闭塞性周围动脉粥样硬化
闭塞性周围动脉粥样硬化
周围动脉病(peripheralarterialdisease，PAD)的主要病因是动脉粥样硬化，可导致下肢或上肢动脉狭窄甚至闭塞，是全身动脉粥样硬化的一部分。本病表现为肢体缺血症状与体征，多数在60岁后发病，男性明显多于女性。在美国＞70岁人群的患病率>5%。
【病因与发病机制】
本病是多因素疾病，病因尚不完全清楚。发病机制参见本篇第七章动脉粥样硬化。以下易患因素应引起充分关注并应用于防治：吸烟使发病增加2～5倍，糖尿病使发病增加2～4倍；影响远端血管以胫、腓动脉更多，也较多发展至坏疽而截肢。血脂异常、高血压和高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变广泛易钙化。纤维蛋白原、C反应蛋白增高也易增加发病。
【病理生理】
本病产生肢体缺血症状的主要病理生理机制是肢体的血供调节功能减退;包括动脉管腔狭窄的进展速度与程度、斑块增厚的进程、出血或血栓形成和侧支循环建立不足，以及代偿性血管扩张不良；包括NO产生减少，对血管扩张剂反应减弱和循环中血栓烷、血管紧张素Ⅱ、内皮素等血管收缩因子增多以及一些血液流变学异常，由此导致血供调节失常和微血栓形成。在骨骼肌运动时耗氧量增加而上述调节功能减退，以致出现氧的供需平衡失调，从而诱发缺血症状。由于缺氧以致运动早期就出现低氧代谢，增加了乳酸和乙醯肉毒碱的积聚也可加重疼痛症状。
【临床表现】
本病下肢受累远多于上肢，病变累及主-髋动脉者占30%，股-腘动脉者80%～90%，而胫-腓动脉受累者约40%～50%。
（一）症状
主要和典型的症状是间歇性跛行(intermittentclaudication)和静息痛；肢体运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后即缓解为其特点。疼痛部位常与病变血管相关；臀部、髋部及大腿部疼痛导致的间歇跛行常提示主动脉和髂动脉部分阻塞。临床最多见的小腿疼痛性间歇跛行常为股、腘动脉狭窄。踝、趾间歇跛行则多为胫、腓动脉病变。病变进一步加重以致血管闭塞时，可出现静息痛。
（二）体征
1．狭窄远端的动脉搏动消失、狭窄部位可闻及收缩期杂音；若远端侧支循环形成不良致舒张压很低则可为连续性杂音。
2．患肢温度较低及营养不良；皮肤薄、亮、苍白，毛发稀疏，趾甲增厚，严重时有水肿、坏疽与溃疡。
3．肢体位置改变测试；肢体自高位下垂到肤色转红时问＞10秒和表浅静脉充盈时间＞15秒，提示动脉有狭窄及侧支形成不良。反之，肢体上抬60°角，若在60秒内肤色转白也提示有动脉狭窄。
【辅助检查】
（一）节段性血压测量
在下肢不同动脉供血节段用Doppler装置测压，如发现节段间有压力阶差则提示其间有动脉狭窄存在。
（二）踝／肱指数(Ankle-BrachialIndex，ABI)测定
是对下肢动脉狭窄病变实用与公认的节段性血压测量；用相应宽度的压脉带分别测定踝及肱动脉的收缩压计算而得ABI。ABI=踝动脉收缩压／肱动脉收缩压，正常值≥1，<0．9为异常，敏感性达95%；＜0.5为严重狭窄。
（三）活动平板负荷试验
以缺血症状出现的运动负荷量和时间客观评价肢体的血供状态，有利于定量评价病情及治疗干预的效果。
（四）多普勒血流速度曲线分析及多普勒超声显像
随动脉狭窄程度的加重，血流速度曲线会趋于平坦，结合超声显像则结果更可靠。
（五）磁共振血管造影和CT血管造影
具有肯定的诊断价值。
（六）动脉造影
可直观显示血管病变及侧支循环状态，可对手术或经皮介入的治疗决策提供直接依据。
【诊断与鉴别诊断】
当患者有典型间歇性跛行的症状与肢体动脉搏动不对称、减弱或消失，再结合诸多危险因素的存在及上述某些辅助检查的结果，诊断并不困难。然而，有资料提示在确诊患者中有典型间歇跛行症状者不足20%，应引起高度重视。按目前公认的Fontain分期可提示早期识别本病；Ⅰ期为无症状期：患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木，ABI为正常。Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛，Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI0．7～0.9。Ⅲ期：静息痛，ABI0．4～＜0.7。Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI＜0.4。
本病主要应与多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉者及血栓栓塞性脉管炎(Buerger病)相鉴别；前者多见于年轻女性，活动期有全身症状;发热、血沉增高及免疫指标异常，病变部位多发，也常累及肾动脉而有肾性高血压。后者好发于青年男性重度吸烟者，累及全身中、小动脉，上肢也经常累及，常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象。缺血性溃疡伴有剧痛应与神经病变与下肢静脉曲张所致溃疡鉴别。此外，应鉴别假性跛行；如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜间隔综合征等各具特点，应予以区分。
【治疗】
（一）内科治疗
积极干预发病相关的危险因素；戒烟、控制高血压与糖尿病、调脂等以及对患肢的精心护理；清洁、保湿、防外伤，对有静息痛者可抬高床头，以增加下肢血流，减少疼痛。
1．步行锻炼鼓励患者坚持步行20～30分／次，每天尽量多次，可促进侧支循环的建立，也有认为每次步行时间应直至出现症状为止。
2．抗血小板治疗阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集，对动脉粥样硬化病变的进展有效，有报告可降低与本病并存的心血管病死亡率25%。
3．血管扩张剂的应用无明确长期疗效，肢体动脉狭窄时，在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张而使组织的灌注压下降，而因肌肉运动所产生的组织间的压力甚至可超过灌注压。此时使用血管扩张剂将加剧这种矛盾，除非血管扩张剂可以促进侧支循环，否则不能使运动肌肉的灌注得到改善。换言之，缺血症状不可能缓解。对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃疡的愈合可能有效。
4．其他抗凝药无效，而溶栓剂仅在发生急性血栓时有效。
（二）血运重建
经积极内科治疗后仍有静息痛、组织坏疽或严重生活质量降低致残者可作血运重建再管化治疗，包括导管介入治疗和外科手术治疗；前者有经皮球囊扩张、支架植入与激光血管成形术。外科手术有人造血管与自体血管旁路移植术，各有相关指南参照执行。
【预后】
由于本病是全身性疾病的一部分，其预后与同时并存的冠心病、脑血管疾病密切相关。经血管造影证实，约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。寿命表分析(lifetableanalysis)表明，间歇性跛行患者5年生存率为70%，10年生存率为50%。死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸烟患者预后更差，约5%患者需行截肢术。