三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全

【病因、病理和病理生理】

三尖瓣关闭不全(tricuspidincompetence)远较狭窄多见。

（一）功能性三尖瓣关闭不全

常见。由于右心室扩张，瓣环扩大，收缩时瓣叶不能闭合，多见于有右心室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病，如风湿性二尖瓣病、先天性心血管病（肺动脉瓣狭窄、艾森门格综合征）和肺心病等。

（二）器质性三尖瓣关闭不全

较少见。包括三尖瓣下移畸形(Ebstein畸形)、风心病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、冠心病、类癌综合征、心内膜心肌纤维化等。

严重的三尖瓣关闭不全的血流动力学特征为体循环静脉高压和运动时右心室心搏量相应增加的能力受限，晚期出现右心室衰竭。如无肺动脉高压或右心室收缩期高压，不致引起上述血流动力学异常。

【临床表现】

（一）症状

重者有疲乏、腹胀等右心室衰竭症状。并发症有心房颤动和肺栓塞。

（二）体征

1.血管和心脏①颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。②右心室搏动呈高动力冲击感。③重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。杂音随吸气增强，当右心室衰竭，心搏量不能进一步增加时，此现象消失。⑤严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可见肝脏收缩期搏动。

2.体循环淤血体征见右心衰竭。

【实验室和其他检查】

（一）X线检查

右房明显增大，右心室，上腔静脉和奇静脉扩大。可有胸腔积液。

(二）心电图

右房增大、不完全性右束支阻滞和心房颤动常见。

（三）超声心动图

二维超声心动图对三尖瓣关闭不全的病因诊断有助。确诊反流和半定量反流程度有赖脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像，后者尤为准确。

（四）放射性核素心室造影

测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度，<1.0提示有三尖瓣反流，比值越小，反流越大。

（五）右心窒造影

确定三尖瓣反流及其程度。

【诊断和鉴别诊断】

典型者诊断不难。鉴别诊断见二尖瓣关闭不全的鉴别。

【治疗】

（一）内科治疗

无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全无需手术治疗。右心衰竭者，限制钠盐摄入，用利尿剂、洋地黄类药物和血管扩张药，控制心房颤动的心室率。

（二）外科治疗

①继发于二尖瓣或主动脉瓣疾病者，在这些瓣膜的人工瓣膜置换术时，术中探测三尖瓣反流程度，轻者不需手术，中度反流可行瓣环成形术，重者行瓣环成形术或人工瓣膜置换术。②三尖瓣下移畸形、类癌综合征、感染性心内膜炎等需作人工瓣膜置换术。

三、肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄(pulmonarystenosis)的最常见病因为先天性畸形（见第六章“先天性心血管病”）。风湿性极少见，且极少严重者，总是合并其他瓣膜损害，临床表现为后者掩盖。类癌综合征为罕见病因。