下消化道出血(lowergastrointestinalhemorrhage)
下消化道出血
下消化道出血(lowergastrointestinalhemorrhage)的患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦常发生。其中，小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。
【病因】
引起下消化道出血的病因甚多，列举如下：
（一）肠道原发疾病
1．肿瘤和息肉恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等；良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。这些肿瘤以癌最常见，多发生于大肠；其他肿瘤少见，多发生于小肠。
息肉多见于大肠，主要是腺瘤性息肉，还有幼年性息肉及幼年性息肉病及Peutz-Jeghers综合征（又称黑斑息肉综合征）。
2．炎症性病变引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等；寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染所引起的下消化道大出血国内亦有报道。非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等。此外还有抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
3．血管病变如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形（其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血）、静脉曲张（注意门静脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血可位于直肠、结肠和回肠末段）。
4．肠壁结构性病变如憩室（其中小肠Meckel憩室出血不少见）、肠重复畸形、肠
气囊肿病（多见于高原居民）、肠套叠等。
5．肛门病变痔和肛裂。
（二）全身疾病累及肠道
白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;淋巴瘤;尿毒症性肠炎。
腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。
据统计，引起下消化道出血的最常见原因为大肠癌和大肠息肉，肠道炎症性病变次之，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。不明原因出血虽然少见，但诊断困难，应予注意（详见下述）。
【诊断】
（一）除外上消化道出血
下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。
（二）下消化道出血的定位及病因诊断
1．病史
(1)年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。
(2)出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。
(3)粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。
(4)伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。
2．体格检查应特别注意：
(1)皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。
(2)腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块。
(3)一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。
3．实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查，疑似伤寒者做血培养及肥达试验，疑似结核者作结核菌素试验，疑似全身性疾病者作相应检查。
4．内镜及影像学检查除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外，绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠内镜和影像学检查确诊。
(1)结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、叮发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称全结肠检查。
(2)X线钡剂造影：X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质。因此对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者一般不强调X线钡剂灌肠检查。
小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线小肠钡餐检查又称全小肠钡剂造影(smallbowelfollow-through，SBFT)，通过口服钡剂分段观察小肠，该检查敏感性低、漏诊率相当高。小肠钡灌可一定程度提高诊断阳性率，但有一定难度，要求经口或鼻插管至近段小肠导入钡剂。
X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。
(3)放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影:必须在活动性出血时进行，主要用于内镜检查（特别是急诊内镜检查）和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血。
放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞或胶体硫进行腹部扫描，在出’血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位。该检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为初步出血定位。
对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。螺旋CT血管造影是一项新技术，可提高常规血管造影的诊断率。
(4)胶囊内镜或双气囊小肠镜检查：十二指肠降段以下小肠病变所致的消化道出血一直是传统检查的“盲区”。近年发明了胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析。该检查对小肠病变诊断阳性率在60%～70%左右。传统推进式小肠镜插入深度仅达幽门下50～150cm，近年发展起来的双气囊小肠镜具有插入深度好，诊断率高的特点，不但可以在直视下清晰观察病变，且可进行活检和治疗，因此已逐渐成为诊断小肠病变的重要手段。胶囊内镜或双气囊小肠镜检查适用于常规内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血，出血活动期或静止期均可进行，可视病情及医疗条件选用。
5．手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
（三）下消化道出血的诊断步骤
多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合X线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。
不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)的诊断步骤：不明原因消化道出血是指常规消化道内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的胃镜及肛直肠至回肠末段的结肠镜检查）不能确定出血来源的持续或反，复消化道出血。多为小肠出血（如小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变等），虽然不多见(约占消化道出血的3%～5%)，但却是消化道出血诊断的难点。在出血停止期，先行小肠钡剂检查；在出血活动期，应及时作放射性核素扫描或（及）选择性腹腔动脉造影;若上述检查结果阴性则选择胶囊内镜或／及双气囊小肠镜检查;出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查。
【治疗】
下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。
（一）一般急救措施及补充血容量
详见本章第一节。
（二）止血治疗
1．凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。
2．内镜下止血急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。
3．血管活性药物应用血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉输注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。
4．动脉栓塞治疗对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。
5．紧急手术治疗经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。
（三）病因治疗
针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。
（胡品津）
本篇参考文献
1.YamadaT,AlpersDH,LaineL,etal.TextbookofGastroenterology,4thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2003
2.SherlockS,DooleyJ.DiseasesoftheLiverandBiliarySystem.11thed.London:BlackwellScienceLtd,2002
3．王宝恩，张定凤．现代肝脏病学．北京：科学出版社，2003