一号人物：ACEI
ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）
■ 代表：依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利等
ACEI 是通过竞争性抑制 ACE（血管紧张素转化酶）发挥降压作用的一类药物。自 20 世纪 80 年代上市以来，大量循证医学证据显示，该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI 以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。
■ 禁忌证：
虽然 ACEI 具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见且危险的不良反应，其禁忌证如下：
（1）绝对禁忌证：
①妊娠：ACEI 可影响胚胎发育，育龄女性使用 ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用 ACEI；
②血管神经性水肿：可引起喉头水肿，呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑血管神经性水肿，患者应终身避免使用 ACEI；
③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足引起急性肾损伤；
④高钾血症（＞6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。
（2）相对禁忌证：
①血肌酐水平显著升高（＞265 μmol/L）；
②高钾血症（＞5.5 mmol/L）；
③有症状的低血压（＜90 mmHg），多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者；
④有妊娠可能的女性；
⑤左室流出道梗阻的患者。
■ 临床用药注意事项：
（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300 mg 时）、激素等；
（2）应用 ACEI 治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR），给药由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量；治疗 2~4 周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与 eGFR，若发现血钾升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR 降低＞30% 或血肌酐增高＞30% 以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药；
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性的下降；
（4）若单药治疗血压控制不佳时，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止 ACEI 与 ARB 联合使用。
二号人物：ARB
ARB（血管紧张素受体阻滞剂）
■ 代表：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等
ARB 是继 ACEI 后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB 与 ACEI 相比同样具有良好的降压效果，且无 ACEI 的干咳、血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高，已成为一线降压药物，在临床得到了广泛应用。
ARB 除降压外，还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受 ACEI 的患者，在临床中也应注意其不良反应及禁忌证。
■ 禁忌证：
（1）ARB 可致畸，禁止用于妊娠高血压患者；
（2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐水平升高，血钾升高，因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用 ARB。
■ 注意事项：
（1）因 ARB 扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉，肾小球滤过压下降，肾功能减退、GFR 下降、血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）4 期或 5 期患者，ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及 GFR 的变化；血肌酐水平≥3 mg/dl 者，慎用 ARB；
（2）单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化；
（3）急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者，先从小剂量 ARB 起始（约常规剂量的 1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量；
（4）对有高钾血症和肾损伤的患者，避免使用 ARB+ACEI，尤其是 ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂；
（5）ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。
三号人物：CCB
CCB（钙通道阻滞剂）
■ 代表：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等
CCB 可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效的个体差异较小，但由于其药理作用，也具有相应的禁忌证、不良反应和注意事项，现总结如下：
■ 禁忌证：
（1）二氢吡啶类 CCB：明确的血管扩张作用，短中效的 CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快，相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者；
（2）非二氢吡啶类 CCB：由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用，维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
■ 注意事项：
（1）由于 CCB 扩张血管降压，必然出现反射性交感激活、心率加快、血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者耐受性好、依从性高；
（2）硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者；
（3）非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类 CCB 与 β 受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
四号人物：利尿剂
■ 代表：氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等
利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实，此类药物降压效果好、价格低廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。
目前，临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善患者的依从性，因此受到越来越多的关注。
■ 禁忌证：
痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；
高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。
此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意：
电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反发生的可能性。
■ 临床用药注意事项：
1、利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物用于临床。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如 ACEI、ARB 或 CCB）较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应少、临床获益更多；
2、利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱）的发生率较高，故单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿剂与 ACEI/ARB 或 CCB 联用可改善降压效果并降低不良反应的发生风险；
3、利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用；
4、利尿剂与 β 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物的联合使用；
5、如两种药物联用时血压仍不达标，则需换用另外两种药物或联用 3 种药物，此时推荐选用有效剂量的 ACEI 或 ARB、CCB 及利尿剂联用。
此外，严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。
五号人物：β受体阻滞剂
■ 代表：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等
β 受体阻滞剂自 20 世纪 60 年代被用于降压治疗以来，1984 年首次被 JNC 3 推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。
■ 禁忌证：
支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。
不适宜首选 β 受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。
■ 临床用药注意事项：
（1）对于伴心力衰竭患者，β 受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔 1.25 mg，每日 1 次、美托洛尔缓释片 12.5 mg，每日 1 次、美托洛尔平片 6.25 mg，每日 2~3 次、卡维地洛 3.125 mg，每日 2 次。
如患者可以耐受，每隔 2~4 周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔 10 mg，美托洛尔缓释片 200 mg，美托洛尔平片 150 mg，卡维地洛 50 mg，但需依据患者的耐受状况而定，目标剂量的确定一般以心率为准；
（2）β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议，不同的 β 受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同：β1 高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的 β 受体阻滞剂甚至可以降低中心动脉压。
高 β1 选择性的 β 受体阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的 β 受体阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选 β 受体阻滞剂降压；
（3）使用常规剂量 β 受体阻滞剂血压未达标、心率仍≥ 75 次/分 的单纯高血压患者可加大 β 受体阻滞剂的使用剂量，有利于血压和心率的双达标；
（4）对不适宜人群、但临床存在交感激活及心率≥ 75 次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用 β 受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平的变化，建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔；
（5）使用 β 受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。
六号人物：α受体阻滞剂
■ 代表：酚妥拉明、哌唑嗪等
α 受体阻滞剂可以选择性地与 α 受体结合，并不激动或减弱激动肾上腺素受体，产生抗肾上腺素作用。在抗高血压药物中， 受体阻滞剂已经用于临床多年。目前临床常用的主要是作用于外周的 α 受体阻滞剂，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。
■ 禁忌证：
（1）α 受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，所以冠心病患者慎用；
（2）应用 α 受体阻滞剂，常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状，也可有恶心、呕吐症状，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。
■ 临床应用注意事项：
（1）α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB 等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用 α 受体阻滞剂；
（2）由于 α 受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用；
（3）α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压，患者初始用药时最好于睡前服用；服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。
单药应用与联合治疗方案推荐
1、如患者血压不能很好控制，α 受体阻滞剂可与 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用；
2、与 β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者的降压治疗时，应注意用药顺序：首先应用 α 受体阻滞剂，后应用 β 受体阻滞剂；停药顺序为先停用 β 受体阻滞剂，后停用 α 受体阻滞剂；
3、怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂 4 周，停用 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：张斌 江门市中心医院
责任编辑：一心
