胰腺癌(carcinomaofpancreas)
胰腺癌(carcinomaofpancreas)主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄以45～65岁最多见，男女之比为1.58:1。
【临床流行病学】
胰腺癌发病率的迅速增加与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关。过去10年来，胰腺癌发病率在英国威尔士增高2倍，美国增高3倍，日本增高4倍。1963年上海市胰腺癌的发病率为1.25/10万，1977年上升了3.2倍，1995年激增至1963年的7.5倍。居恶性肿瘤的第6～7位。早期诊断十分困难，治疗效果也不理想，死亡率很高，各国统计5年生存率仅2%～10%。
【病因和发病机制】
病因与发病机制至今未明。临床资料分析表明，可能是多种因素长期共同作用的结果，长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也可能与内分泌有关，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率上升。长期接触某些化学物质如F_萘酸胺、联苯胺、烃化物等可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。
分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如90%的胰腺癌可有K-ras基因第12号密码子的点突变。
【病理】
胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占60%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的约占10%，还有少数部位不明。
胰腺癌大多起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌，占胰腺癌的90%以上。为白色多纤维易产生粘连的硬癌;少数是起源于胰腺腺泡细胞的腺泡细胞腺癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少见。
胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移;转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管;经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结;血循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。
【临床表现】
取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊表现，可诉上腹不适，食欲减退，乏力等，数月后出现明显症状时，病程多已进入晚期。整个病程短、病情发展快、迅速恶化。
（一）症状
1．腹痛多数患者有腹痛并常为首发症状，早期腹痛较轻或部位不清，以后逐渐加重且腹痛部位相对固定。典型的胰腺癌腹痛为:①位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左，②常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效，常需用麻醉药，甚至成瘾;③夜间和（或）仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻；④腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛。
2．体重减轻90%的患者有迅速而明显的体重减轻，其中部分患者可不伴腹痛和黄疽。晚期常呈恶病质状态。消瘦原因包括癌的消耗、食欲不振、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍等。
3．黄疸是胰头部癌的突出症状，病程中约90%出现黄疽，但以黄疸为首发症状者不多。黄疸可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现。大多数病例的黄疸因胰头癌压迫或浸润胆总管引起，少数由于胰体尾癌转移至肝内或肝／胆总管淋巴结所致。黄疽的特征为肝外阻塞性黄疽，持续进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便呈陶土色。
4．其他症状胰腺癌有不同程度的各种消化道症状，最常见的是食欲不振和消化不良，与胆总管下端和胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。患者常有恶心、呕吐与腹胀。因胰腺外分泌功能不全，可致腹泻，脂肪泻多是晚期表现。少数胰腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生上消化道出血。多数患者有持续或间歇性低热。有精神忧郁、焦虑、个性改变等精神症状，可能与腹痛、失眠有关。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。有时出现血栓性静脉炎的表现。
（二）体征
早期一般无明显体征，典型胰腺癌可见消瘦，上腹压痛和黄疸。出现黄疽时，常因胆汁淤积而有肝大，其质硬、表面光滑。可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈结节状或硬块，肿块可以是肿瘤本身，也可是腹腔内转移的淋巴结。胰腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到血管杂音。晚期患者可有腹水，多因腹膜转移所致。少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。
【实验室和其他检查】
（一）血液、尿、粪检查
黄疸时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。血清碱性磷酸酶、GGT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白、血清核糖核酸、5’核苷酸酶等可增高。胰管梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿。重度黄疽时尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便可呈灰白色，粪胆原减少或消失。有吸收不良时粪中可见脂肪滴。缩胆囊素胰酶泌素(CCK-PZ)和胰泌素试验，胰腺癌患者十二指肠引流液的淀粉酶值和碳酸氢盐浓度均显著减低。
（二）肿瘤标志物检测
为筛选出无症状的早期患者，胰腺癌肿瘤标记物的研究近年有较大进展。但尚无一种理想筛选早期胰腺癌的肿瘤标志物。目前认为糖抗原(CA199)联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性。从粪便、血液、胰液中突变K-γαs基因检测为胰腺癌的诊断提供了新的辅助性检查手段，但其临床价值仍有待进一步研究与证实。
（三）影像学检查
1．B型超声显像首选筛查方法。B超对晚期胰腺癌的诊断阳性率可达90%，可显示>2cm的胰腺肿瘤。可显示胰腺局限性增大，边缘回声不整齐，典型病变边缘呈火焰状，同声光点减弱、增加或不均匀，声影衰减明显，胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆囊肿大，侵及周围大血管时表现血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。
2．X线钡餐造影可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况，胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。如用十二指肠低张造影则观察更满意。
3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)除能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润情况外，插管造影主要显示：胰胆管受压以及主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成，胰管阻塞、突然变细或中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状，狭窄处管壁僵硬、不规则的部位和范围等。诊断正确率可达90%。直接收集胰液做细胞学检查及壶腹部活检做病理检查，可提高诊断率。必要时可同时放置胆道内支架，引流减轻黄疽为手术做准备。少数病例在ERCP检查后可发生注射性急性胰腺炎和胰胆管感染。
4．磁共振胰胆管成像(MRCP)是无创性、无需造影剂即可显示胰胆系统的检查手段，显示主胰管与胆总管病变的效果基本与ERCP相同。但缺点是无法了解壶腹等病变，亦不能放置胆道内支架引流减轻黄疽为手术做准备。
5．经皮肝穿刺胆道造影(PTC)ERCP插管失败或胆总管下段梗阻不能插管时，可以通过PTC显示胆管系统。胰头癌累及胆总管，引起胆总管梗阻、扩张和阻塞，梗阻处可见偏心性压迫性狭窄。还常见胆总管的围管性浸润，造成对称性胆总管狭窄或不规则胰管。PTC还用于术前插管引流，减轻黄疸。
6．CT可显示>2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等，诊断准确率可达80%以上。
7．选择性动脉造影经腹腔动脉做肠系膜上动脉、肝动脉、脾动脉选择性动脉造影，对显示胰体尾癌可能比B超和CT更有效。其显示胰腺肿块和血管推压移位征象，对于小胰癌(<2cm)诊断准确性可达88%。有助于判断病变范围和手术切除的可能性。
8．超声内镜检查超声胃镜在胃内检查，可见胃后壁外有局限性低回声区，凹凸不规整的边缘，内部回声的不均匀；超声腹腔镜的探头可置于肝左叶与胃小弯处或直接通过小网膜置于胰腺表面探查。结合腹腔镜在网膜腔内直接观察胰腺或胰腺的间接征象，并行穿刺活检，胰腺癌检出率将近100%。
（四）组织病理学和细胞学检查
在CT、B超定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺作多处细胞学或活体组织检查，确诊率高。
【诊断和鉴别诊断】
本病的早期诊断困难，出现明显食欲减退、上腹痛、进行性消瘦和黄疽，上腹扪及肿块；影像学胰腺有占位时，诊断胰腺癌并不困难，但属晚期，绝大多数已丧失手术的时机。因此，对40岁以上近期出现下列临床表现时应重视：①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重;④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查。
应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。
【治疗】
胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗。
（一）外科治疗
应争取早期切除癌，但因早期诊断困难，一般手术切除率不高。国内报告手术根治率为21.2%～55.5%，且手术死亡率较高，5年生存率亦较低。
（二）内科治疗
晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。化疗常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、卡莫司汀（卡氮芥）、洛莫司汀(环己亚硝脲，CCNU)、链脲霉素、甲氨蝶呤等联合化疗，但疗效不佳。随着放疗技术不断改进，胰腺癌的放疗效果有所提高，常可使症状明显改善，存活期延长。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。对无手术条件的患者可作高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射等。术前放疗可使切除困难的肿瘤局限化，提高胰腺癌的切除率。联合放疗和化疗，可延长存活期。对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药，必要时可用50%乙醇或神经麻醉剂作腹腔神经丛注射或行交感神经节阻滞疗法，腹腔神经切除术。也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。此外，应用各种支持疗法对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉高营养和氨基酸液输注，改善营养状况;可给予胰酶制剂治疗消化吸收功能障碍；有阻塞性黄疸时补充维生素K；治疗并发的糖尿病或精神症状等。
【预后】
本病预后甚差。在症状出现后平均寿命约一年左右，扩大根治术治疗的年存活率为4%，近年来采用全胰切除术生存期有所延长。
（钱家鸣）