| 江西省3级胸痛中心现场评估细则（试行） | ||||||||
| 医院名称： 现场评估时间： | ||||||||
| 评估专家： | ||||||||
| 评估细则说明： | ||||||||
| 1、核心指标（一票否决指标）包括： | ||||||||
| （1）二级甲等以上综合性医院； | ||||||||
| （2）能开展心脏介入手术或溶栓术； | ||||||||
| （3）在中国胸痛中心总部或者江西省胸痛中心联盟网站进行注册及胸痛患者数据填报，数据库数据完整且质量高，所有数据均可溯源； | ||||||||
| （4）从就诊到完成首份心电图的时间小于10分钟； | ||||||||
| （5）心电图报告或确诊时间小于10分钟； | ||||||||
| （6）肌钙蛋白从抽血到获取报告时间小于20分钟； | ||||||||
| （7）具有至少2名心血管内科专业资质的医师； | ||||||||
| 2、总分为1000分，评估总得分≥800分，为合格。 | ||||||||
| 评审指标 | 评审内容 | 评审方法 | 分值 | 评分标准 | 扣分 | |||
| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | ||||||
| 1.建设条件 | 1.1基本要求 | 1.1.1医院等级 | 二级甲等以上综合性医院 | 查看医院相关文档资料 | 10 | 单项否决指标 | ||
| 1.1.2科室设置 | 设置内科、外科、急诊科、医学影像科、重症医学科等科室，以及与胸痛救治相关的诊疗科目 | 查阅医院设置文档资料及实地检查 | 10 | 符合条件得10分，缺项扣1分 | ||||
| 1.1.3救治团队及人员要求 | 心血管内科要求 | 1.具有心血管内科专业治疗组，具有较好的心血管相关疾病诊疗技术能力。 | 查阅文件、医生资格证书等支撑材料及现场考核医师 | 20 | 单项否决指标 | |||
| 2.配备至少2张抢救病床，或达到设置要求的重症监护床位。 | 现场查看评估 | 20 | 无抢救病床不得分，床位数不够扣5分 | |||||
| 3.能开展心脏介入手术或溶栓术。 | 查阅登记本及病历资料 | 30 | 单项否决指标 | |||||
| 4.心血管疾病收治床位数不少于30张 | 现场核查，查看病历资料等 | 20 | 未开展不得分，检查溶栓病历登记本 | |||||
| 5.常规开设心血管内科门诊 | 查看时间登记资料及现场核查 | 20 | 单项否决指标，检查介入室登记本 | |||||
| 6.与上级医院胸痛中心签订了协同救治协议，具有急性心梗患者转运流程并运行良好 | 查看流程及现场核查演练 | 20 | 无书面协议扣10分，流程不熟悉扣5分 | |||||
| 人员要求 | 1.具有至少2名在三级甲等医院心内科接受过规范培训的中级职称医师以上专业技术人员，或从事3年以上心血管内科疾病诊治工作，且至少1人接受过胸痛中心培训 | 查看资格证书及卫健委网络平台年手术量，查看中国胸痛中心联盟培训证书 | 20 | 人员资质不达标，每缺1人扣5分，无胸痛培训证书每缺1人扣10分 | ||||
| 2.近3年有医师参加相关ACS诊治培训的证书 | 查看资格证书、培训证书、继教证等及现场考核 | 10 | 无培训证书不得分 | |||||
| 3.具有至少1名熟悉心血管疾病救治工作流程的心血管专科护士。 | 查看证书及现场考核 | 20 | 无相关人员不得分 | |||||
| 4.分别具有至少1名经过专门培训且获得相应资质和能力的介入室护士和大型设备操作专业技术人员。 | 查看相关证书 | 20 | 无相关人员不得分 | |||||
| 设备要求 | 具有数字血管影像设备大型DAS机器，以及满足急诊PCI需要的基本设备和耗材（包括无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统），或具备溶栓药物及条件并开展了溶栓治疗 | 现场查看评估 | 10 | 单项否决指标 | ||||
| 急诊科基本要求 | 1.医院周边及院内有清晰的标识指引到急诊科/胸痛中心 | 现场查看评估 | 10 | 现场标识不够清晰扣2-5分，无标识不得分 | ||||
| 2.入口处应配备足够数量的轮椅和担架车。 | 现场查看评估 | 10 | 无相关设施不得分，不足扣2-5分 | |||||
| 3.分诊处应易于识别且靠近抢救室，有清晰的标识指引急性胸痛患者优先分诊；配置电话及急救相关的联络系统，建立与院前急救的救护车、向本院转诊患者的基层医院的联络机制。 | 查看资料及现场考核 | 20 | 分诊标识清晰，设施齐全，否则扣5-10分 | |||||
| 4.分诊台患者登记本，有标准的急性胸痛患者分诊流程图，常备记录表，用于急性胸痛患者时间管理； | 现场核查及考核 | 10 | 人员明确职责明确，否则扣5分 | |||||
| 5.建立急性胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、留观室等功能区域，配备性胸痛患者诊疗和抢救所需的设备设施和药物（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），具有不同危险分层急性胸痛抢救能力。 | 现场核查及考核 | 20 | 设施不全每项扣2分，人员抢救能力不足扣10分 | |||||
| 6.具备24小时床旁心电图检查条件，确保在规定时间内完成首份12导联或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查及典型心电图判读的机制，对急性胸痛患者首份心电图实行“先诊疗、后付费”的具体流程。 | 现场核查及考核 | 20 | 无相关机制流程扣10-20分，机制流程不合理扣5-10分 | |||||
| 7.配备床旁肌钙蛋白、D-二聚体的快速检测设备，确保在规定时间内获得检测结果。 | 现场核查设备 | 20 | 单项否决指标 | |||||
| 1.2技术要求 | 1.2.1时钟统一方案和制度 | 医院建立了时钟统一方案和制度，并落实良好，定期校对、记录 | 查阅资料及现场核查全院时间点 | 20 | 无相关制度方案扣20分，未具体实施扣10-15分 | |||
| 1.2.2床旁检查 | 能够随时为急性胸痛患者提供床旁心电图、床旁肌钙蛋白、CT/CTA以及心脏超声等检查。 | 现场核查服务能力 | 20 | 未达到扣10分 | ||||
| 1.2.3介入治疗条件 | 具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗、急性肺动脉栓塞溶栓治疗的相关条件。 | 各查阅1-2份病例资料及现场核查 | 10 | 未达到每项扣2分 | ||||
| 1.2.4数据填报 | 在中国胸痛中心总部或者江西省胸痛中心联盟网站进行注册及胸痛患者数据填报，数据库数据完整且质量高，所有数据均可溯源。 | 现场核查网站数据并抽查10份住院病例，10例门诊登记患者 | 20 | 心肌梗死患者未登记为单项否决指标，其他患者漏填率小于25% | ||||
| 1.2.5协同救治体系 | 制定并实施了与院前急救系统及网络医院急性胸痛患者协同救治体系，建立了远程信息会诊系统和方法，并良好实施。 | 现场核查病例资料及设备 | 20 | 未建立扣5分 | ||||
| 1.3建设要求 | 1.3.1建立绿色通道 | 医疗机构标识清楚，诊室布局合理，在预检分诊、患者就诊、检查检验、收费、取药等环节，明确急性胸痛患者优先原则，并建立完善胸痛中心相关管理制度，推行“先诊疗、后付费”。 | 现场核查网站数据并抽查10份住院病例，10例门诊登记患者 | 20 | 未做到扣5-10分 | |||
| 1.3.2规范急救流程 | 建立胸痛患者早期快速识别和分诊机制，制定急性胸痛分诊流程、鉴别诊断流程，STEMI、NSTE-ACS及中低危胸痛诊治流程，形成以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式，对胸痛患者进行“早期识别、危险分层、正确分流、科学救治”。 | 查阅协议、制度、流程资料及现场核查 | 20 | 救治能力不足扣5-10分 | ||||
| 1.3.3建立信息共享 | 3级胸痛中心与1级或2级胸痛中心之间建立包含远程会诊、微信群、手机短信、传真等多种形式为一体的信息共享平台，与当地120院前急救建立信息传输系统。与国家级胸痛中心建立远程会诊制度及专家现场会诊制度。 | 现场核查 | 20 | 信息共享平台未建立扣10-20分，无典型病例扣5-10分 | ||||
| 2.组织管理 | 2.1成立胸痛中心委员会 | 2.1.1科室及人员组成 | 由院内相关临床科室、医技科室和职能科室组建胸痛中心委员会，主任由院长或分管医疗业务的副院长担任，医疗总监由具有心血管内科或急诊专业背景的主治以上专业技术职务任职资格的医师担任。 | 现场核查培训情况及人员相关知识考核 | 20 | 相关设置及资格不符扣10-20分 | ||
| 2.1.2办公室 | 委员会下设办公室，办公室可设置在医务科或质控科内。 | 现场核查具体信息共享病例，并模拟演练会诊 | 10 | 相关设置不符扣2-5分 | ||||
| 2.1.3协同联动机制 | 胸痛中心委员会负责组织协调胸痛中心相关科室和人员，建立协同联动机制，每季度至少召开一次质控会及典型病例分析会等，做到持续改进； | 抽查会议记录和典型病例资料 | 10 | 未定期召开会议每次扣2分 | ||||
| 2.1.4救治预案和工作协调机制 | 针对心源性和非心源性胸痛患者，按照相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，制定各类胸痛相关疾病的救治预案和工作协调机制； | 查看资料及现场核查 | 20 | 现场考核流程的科学性及掌握程度扣2-10分 | ||||
| 2.1.5例会制度 | 建立例会制度，每季度召开联合例会，特殊事件随时召开紧急会议讨论，提高运行效率。 | 查看会议记录 | 20 | 未规范召开，每次扣2分，未定期召开，每次扣5分 | ||||
| 2.2建立联动协作机制 | 胸痛中心与区域内院前急救中心（站）和至少5家基层医疗卫生机构签订胸痛患者协同救治协议，建立分工协作机制，搭建救治信息共享平台，实现院前急救与院内救治无缝衔接，不断提高救治效率。 | 查看资料及现场考核 | 20 | 根据现场模拟演练情况对相关制度、流程进行评分 | ||||
| 2.3开展培训、宣传及科研 | 2.3.1培训教育体系 | 建立针对本院、院前急救中心（站）、基层医疗卫生机构的培训教育体系，提高相关人员的协同救治能力。 | 查看会议记录资料 | 20 | 未培训每个单位扣5分，培训效果不好，每个单位扣2分 | |||
| 2.3.2数据利用及科研 | 建立专人负责的胸痛患者信息登记、诊疗数据记录、随访管理、健康宣教制度，并对胸痛患者诊疗数据进行统计分析，并以此为基础开展各项科学研究，为提升医疗质量和医疗安全提供科学依据。 | 查看资料及现场模拟演练 | 20 | 无完善制度扣5-10分，制度执行不好扣2-5分 | ||||
| 2.3.3健康宣教工作 | 开展面向社会大众的急救及健康宣教工作，提高公众健康意识、急救和自救能力。 | 查看培训资料并现场考核培训效果 | 20 | 无相关大众宣教情况扣5-10分 | ||||
| 2.4建立质量控制考核体系 | 2.4.1医疗质量控制指标 | 信息登记、数据录入 | 急性胸痛患者登记分诊比例不低于75% | 查看资料 | 20 | 不达标扣5-10分 | ||
| 云平台数据录入比例ACS 100%，STEMI 100%,STEMI院内救治各时间点100% | 查看资料 | 20 | 不达标扣5-10分 | |||||
| 基础指标 | 胸痛患者首诊时心电图检查比例不低于95%。 | 查看现场资料及云平台数据，抽查10例急诊登记患者 | 20 | 不达标扣5-10分 | ||||
| 从就诊到完成首份心电图的时间小于10分钟。 | 查看现场资料及云平台数据，抽查10份急诊介入手术住院病例 | 20 | 单项否决指标 | |||||
| 心电图报告或确诊时间小于10分钟 | 查看现场资料及云平台数据，抽查10例急诊登记患者 | 20 | 单项否决指标 | |||||
| 经院前急救中心（站）救护车转运的STEMI患者，从急救现场远程传输心电图（实时或微信传输）至胸痛中心的比例不低于30%。 | 查看现场资料及云平台数据，抽查10例急诊登记患者 | 10 | 不达标扣2分，无持续改进扣5分 | |||||
| 全院时钟统一，时间误差小于2分钟 | 查看现场资料及云平台数据，抽查10例急诊登记患者 | 20 | 不达标扣10分 | |||||
| 全部STMI患者中接受早期再灌注（包括溶栓、直接PCI转运PCI）的比例不低于50%，且逐渐提高。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 30 | 不达标扣10分，无持续改进扣15分 | |||||
| 肌钙蛋白从抽血到获取报告时间小于20分钟。 | 现场核查各仪器设备时间 | 20 | 单项否决指标 | |||||
| 怀疑肺栓塞患者完成肺动脉CT血管造影检查的时间小于30分钟。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 10 | 不达标扣5分 | |||||
| 急性冠脉综合征、急性肺栓塞、急性主动脉夹层和张力性气胸患者的诊断符合率不低于60%，且逐渐提高。 | 现场核查及查阅云平台数据，抽查10例急诊登记患者 | 10 | 不达标扣5分 | |||||
| 急性心肌梗死患者急诊科停留时间小于60分钟比例大于75% | 现场核查及查阅云平台数据 | 10 | 不达标扣2分，无持续改进扣5分 | |||||
| 接诊中低危胸痛患者6小时内分流（出院或转专科门诊）的比例95%以上。 | 现场核查及查阅云平台数据，各抽查2份病例 | 10 | 不达标扣2分，无持续改进扣5分 | |||||
| ACS患者从首次医疗接触到双抗药物时间逐渐缩短 | 现场核查及查阅云平台数据，抽查10份住院病例 | 10 | 无持续改进扣5-10分 | |||||
| 分类指标（具备介入或手术能力的胸痛中心） | 进行直接PCI治疗的STEMI患者，从进入本医院到进行球囊扩张的月平均时间（D-to-B时间）不超过100分钟，且逐渐缩短。每月D-B时间小于100分钟的病例比例不低于60%。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | ||||
| 进行直接PCI治疗的STEMI患者，从所有医院医务人员接诊到球囊扩张的月平均时间（FMC-to-B时间）逐月减少，争取小于120分钟。 | 现场核查及查阅云平台数据，抽查10份住院病例 | 20 | 不达标扣2分，无持续改进扣5分 | |||||
| 导管室从接到通知到准备就绪可以开展PCI的时间小于30分钟。 | 现场核查及查阅云平台数据，抽查10份住院病例 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | |||||
| 所有转运PCI患者绕行医院急诊科和冠心病监护室（CCU）的比例不低于30%； | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | |||||
| 危重的急性肺动脉栓塞患者，从诊断到开始静脉溶栓的时间逐渐缩短；存在溶栓禁忌证的患者，从诊断到开始实施导管碎栓、溶栓或手术取栓的月平均时间逐渐缩短。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 无持续改进扣5分 | |||||
| 危重急性肺动脉栓塞无禁忌症患者的转诊或静脉溶栓率大于80%。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | |||||
| 分类指标（不具备介入或手术能力的胸痛中心） | 需要转诊治疗的患者转诊率逐渐升高。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 无持续改进扣5-10分 | ||||
| 无禁忌症的危重急性肺动脉栓塞患者的静脉溶栓率逐渐升高。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 无持续改进扣5-10分 | |||||
| 对于不能在120分钟内完成转运PCI的胸痛中心，适合溶栓的STEMI患者，接受溶栓治疗的比例至少75%且逐渐升高；接受溶栓治疗的全部STEMI患者，入院至开始溶栓的月平均时间小于45分钟，且逐渐缩短。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | |||||
| 对于120分钟内能够完成转运PCI的胸痛中心，既往6个月，实施转运PCI的STEMI患者比例至少75%且逐渐升高；需要实施转运PCI的STEMI患者，从入院到转运出院的月平均时间（DIDO时间）小于45分钟，且逐渐缩短。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 无持续改进扣5-10分 | |||||
| 危重的急性肺动脉栓塞患者，从诊断到开始静脉溶栓的时间逐渐缩短； | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 无持续改进扣5分 | |||||
| 危重急性肺动脉栓塞无禁忌症患者的转诊或静脉溶栓率大于80%。 | 现场核查及查阅云平台数据 | 20 | 不达标扣5分，无持续改进扣10分 | |||||
