急性心力衰竭
急性心力衰竭
急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰即急性肺源性心脏病，主要为大块肺梗死引起，在呼吸系统疾病篇中讲授。临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关，是本节主要讨论内容。
【病因和发病机制】
心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。常见的病因有：
1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。
2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。
3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。
主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压(LVEDP)迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压可升高，但随着病情持续进展，血压将逐步下降。
【临床表现】
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性哕音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线片显示：早期间质水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重肺水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。重症患者采用漂浮导管行床边血流动力学监测，肺毛细血管嵌压(PCWP)随病情加重而增高，心脏指数(CI)则相反。
AHF的临床严重程度常用Killip分级：
Ⅰ级：无AHF；
Ⅱ级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；
Ⅲ级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音；
Ⅳ级：心源性休克。
【诊断和鉴别诊断】
根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别前已述及，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别。
【治疗】
急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。
1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道正压(BiPAP)给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。
3.吗啡吗啡3～5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔15分钟重复1次，共2～3次。老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。
4.快速利尿呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续3～4小时，4小时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
5.血管扩张剂以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉滴注。
(1)硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低，患者对本药的耐受量个体差异很大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整1次，每次增加5～10μg，以收缩压达到90～100mmHg为度。
(2)硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2～5分钟起效，起始剂量0.3μg/(kg·min)滴入，根据血压逐步增加剂量，最大量可用至5μg/(kg·min)，维持量为50～100μg/min。硝普钠含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。
(3)重组人脑钠肽(rhBNP)：为重组的人BNP，具有扩管、利尿、抑制RAAS和交感活性的作用，已通过临床验证，有望成为更有效的扩管药用于治疗AHF。
6.正性肌力药
(1)多巴胺：小剂量多巴胺[<2μg/(kg·min)，iv]可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管；较大剂量[>2μg/(kg·min)]可增加心肌收缩力和心输出量。均有利于改善AHF的病情。但>5μg/(kg·min)的大剂量iv时，因可兴奋α受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。
(2)多巴酚丁胺：可增加心输出量，起始剂量为2～3μg/(kg·min)，可根据尿量和血流动力学监测结果调整剂量，最高可用至20μg/(kg·min)。多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。
(3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：米力农为Ⅲ型PDEI兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。AHF时在扩管利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较好的疗效。起始25μg/kg于10～20min推注，继以0.375～0.75μg/(kg·min)速度滴注。
7.洋地黄类药物可考虑用毛花苷C静脉给药，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。首剂可给0.4～0.8mg，2小时后可酌情再给0.2～0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物；二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
8.机械辅助治疗主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心肺辅助系统，对极危重患者，有条件的医院可采用。
待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
（陆再英）