窦性心动过缓
窦性心动过缓
【心电图检查】
成人窦性心律的频率低于60次/分，称为窦性心动过缓(sinusbradycardia)(图3-36)。窦性心动过缓常同时伴有窦性心律不齐（不同PP间期的差异大于0.12秒）。
【临床意义】
窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。
无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。
三、窦性停搏
窦性停搏或窦性静止(sinuspauseorsinusarrest)是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系(图3-3-6)。长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室。过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。治疗可参照病态窦房结综合征。
四、窦房传导阻滞
窦房传导阻滞（sinoatrialblock，SAB，窦房阻滞）指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。理论上SAB亦可分为三度。
由于体表心电图不能显示窦房结电活动，因而无法确立第一度窦房传导阻滞的诊断。第三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难，特别当发生窦性心律不齐时。第二度窦房传导阻滞分为两型：莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏(Wenckebach)阻滞，表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍，此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别；莫氏Ⅱ型阻滞时，长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律(图3-3-7，图3-3-8)。
窦房传导阻滞的病因及治疗参见窦性停搏。
五、病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sicksinussyndrome，SSS，简称病窦综合征）是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。病窦综合征经常同时合并心房自律性异常。部分患者同时有房室传导功能障碍。
【病因】
众多病变过程，如淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染（布氏杆菌病、伤寒）、纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变等，均可损害窦房结，导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍；窦房结周围神经和心房肌的病变，窦房结动脉供血减少亦是SSS的病因。迷走神经张力
增高，某些抗心律失常药物抑制窦房结功能，亦可导致窦房结功能障碍，应注意鉴别。
【临床表现】
患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。
【心电图检查】
心电图主要表现包括：①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)，且并非由于药物引起；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓一心动过速综合征(bradycardia-tachycardiasyndrome)，这是指心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。
病窦综合征的其他心电图改变为：①在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢、或其发作前后有窦性心动过缓和（或）第一度房室传导阻滞；②房室交界区性逸搏心律等(图3-3-6)。
根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可作单次或多次动态心电图或事件记录器检查，如在晕厥等症状发作的同时记录到显著的心动过缓，即可提供有力佐证。
【心电生理与其他检查】
对于可疑为病窦综合征的患者，经上述检查仍未能确定诊断，下列试验将有助诊断：
（一）固有心率(intrinsicheartrate，IHR)测定
其原理是：应用药物完全阻断自主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲动的频率。方法是以普萘洛尔(0.2mg/kg)静注后10分钟，再以阿托品(0.04mg/kg)静注，然后检测心率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1-（0.57×年龄）。病窦综合征患者的固有心率低于正常值。
（二）窦房结恢复时间与窦房传导时间测定
可应用心内电生理检查技术或食管心房电刺激方法，检查方法与临床意义请参阅本章第一节。
【治疗】
若患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗（参考本章第八节）。
心动过缓心动过速综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗，可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。