三尖瓣狭窄

【病因、病理和病理生理】

最常见病因为风心病。病理改变与二尖瓣狭窄相似，但损害较轻。三尖瓣狭窄(tricuspidstenosis)单独存在者极少见，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。尸检风心病的15%有三尖瓣狭窄，但临床诊断者仅5%。女性多见，其他罕见病因有先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征等。

血流动力学异常包括：①舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。最大舒张期压差>1.9mmHg提示三尖瓣狭窄；平均跨瓣压差>5mmHg时，平均右房压升高至足以导致体循环静脉压显著升高，出现颈静脉怒张、肝大、腹水和水肿。②右心室心排出量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少。

【临床表现】

（一）症状

心排出量低引起疲乏，体循环淤血致腹胀。可并发心房颤动和肺栓塞。

（二）体征

①颈静脉扩张；②胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音；③胸骨左缘第4、5肋间或剑突附近有紧随开瓣音后的，较二尖瓣狭窄杂音弱而短的舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱；④肝大伴收缩期前搏动；⑤腹水和全身水肿。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

心影明显增大，后前位右心缘见右房和上腔静脉突出，右房缘距中线的最大距离常>5cm。

（二）心电图

Ⅱ和V↓1导联P波振幅>0.25mV，提示右房增大。

（三）超声心动图

二维超声心动图确诊三尖瓣狭窄具有高度敏感性和特异性，心尖四腔观可见瓣叶增厚，舒张期呈圆拱形。通过连续多普勒测定的经三尖瓣口最大血流速度，可计算出跨瓣压差。彩色多普勒血流显像可见三尖瓣口右心室侧高速“火焰形”射流。

（四）心导管检查

同步测定右心房和右心室压以了解跨瓣压差。

【诊断和鉴别诊断】

具典型听诊表现和体循环静脉淤血而不伴肺淤血，可诊断三尖瓣狭窄。风心病二尖瓣狭窄者，如剑突处或胸骨左下缘有随吸气增强的舒张期隆隆样杂音，无明显右心室扩大和肺淤血，提示同时存在三尖瓣狭窄。房间隔缺损如左至右分流量大，通过三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣区听到第三心音后短促的舒张中期隆隆样杂音。以上可经超声心动图确诊。

【治疗】

（一）内科治疗

限制钠盐摄入，应用利尿剂，控制心房颤动的心室率。

（二）外科治疗

跨三尖瓣压差>5mmHg或瓣口面积<2.0cm↑2时，应手术治疗。风心病可作瓣膜交界分离术或人工瓣膜置换术。三尖瓣置换术死亡率2至3倍于二尖瓣或主动脉瓣置换术。

（三）经皮球囊三尖瓣成形术

虽易行，但适应证尚不明确。