防治流程和方案

2020-12-14     来源：未知         内容标签：防治,流程,和,方案,一,、,防治,流程,和,方案,

导读：一、防治流程和方案 健康宣传教育； 所有患者（儿科、新生儿科、感染科＜14岁患者除外）行VTE相关知识教育并签署健康宣传教育知晓书； 执行人：护士。 2、VTE风险评估 评估对象：

一、防治流程和方案

1. 健康宣传教育；

1. 所有患者（儿科、新生儿科、感染科＜14岁患者除外）行VTE相关知识教育并签署健康宣传教育知晓书；
2. 执行人：护士。

2、VTE风险评估

1. 评估对象：所有患者（儿科、新生儿科、感染科＜14岁患者除外）进行评估。
2. 执行人：医生和护士。
3. 评估方法：对手术患者采用外科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Caprini评分量表），对非手术患者建议采用内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表（Padua评分量表），产妇建议采用产妇静脉血栓栓塞症的风险评估表。

（4）确定Caprini评分≥5分、Padua评分≥4分或产妇VTE≥4分者属于VTE高危患者。
（5）评估时机：患者入院、术后以及病情发生变化时均需进行评估。
3、出血风险评估

1. 评估对象：所有住院患者（儿科、新生儿科、感染科＜14岁患者除外）患者进行评估。

1. 执行人：医生。

（3）评估方法：外科患者采用外科住院患者出血风险评估表或内科非手术患者采用内科住院患者出血风险评估表。
（4) 评估时机：患者入院、术后以及病情发生变化时均需进行评估。
4、VTE预防措施
（1）高危患者非出血高风险：药物预防+物理预防；
（2）中高危患者出血高风险：物理预防；
（3）高危或使用药物预防医生签署VTE预防知情同意书；
5、出血事件评估
根据患者病情和治疗情况，动态评估观察抗凝治疗过程中发生出血，包括牙龈出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系统出血、消化道出血及手术切口的血肿和出血等，出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。
二、防治建议
1、发生VTE危险因素包括：
①患者因素：卧床、既往VTE病史、年龄＞40岁、脱水、肥胖、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
②外科因素：手术、创伤；
③内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、静脉曲张、炎性肠炎；
④治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。
2、预防措施
（1）围手术期预防
1.1术中预防VTE的措施
【推荐意见】
1.1.1建议首选间歇充气压缩泵（IPC）进行术中VTE预防，其次是分级加压弹力袜（GCS），优于不做预防【2C】。
1.1.2不推荐腔静脉滤器作为术中初级预防措施【1C】。
2.1关节置换手术
【推荐意见】
2.1.1全髋关节置换(THA)或全膝关节置换(TKA)患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、利伐沙班、低剂量普通肝素(LDUH)、华法林（VKA）、阿司匹林等药物进行预防，优于不预防【1B】。
2.1.2应用LMWH进行VTE预防时，推荐于手术前后12h以外使用，不推荐手术前后4h内使用【1B】。
2.1.3 ①LDUH 5000U ih q12h;②依诺肝素40mg ih qd预防剂量（严重肾功能不全减量50%）；低分子肝素钠中度风险2500单位 ih qd，高风险5000单位 ih qd；低分子肝素钙2050-4100单位ih qd（肌酐清除率＜50ml/min者减量25%-33%） ③磺达肝癸钠2.5mg ih qd术后6-24h开始使用（肌酐清除率20至50ml/min为1.5mg ih qd，20以下禁用）；④阿哌沙班2.5mg 口服 bid术后12-24h；⑤利伐沙班10mg 口服qd术后6-10h。
2.1.4推荐药物预防或机械预防≥10-14d，THA患者延长至术后28-35d，TKA患者则根据具体情况决定是否延长【1B】。
2.1.5建议住院期间机械预防及药物预防联合应用【2B】。对于不配合或拒绝接受药物注射及使用IPC的患者，建议使用新型抗凝药物（DOACS）【2B】。
3.1髋部骨折手术
【推荐意见】
3.1.1对于髋部骨折患者，推荐使用LMWH、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素(LDUH)预防VTE[【1B】。
3.1.2建议在术前即开始进行VTE预防[2B]，不推荐手术前后4h内应用抗凝药物【1B】。
3.1.3推荐药物预防或机械预防应用10-14d，建议延长至术后28-35d【1B】。
3.1.4建议在住院期间联合应用机械预防与药物预防【2C】。对出血风险较高的患者，建议使用机械预防【2C】。
4.1骨盆髓臼骨折手术
【推荐意见】
对于骨盆髋臼骨折患者，建议在确认血液动力学稳定后或伤后24h内，早期开始药物预防，可使用LMWH。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周【2C】。
【推荐意见说明】血液动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择机械预防。
5.1下肢单发骨折或损伤手术
【推荐意见】
对于单纯性下肢外伤而需要下肢制动的患者，推荐使用药物预防【1A】。
【推荐意见说明】本条推荐不包括下肢骨折术后无需制动的患者。
6.1其他骨科手术
【推荐意见】
对于行关节镜手术患者，不推荐常规进行VTE预防【1B】;对VTE高风险患者，建议药物预防【2B】。
7.1普通外科及腹、盆腔手术
【推荐意见】
7.1.1VTE极低风险( Caprini评分为0)者，推荐早期下床活动【1A】，不需特殊药物【1B】或机械预防【2C】。
7.1.2VTE低度风险( Caprini评分1~2分)者，建议应用机械预防(IPC为佳)【2C】。
7.1.3VTE中度风险( Caprini评分3~4分)、且无高出血风险者，建议应用 LMWH【2B】、 LDUH【2B】或机械预防(IPC为佳)【2C】。
7.1.4VTE中度风险( Caprini评分3~4分)者，若大出血风险较高或出血并发症的后果较严重，建议应用机械预防(IPC为佳)【2C】。
7.1.5VTE高度风险( Caprini评分≥5分)者，若大出血风险不高，推荐应用 LMWH【1B】，并建议在药物预防的基础上同时加用机械预防(GCS或IPC)【2C】。
7.1.6VTE高度风险的腹盆腔肿瘤手术，推荐延长预防药物的应用时间至4周【1B】。
7.1.7VTE高度风险的腹盆腔手术，如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果，建议应用机械预防(IPC为佳)，出血风险降低后，可开始应用药物预防【2C】。
7.1.8普外科及腹盆腔手术，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防措施【2C】。
8.1心脏手术
【推荐意见】
8.1.1术后恢复过程不复杂的心脏外科手术，建议采用机械预防，恰当应用IPC【2C】。
8.1.2延长住院时间的心脏外科手术，如果没有出血并发症，建议在机械预防的基础上应用LDUH或者LMWH【2C】。
9.1胸外科手术
【推荐意见】
9.1.1VTE中度风险、且无围手术期高出血风险者，建议使用LDUH【2B】、LMWH【2B】或者恰当应用机械预防【2C】。
9.1.2VTE高度风险、且无围手术期高出血风险者，推荐应用LDUH或LMWH【1B】，并建议在药物预防的基础上加用机械预防【2C】。
9.1.3VTE中、高度风险者，若存在高出血风险，建议应用机械预防，出血风险降低后，可应用药物预防【2C】。
10.1神经外科手术
【推荐意见】
10.1.1神经外科(开颅)手术，建议机械预防(首选IPC)【2C】。
10.1.2存在VTE高度风险的神经外科(开颇)手术(如恶性疾病)，建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。
11.1脊柱手术
【推荐意见】
11.1.1脊柱手术患者，建议机械预防(首选IPC)【2C】，或充分止血后应用 LDUH【2C】或 LMWH【2C】。
11.1.2存在VTE高风险的患者(包括恶性肿瘤，或前后联合切口手术)，建议在出血风险降低后，在机械预防的基础上进行药物预防【2C】。
12.1严重创伤及手术
颅脑损伤、急性脊髓损伤、因创伤行脊柱手术。
【推荐意见】
12.1.1严重创伤者，建议应用LDUH、LMWH进行药物预防【2C】或进行机械预防(首选IPC)【2C】。
12.1.2存在VTE高度风险的严重创伤患者，如无下肢损伤所致相关禁忌，建议在药物预防基础上联合机械预防【2C】。
12.1.3存在应用LMWH及LDUH禁忌症的严重创伤，如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌，建议进行机械预防(首选IPC)【2C】。当出血风险降低，建议加用LMWH或LDUH药物预防【2C】。
12.1.4严重创伤者不建议在VTE一级预防中应用下腔静脉滤器【2C】，不建议定期进行静脉CUS筛査VTE【2C】。
13.1泌尿外科
13.1.1对VTE低危患者建议术后早期活动即可；
13.1.2VTE中高危患者选择1种药物预防措施，增加普通肝素的用量；
13.1.3对于泌尿系统肿瘤VTE高危手术则建议用药物辅以机械预防，并根据个体情况出院后可延长使用依诺肝素或华法林。
13.1.4行膀胱镜检、吊带术的患者术后早期活动即可。
13.1.5经尿道前列腺电切术患者VTE的发生率和出血风险变化甚大，预防必须个体化进行。
13.1.6对于经腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术的前列腺切除术和肾切除术患者推荐常规使用间歇充气加压泵，VTE高危患者建议联合药物预防。
13.1.6对于开放手术，尤其是开放根治性前列腺切除术和根治性膀胱切除术，推荐药物与机械预防联合方案。
13.1.7泌尿系统肿瘤患者围手术期发生血栓风险高，对行盆腔肿瘤切除的VTE高危患者，建议延长低分子肝素的用药时间至4周。对于出血风险较高患者建议使用机械预防措施。
14.1五官科、口腔科
14.1.1VTE低中危患者患者建议术后早期活动即可。
14.1.2VTE高危（Caprini评分5-6分）患者建议术后早期活动及基本预防。
14.1.2VTE高危（Caprini评分＞6分）患者，出血风险高，如无下肢损伤所致相关机械预防的禁忌，建议进行机械预防(首选IPC)。出血风险低，建议用LMWH或LDUH药物预防。
 
（2）内科住院患者的预防
1.1VTE风险评估
【推荐意见】
建议应用以下两种方法之一，对内科住院患者进行VTE风险评估:
1.1.1应用 Padua评分:总分≥4分为高危，＜4分为低危【2B】。
1.1.2年龄≥40岁，卧床＞3d，同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是高危:年龄＞75岁、肥胖(体质指数＞30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭[美国组约心功能分级(NYHA)Ⅲ或Ⅳ级]、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病【2C】。
2.1VTE预防策略
【推荐意见】
2.1.1推荐VTE高危患者采用机械预防和(或)药物联合预防【1A】;出血高危或已发生出血患者，建议应用GCS或IPC进行机械预防【2C】;患肢无法或不宜应用机械预防措施者，可在对侧肢体实施预防【2C】。
2.1.2推荐VTE高危患者皮下注射LDUH、LMWH或磺达肝癸钠进行预防:①肝素钠5000U，1次/12h 或1次/8h；②依诺肝素40mg，1次/d【1A】（严重肾功能不全减量50%）;低分子肝素钠5000U，1次/d【1A】，低分子肝素钙2050-4100单位ih qd（肌酐清除率＜50ml/min者减量25%-33%）③磺达肝癸钠2.5mg，1次/d【1B】（肌酐清除率20至50ml/min为1.5mg ih qd，20以下禁用）。
2.1.3药物预防使用时间一般为5-7天，直至患者不需卧床为止。
3.1恶性肿瘤相关VTE的预防
恶性肿瘤导致的病理性高凝状态和血栓风险贯穿病程始终，严重程度与肿瘤类型、治疗药物及合并症等多种因素相关。非手术恶性肿瘤血栓预防策略的制定需综合考虑血栓形成危险度、出血风险及其他临床情况。
【推荐意见】
3.1.1推荐对恶性肿瘤患者充分进行VTE风险评估【1A】。
3.1.2对VTE危险度为中、高度风险的活动性恶性肿瘤患者(或临床疑似恶性肿瘤患者)，如无抗凝禁忌症，推荐进行药物预防【1B】。
3.1.3对接受化疗的门诊恶性肿瘤患者，推荐使用Khorana评分模型进行VTE风险评估【1B】。对评分为低度风险的恶性肿瘤患者，不建议常规应用LMWH或LDUH预防【2B】。对评分为中、高度风险患者，如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH【2B】。
3.1.4建议对中心静脉置管患者进行VTE风险评估【2B】。不建议对低风险患者常规进行药物预防【2B】;中高度风险患者如无抗凝禁忌，建议应用LMWH或LDUH【2B】。
3.1.5对于多发性骨髓瘤患者，推荐使用“沙利度胺和来那度胺治疗多发性骨髓瘤患者相关VTE风险模型”进行VTE风险评估和指导预防性抗凝用药【1B】。
3.1.6对于接受抗凝预防者，推荐定期进行VTE风险评估和出血风险评估，调整用药方案【1B】。
【推荐意见说明】⑴ 对恶性肿瘤患者进行VTE风险评估时，根据临床情况可采用Caprini评分模型(住院患者)、 Khorana评分模型(门诊化疗患者)或其他专用评估量表，必要时联合实验室检査综合分析。⑵ 抗凝预防的绝对禁忌症包括:近期中枢神经系统出血和有高度出血风险的临床情况，如脊髓损伤、活动性大出血且24h内输血＞2个单位。⑶ 抗凝预防相对禁忌症包括:慢性临床显著出血＞48h、血小板减少症(血小板计数＜50x109/L)、严重血小板功能紊乱、近期接受有高度出血风险的大手术、潜在的出血性疾病、颅脑损伤、椎管内麻醉和腰椎穿刺。
（3）妊娠及产后VTE预防
1.1妊娠期预防
【推荐意见】
1.1.1需长期应用VKA抗凝的备孕女性，建议在受孕后改用LMWH【2C】。
1.1.2需接受药物预防的妇女，推荐使用LMWH【1B】。
1.1.3因VTE正在抗凝治疗的妇女，妊娠后应再次评估。如需继续抗凝，推荐在妊娠早期【1A】、中期和晚期【1B】以及临产前【1A】应用LMWH。
1.1.4对于有先兆子痫风险的妇女，推荐自妊娠中期开始使用低剂量阿司匹林直至妊娠结束【1B】。
【推荐意见说明】对于多数不需要住院的妊娠妇女，可进行临床观察。由于VKA可通过胎盘，导致胎儿畸形，故妊娠期应避免使用。妊娠妇女应避免使用口服凝血酶抑制剂和FXa抑制剂。
2.1妊娠期VTE复发的预防
【推荐意见】
2.1.1患有VTE的孕妇，建议应用LMWH至产后6周【2B】。
2.1.2VTE复发风险较低的孕妇(暂时性危险因素导致的VTE单次发作，与妊娠或雌激素无关)，建议产前进行临床监测【2C】。
2.1.3对于具有中、高危VTE复发风险的孕妇，包括不明原因单次VTE发作、妊娠或雌激素相关VTE、不明原因VTE多次发作而未接受长期抗凝治疗者，建议产前使用预防剂量或中等剂量 LMWH【2C】。
2.1.4对于既往长期应用VKA治疗的妇女，建议妊娠期间调节LMWH剂量或应用75%治疗量的LMWH，产后继续长期抗凝【2C】。
【推荐意见说明】对于潜在VTE复发风险妇女，妊娠期间严密临床监测，及时采用药物预防。
3.1产后预防
【推荐意见】
3.1.1分娩后仍存在高危因素的妇女，建议延长抗凝预防至产后6周，可考虑预防至3个月【2C】。
3.1.2哺乳期妇女，如使用华法林或UFH，推荐继续使用上述药物【1A】;使用LMWH或达那肝素者，推荐继续应用【1B】。
3.1.3对于哺乳期妇女，推荐采用直接凝血酶和FXa抑制剂之外的其他抗凝药物【1C】。
3.1.4哺乳期妇女如使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病，建议继续该治疗【2C】。
【推荐意见说明】妊娠妇女VTE发病率是非妊娠妇女的4-50倍，自妊娠早期始发生血栓的风险就有所増加，产后最高，尤其是产后1周。产后发生VTE的相关危险因素见表7。
4.1剖宫产术后预防
【推荐意见】
4.1.1对于存在中危险因素者，建议给予LMWH预防或机械预防【2B】。
4.1.2对于存在抗凝药物使用禁忌的妇女，建议采用机械预防至分娩(GCS或IPC)【2B】。
4.1.3对于存在VTE高度危险且产后存在多重血栓形成风险的妇女，建议采用LMWH联合机械预防，优于单用 LMWH【2C】。
【推荐意见说明】剖宫产术后应用机械预防应充分权衡利弊，能够降低产后出血的风险，但也存在临床应用不便之处。
三、抗凝药物使用
1、低分子量肝素不适用于严重肾功能损害（肌酐清除率＜30mL/min)的患者或HIT病史。
2、对存在严重肾功能损害（肌酐清除率＜30mL/min)可以使用普通肝素，根据体重、APTT调整普通肝素剂量；开始普通肝素治疗，须至少每2-3天检查血红蛋白、红细胞比容、血小板计数，持续至少14天以后每周查一次或根据临床情况决定是否检查，长期使用注意骨质疏松；HIT病史禁用普通肝素。
3、Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：
①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。阿哌沙班肌酐清除率< 25 ml/min，利伐沙班肌酐清除率< 30 ml/min，活动性肝病禁用；该类药与胃肠道出血的风险增加有关，在泌尿生殖道或胃肠道病变或器械操作患者慎用。
②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率< 20 ml/min 的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率30 ml/min-50 ml/min、体重小于50公斤或年龄大于75岁的患者慎用；肌酐清除率< 15 ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。
4、口服凝血酶抑制剂：达比加群酯
在体内可转化为有活性的达比加群而发挥作用，它可以与凝血酶的活化位点结合以抑制凝血酶，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程被抑制，同时活化因子 (FVa、FVIIIa、FIXa、FXIIIa)，以及血小板激酶活化受体也被抑制，继而阻断了凝血瀑布网格的最后步骤及血栓形成。其抗凝过程不需要辅助因子，且与维生素K无关。肾功能不全的患者，肌酐清除率（Ccr）>50 mL/min时，应用150 mg或110 mg每日两次，每12个月复查Ccr；Ccr在30～50 mL/min时，应用110 mg或150 mg每日两次，每6个月复查Ccr；因其85%经过肾脏排泄，对肾功能不全的患者肾脏易造成损伤，需每6～12个月检查肾功能。Ccr<30 mL/min时，则尽量不用。
5、维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT 预防。维生素K拮抗剂的不足：
①治疗剂量范围窄，个体差 异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized Ratio，INR），调整剂量控制 INR 在 2.0-2.5，INR＞3.0 会增加出血风险；
②易受药物及食物影响；
③显效慢，半衰期长。 需注意的是，如应用该药物，则在手术前20 h必须使用。
6、抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。
7、药物预防的注意事项
①由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则，注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
②对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
③椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12 h、后2-4 h，使用抗凝药物会增加出血风险。服用阿哌沙班时，需要在末次给药20-30 h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18 h后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
④佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7 d停用氯吡格雷，术前5 d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。
⑤对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需关注术后呕吐症。
三、长期抗凝治疗患者，围手术期抗凝药物使用
1、紧急手术，逆转抗凝作用，术后抗凝方案基于出血风险和栓塞风险确定术后抗凝方案；
2、择期手术，低出血风险如拔牙、皮肤活检、白内障摘除术，继续抗凝治疗；
3、择期手术，高出血风险手术如开颅手术、心脏大血管手术、肝脏手术、肾脏手术及任何持续时间大于45分钟的手术操作，血栓风险低，停止抗凝而不进行桥接治疗，术后抗凝方案基于出血风险和栓塞风险确定术后抗凝方案；
4、择期手术，中高血栓风险，停止抗凝考虑桥接治疗，术后抗凝方案基于出血风险和栓塞风险确定术后抗凝方案；
5、桥接治疗，手术前和之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程。
6、新型口服抗凝药物起效快，时效快不需桥接，华法林需使用普通肝素或低分子肝素桥接，术前5停用华法林，一般在华法林停药后2天，当INR降至治疗范围下限开始肝素桥接
四、VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程：
大出血一般指，致死性出血，涉及关键解剖部位（如颅脑、心包）的出血，需手术纠正的出血、降低血红蛋白至少2g/dl的出血。
1、立即停用抗凝药物；
 2、向上级医师报告；
 3、告知患者家属病情，并签署知情同意书；
 4、监测生命体征，急测血常规、血型、输血前五项、凝血功能；
 5、酌情输血；
 6、给药抗凝药物相应拮抗药物：如维生素K、鱼精蛋白等；
 7、必要时请血液科、消化呼吸科、血管外科、神经医学科协助诊治；
 8、向医务科报告备案。