功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorder)
功能性胃肠病
功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorder)是一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状，且多伴有精神因素的背景。需经检查排除器质性病因方可确诊。
第一节功能性消化不良
功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合征，主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%～41%，我国某市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%。FD不仅影响患者的生活质量，而且造成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。
【病因和发病机制】
病因和发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有关。已证明FD主要具有以下病理生理学改变：①动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常、消化间期Ⅲ相胃肠运动异常等。近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常有关。②内脏感觉过敏：研究发现FD患者胃的感觉容量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢整合等水平的异常有关。③胃底对食物的容受性舒张功能下降：研究证明，部分FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状的患者。
精神社会因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。还有调查报道，在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡患者。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。
约半数FD患者有幽门螺杆菌感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未发现幽门螺杆菌感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性;且长期随访证明，经治疗幽门螺杆菌被根除并伴慢性胃炎病理组织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善，因此目前多数学者认为幽门螺杆菌感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用，或者仅与某一亚型FD患者发病有关。此外，FD患者中胃酸大多在正常范围内，但有研究发现FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状，因此FD发病与胃酸分泌的关系亦未明确。
【临床表现】
主要症状包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程经年累月，呈持续性或反复发作。不少患者有饮食、精神等诱发因素。
上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦有表现为饥饿痛、进食后缓解，亦可无规律性。部分患者表现为上腹灼热感。
餐后饱胀和早饱是另一类常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有上腹痛。这些症状发生与进食密切相关。餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感。早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。
上腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等症状可同时存在。不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
根据临床特点，最新的罗马Ⅲ标准将本病分为两个临床亚型：①上腹痛综合征(epigastricpainsyndrome，EPS)：上腹痛和（或）上腹灼热感；②餐后不适综合征(postprandialdistresssyndrome，PDS)：餐后饱胀和（或）早饱。两型可有重叠。
【诊断和鉴别诊断】
诊断标准：①有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱症状之一种或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（罗马Ⅲ标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续）；②上述症状排便后不能缓解（排除症状由肠易激综合征所致）；③排除可解释症状的器质性疾病。
诊断程序：FD为一排除性诊断，在临床实际工作中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。为此，在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等;消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。
鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等；各种肝胆胰疾病；由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等；药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎药；其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病如胃食管反流病、肠易激综合征等。应注意，不少FD患者常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。
【治疗】
主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。
（一）一般治疗
建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。
（二）药物治疗
无特效药，主要是经验性治疗。
1．抑制胃酸分泌药一般适用于以上腹痛、上腹灼热感为主要症状的患者，可选择H↓2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
2．促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状患者。多潘立酮(10mg/次、3次／日)、莫沙必利（5mg/次、3次／日）或依托必利（50mg/次、3次／日）均可选用，甲氧氯普胺因长期服用不良反应大，现已少用于FD治疗。
对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。
3．根除幽门螺杆菌治疗对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用，用法见本篇第五章。
4．抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。
第二节肠易激综合征
肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为10%～20％，我国北京和广州的报道分别为7.3%和5.6%。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1:2。
【病因和发病机制】
本病病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。
（一）胃肠动力学异常
在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次／分钟，而3次／分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次／分钟的慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核素显像技术显示腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。
（二）内脏感觉异常
直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈值明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60%IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17%。
（三）精神因素
心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。但研究还发现，因症状而求医与有症状而不求医者相比，有更多的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和加重症状，而使患者就医。
（四）感染
研究提示，部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后，其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。
（五）其他
约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。近年研究还发现某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS症状有关，有助于解释精神、内脏敏感性以及胃肠动力异常之间的内在联系。
【临床表现】
起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食等因素常诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。
（一）腹痛
几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。
（二）腹泻
一般每日3～5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。
（三）便秘
排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。
（四）其他消化道症状
多伴腹胀感，可有排便不净感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。
(五）全身症状
相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。
（六）体征
无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。
（七）分型
根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。
【诊断和鉴别诊断】
最新的罗马Ⅲ诊断标准：
(1)病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。
(2)以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）;③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
(3)缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中功能性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。
【治疗】
治疗主要是积极寻找并去除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化的治疗原则。
（一）一般治疗
详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以去除。告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质，以解除患者顾虑和提高对治疗的信心，是治疗最重要的一步。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品、大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。
（二）针对主要症状的药物治疗
1．胃肠解痉药抗胆碱药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗。匹维溴胺(pinaveriumbromide)为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效且不良反应少，用法为50mg/次，3次／日。
2．止泻药洛哌丁胺(loperamide)或地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等。
3．泻药对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇，容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素等也可选用。
4．抗抑郁药对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者可试用。临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。用法详见本章第一节。
5．其他肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有一定疗效，但确切临床疗效尚待证实。
（三）心理和行为疗法
症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予以心理行为治疗，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法等。
（钱家鸣）