心律失常的介入治疗和手术治疗
心律失常的介入治疗和手术治疗
一、心脏电复律
1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除颤。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自动化。除了直流电同步和非同步体外电复律外，还相继开展了经静脉导管电极心脏内低能量电复律，以及置入埋藏式心脏复律除颤器等技术。目前多数医院都配备了电除颤仪器，成功挽救了成千上万的濒死患者。
【电除颤与电复律的机制】
电除颤和电复律的机制是将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。
心室颤动时已无心动周期可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。如果电复律时在心室的易损期放电可能导致心室颤动。心室易损期位于T波顶峰前20～30ms（约相当于心室的相对不应期）。
【电复律与电除颤的种类】
（一）交流和直流电除颤
20世纪60年代早期曾应用交流电进行电除颤，但交流电放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化，很快便废弃不用。直流电容器充电后可在非常短的时间(2.5～4.0ms)释放很高的电能，可以设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于进行电转复和电除颤。
（二）体外与体内电复律和电除颤
体内电复律和电除颤常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者。一个电极板置于右室面，另一个电极板置于心尖部。由于电极板直接紧贴心室壁，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为20～30J，一般不超过70J。若一次电击无效，先继续按压心脏并准备行再次电除颤，必要时提高电能。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律，见本章下节。
（三）同步电复律与非同步电除颤
①直流电同步电复律：除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态；②直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。此时已无心动周期，也无QRS波，更无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。
（四）经食管内低能量电复律
近年来，国内外学者尝试经食管低能量同步直流电复律心房颤动，取得成功。这种直流电同步电复律技术同常规体外电复律相比，由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故所需电能较小(20～60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤亦可避免。但仍需对食管电极导管的设计和安置进行不断改进，将来有望成为一种有前途的处理快速性心律失常的新方法。
（五）经静脉电极导管心脏内电复律
通常采用四极电极导管，在X线透视下将导管电极通过肘前或颈静脉插入右心，该导管可兼作起搏、程序刺激和电复律之用。
经静脉心内房颤电复律所需电能通常较小，一般为2～6J，患者多能耐受，因而不必全麻，但患者可略感不适。初始电击从低能量开始，然后逐渐增加电能。主要适用于心内电生理检查中发生的房颤。目前亦有报告经静脉心内电复律用于室速、室颤者，但尚无成熟的经验。
（六）植入式心脏复律除颤器
近年来，经静脉置放心内膜除颤电极已取代了早期开胸置放心外膜除颤电极。植入式心脏复律除颤器(ICD)的体积也明显减小，已可埋藏于胸大肌和胸小肌之间，甚至像起搏器一样可埋藏于皮下囊袋中。但功能却日益强大，同时具备抗心动过缓起搏(bradicardiapacing)、抗心动过速起搏(antitachycardiapacing，ATP)和低能电转复(cardiovertion)以及高能电除颤(defibrillation)多种功能。
【电复律与电除颤的适应证和禁忌证】
电转复和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常，以及各种持续时间较长的快速型心律失常。总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但是对于异位兴奋灶（自律性增强）性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发性交界区心动过速和加速性室性自主心律，电复律的效果较差，并有可能增加自律性和触发激动，所以一般不主张电转复。
（一）恶性室性心律失常
患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。
如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素，有时静注利多卡因、胺碘酮可提高转复成功率和减少转复后的复发。
心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理。导致电除颤成功率降低的主要因素是时间延误，其他还包括缺氧和酸中毒等。医务人员应熟悉心电监测和除颤仪器，在室颤发生1～3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。
（二）心房颤动
近期发生的室率较快的心房颤动转复成功后，血流动力学得以改善，患者临床症状减轻、心悸感消失、运动耐量提高、生活质量改善。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在选择电转复时应多方面权衡。
符合下列条件者可考虑电转复：①心房颤动病史<1年者，既往窦性心率不低于60次/分；②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；④原发病（例如甲状腺功能亢进）已得到控制，心房颤动仍持续存在者；⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者；⑥预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。
下列情况不适于或需延期电转复：①病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；③洋地黄中毒引起的心房颤动；④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。
以上所列适应证和禁忌证都是相对的，在临床上需全面评估患者的情况，权衡利弊。
（三）心房扑动
心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常。当心房扑动以1:1比例下传时，心室率快，可导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，这时若进行电复律往往会取得成功，因而心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100%，且所需电能较小。
（四）室上性心动过速
绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，应当根据当时具体情况选用其他非电转复方法纠正室上性心动过速。如果以上处理不能使室上性心动过速纠正，且因发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。
【体外电复律与电除颤的操作方法】
（一）患者准备
对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，应立即电除颤。
择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。复律前应禁食6小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24～48小时。
（二）设施
施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、急救箱、血压和心电监护设备。
（三）麻醉
除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反复电击者尤为重要。
目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。
（四）操作技术要点
患者仰卧于硬木板床上，连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。患者一旦进入理想的麻醉状态后，则充分暴露其前胸，并将两个涂有导电糊或裹有湿盐水纱布的电极板分别置于一定位置。导电糊涂抹时不应太多或太少，只要能使电极板和皮肤达到紧密接触，没有空隙即可。
电极板的安放：常用的位置是将一电极板置于胸骨右缘第2、3肋间（心底部），另一个电极板置于心尖部。两个电极板之间距离不小于10cm，电极板放置要贴紧皮肤，并有一定压力。准备放电时，操作人员及其他人员不应再接触患者、病床以及同患者相连接的仪器，以免发生触电。
电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志。监测应持续24小时。
【电复律与电除颤的能量选择】
电复律和电除颤的能量通常用焦耳来表示，即能量（焦耳）=功率（瓦）×时间（秒）。电能高低的选择主要根据心律失常的类型和病情(表3-3-3)。
【电复律与电除颤的并发症】
虽然电复律和电除颤对快速型心律失常是一种快速、安全和有效的治疗措施，但仍可伴发许多并发症，主要包括：诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。
二、埋藏式心脏复律除颤器
1980年，一例心脏性猝死幸存者埋置了第一台埋藏式心脏复律除颤器(implantableeardioverterdefibrillator，ICD)，此后技术有了明显的改进，应用日益广泛。现今，ICD已具备除颤(defibrillation)、复律(cardioversion)、抗心动过速起搏(antitachycardiapacing，ATP)及抗心动过缓起搏(bradycardiapacing)等功能。
ICD的明确适应证包括：①非一过性或可逆性原因引起的室性心动过速（简称室速）或心室颤动（简称室颤）所致的心脏骤停，自发的持续性室速。②原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受、或不可取。③伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左心室功能不良的非持续性室速，在电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被Ⅰ类抗心律失常药物所抑制。
ICD的随访：植入ICD的患者必须经常随诊，术后第一年每2～3个月随诊一次，此后可半年随诊一次。随诊时，有关ICD的工作状态的测试及有关功能及参数的设置，技术性要求很高，应由相关的专科医生接诊。
大量临床试验均证明了ICD可有效降低猝死高危患者的病死率。与常用的抗心律失常药物比较可明显降低总病死率。但是有部分患者会出现恐惧、焦虑、抑郁等精神心理问题。这些心理反应使患者情绪紧张，对电击恐惧，反而使心律失常更易发生。因此患者对ICD的治疗尚需要一段心理适应的过程。临床医师在随访时应对ICD置入者予以精神卫生教育及心理治疗。
三、心脏起搏治疗
【概述】
心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可用于临床心脏电生理研究及射频消融治疗。
目前全世界已有约几百万人接受了起搏治疗。近几年我国每年约有1万余名患者植入了人工心脏起搏器，且植入起搏器的种类由原来以植入单腔VVI起搏器为主而逐渐向生理性起搏过渡，尤其在一些大的医疗中心，生理性起搏已接近半数。随着电子计算机技术和生物医学工程技术日新月异的发展，起搏器的功能逐渐完善，新型起搏器不断问世，使临床缓慢性心律失常治疗效果已近治愈目标。心脏起搏已从单纯治疗缓慢性心律失常，扩展到治疗快速性心律失常、心力衰竭等领域，对减少病死率，改善患者的生存质量起到了积极的作用。尤其是近年来起搏器的储存功能和分析诊断功能的完善，对心律失常的诊断和心脏电生理的研究起到积极作用。
【起搏治疗的目的】
正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。如果心率过缓，可导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器的供血不足的临床综合征。过缓的心律失常也可并发或引发引起快速性心律失常，如慢-快综合征的房颤及严重过缓心律，Q-T延长导致多形性室速、室颤等，可危及患者的生命。部分患者可能由于反复交替发生窦性停搏和快速房性或室性心律失常（慢-快综合征），给药物治疗带来困难。
起搏治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。
【起搏治疗的适应证】
植入永久性心脏起搏器的适应证为：①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；②束支-分支水平阻滞，间歇发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期>100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证；③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率<40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；④由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；⑤有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。
近年来，随着起搏新技术的不断研究和开发，起搏器治疗的应用探索从单纯治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如预防心房颤动，预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常。除此，起搏器还用于辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥。有些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏。
【起搏器的功能及类型】
随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员或患者间的各种交流，目前通用1987年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组专家委员会制定的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码(表3-3-4)。
了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并且起搏频率可根据患者的需要进行调整，即频率适应性起搏功能（第四位R表示）。另外还有VAT、VDD、DDI等起搏方式。不同起搏模式心电图上的表现见图3-3-35。
临床工作中常根据电极导线植入的部位分为：①单腔起搏器：常见的有VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏；②双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏；③三腔起搏器：是近年来开始使用的起搏器，目前主要分为双房十右室三腔起搏器和右房十双室三腔心脏起搏。前者应用于存在房间传导阻滞合并阵发房颤的患者，以预防和治疗心房颤动，后者主要适用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭协调房室及（或）室间的活动，改善心功能。
【起搏方式的选择】
（一）VVI方式
是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：①一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；②间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。
但有下列情况者不适宜应用：①VVI起搏时血压下降20mmHg以上；②心功能代偿不良；③已知有起搏器综合征，因VVI起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。
(二）AAI方式
简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。
不适宜应用者：①有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；②慢性房颤。
（三）DDD方式
是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤-房扑。
（四）频率自适应(R)方式
起搏器可通过感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。
总之，最佳起搏方式选用原则为：①窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好；③窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好；④需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。
埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，节省资金且能保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障。程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。
四、导管射频消融治疗快速性心律失常
射频电能(radiofrequencyenergy)是一种低电压高频(30kHz～1.5MHz)电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(46～90℃)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径7～8mm，深度3～5mm)，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。
自1989年导管射频消融(RFCA)技术正式应用于人体；1991年引入我国，并迅速普及至全国，迄今数以万计的快速性心律失常患者由此得以根治，病例数很快接近并超过欧美发达国家，极大地推动了我国医疗事业的进步，成为我国引进新技术并与国际接轨的范例。
【射频消融的适应证】
根据我国RFCA治疗快速性心律失常指南，RFCA的明确适应证为：①预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；②房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；③发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；④发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；⑤发作频繁，症状明显的心房颤动；⑥不适当窦速合并心动过速心肌病；⑦发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。
【射频消融的方法】
1.必须首先明确心律失常的诊断。
2.经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确定准确的消融靶点。
3.根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。
4.依消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量5～30W，时间持续或间断10～60秒。
5.检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是否已不存在，原有心律失常用各种方法不再能诱发等。
【射频消融的并发症】
导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞等，但发生率极低。
五、快速性心律失常的外科治疗
外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。外科治疗方法包括直接针对心律失常本身以及各种间接的手术方法，后者包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。
（一）室上性快速性心律失常
1.房室结内折返性心动过速近年来，由于射频消融技术获得迅速发展并取得显著的成功，绝大多数患者可选择导管消融术获得治愈，手术治疗已不再应用。
2.房室旁路参与的房室折返性心动过速目前，绝大多数已可经射频消融治愈，仅有极少数旁路所处位置深藏，心导管消融失败，方考虑手术治疗。
3.心房颤动的外科治疗近年来有了长足发展，胸腔镜技术的使用明显减少了手术创伤。
（二）室性心动过速
室速的主要病因为冠心病，主要见于心肌梗死后，无论体表心电图的表现如何，室速的起源点大多位于左室或室间隔的左室面。间接手术方式，如胸交感神经切断术，冠状动脉旁路移植术，室壁瘤切除术等，可获60%成功率。直接手术方式包括病灶切除与消融两种。手术成功的关键在于能否准确定位。术前与术中应作心电生理检查，发作室性心动过速时记录到最早电活动的部位，通常认为是心动过速的起源点，借助标测引导施行心内膜切除（包括心内膜冷冻或激光技术），尽量保留心肌收缩功能，提高手术治疗的成功率。
非冠心病引起的室速的起源点可位于左室或右室，取决于原有心脏病变。例如致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy)可引起右室起源的室性心动过速。手术治疗方式包括单纯病灶切除或将右室游离壁与心脏的其余部分隔离。
长QT间期综合征患者可行左侧星状神经节切除术。某些二尖瓣脱垂患者合并室速，施行瓣膜置换术后可消除发作。