陈静：胸痛心电图的诊断与鉴别诊断｜CCIF2019

医脉通整理报道，未经授权请勿转载。

胸痛的原因较多，且症状随年龄增加而增长。胸痛在老年人群中的发生率较高，且多见于男性。

图1 胸痛分类及原因

1.急性冠状动脉综合征（ACS）

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。其中，AMI又可分为ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。

（1）急性显著的ST段抬高

1）巨R形ST段抬高

巨R形ST段抬高常见于心肌急性严重缺血时的心电图表现，R波降支与ST-T融合，难以辨认各波段的边界，因酷似“巨R波形”，被称为巨R波形ST段抬高，如图2。

图2 巨R形ST段抬高

2）墓碑样ST段抬高

墓碑样ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的一种特殊表现形式，多见于老年患者，如图3。临床观察显示，墓碑样ST段抬高患者均发生透壁性心肌梗死，入院一周内的并发症较多，死亡率显著升高。这种心电图改变是判定心肌梗死预后的独立指标。

图3 墓碑样ST段抬高

心电图可表现为：

①ST段呈凸面向上迅速抬高，ST段抬高振幅＞8 mm，可达16mm，其ST段的最高点超过其前面r波；

②r波矮小且时限＜0.04s；

③至少一个导联Q波巨大；

④T波直立，升支与ST段融合。

3）显著ST段抬高

42岁，胸痛患者。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段显著升高，如图4。

图4 显著ST段抬高

（2）de winter综合征

de winter综合征约占ACS患者的2%。与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此心电图表现的患者更年轻，且多为男性，多伴有高胆固醇血症。

其心电图表现为：

①胸前V1-6导联J点压低0.1-0.3 mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；

②QRS波群通常不宽或稍增宽；

③部分患者胸前导联R波递增不良；

④多数患者AVR导联ST段轻度抬高，如图5。

 图5 de winter综合征心电图表现

（3）Wellens综合征

1982年荷兰学者Wellens等发现不稳定型心绞痛患者胸痛发作后，心电图的胸前导联出现了特征性T波改变及演变。T波发生持续性、对称性深倒或双向等改变及动态变化，通常不伴有ST段偏移，提示左前降支近端存在＞50%的狭窄，有高度前臂心肌梗死的危险，称为Wellens 综合征，亦称前降支T波综合征。

Wellens 综合征心电图表现可分为A型和B型，且A型可逐渐转变为B型，且这两种类型可同时发生于同一患者中。A型，T波呈正负双相，多见于V2和V3导联，如图6。

图6 A型心电图

B型ST段等电线或轻度抬高（＜1mm），双支对称倒置T波，通常见于V2和V3导联，也可见于V1-V4，偶可见于V5和V6导联，如图7。

图7 B型心电图

Wellens综合征患者的胸痛症状与心电图改变具有非同步性。患者常有心绞痛发作病史；心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h内），不利于临床诊断。

（4）左主干病变：心电图中的“6+2”现象

左主干病变常表现为非ST段抬高型急性冠脉综合征，其特征为广泛ST段明显下降，同时合并2个导联的ST段抬高。

心电图表现为：

①多个（≥6）导联出现明显的ST段压低（≥1mm），主要分布于V3-V6导联，Ⅱ、Ⅲ、aVF，以及Ⅰ、aVL导联；

②常伴2个导联的ST段抬高：aVR、V1导联的ST段抬高≥1mm，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联。

2.主动脉夹层

主动脉夹层是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离的状态，多见于男性。

患者心电图无特异性改变。病变累及冠状动脉时，可出现急性心肌缺血，甚至AMI的改变，约1/3的患者心电图正常。

3.急性肺栓塞

急性肺栓塞是最常见的肺栓塞类型，是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。

约15%-30%的患者会出现特征性的心电图表现：

①Ⅰ导联新发明显S波（＞0.15mV）或S波加深；

②Ⅲ导联Q波增深（多呈qR、QR型）；

③Ⅲ导联T波倒置；

④可呈SⅠQⅢTⅢ、SⅠ、QⅢ、TⅢ、QⅢTⅢ改变；

⑤常晚于胸导联T波倒置、早于右束支阻滞出现。

4.气胸

气胸是指气体进入胸膜腔，造成地积气状态，属于肺科急症，严重时可危及生命，少数患者有心电图改变。

气胸或可导致ST段抬高，其发生机制有以下几种可能：

①气胸后导致低氧，引起心肌缺氧和损伤；

②气胸后胸腔内压力增高，右心血流回流减少，前负荷降低，心肌灌注减少；

③气胸后引起纵隔和心脏移位；

④气胸后对右室直接产生压迫，造成右室损伤；

⑤气胸后引起低血压、低氧和心动过速，共同导致心肌氧供减少，造成心肌损伤。

1.急性心肌炎

急性心肌炎是心肌中有限性或弥漫性的急性炎性病变，可出现以下情况：

①各种心律失常，如窦速、房早、室早、房速、室速、房扑、房颤、室扑或室颤。其中，室扑或室颤较少见，但为心肌炎猝死的原因之一；

②＞2个导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01 mV，或ST段异常抬高，或出现异常Q波。酷似AMI，可表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波；

③＞2个R波为主的导联T波倒置、低平。

另外，急性心肌炎在临床上常伴有感冒、发热、咽痛等症状，有助于进行鉴别诊断。

2.急性心包炎

急性心包炎可伴有胸痛，典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，坐位或前倾位时疼痛减轻，呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。

心电图表现如下：

①广泛导联的凹陷形ST段抬高，而导致aVR导联的ST段压低；

②除aVR和V1导联外，其他导联PR段普遍下移，aVR导联PR段抬高；

③窦性心动过速；

④可出现QRS波低电压及电交替等

3.稳定性心绞痛

稳定性心绞痛患者常由体力劳动、运动、情绪激动等明确的诱因诱发。

4.应激性心肌病

应激性心肌病是常因严重精神（惊吓、愤怒、亲人亡故等）或躯体应激（疾病等），所出现一过性左室功能障碍疾病。患者可表现为心尖部室壁运动异常，呈气球样变，亦称心尖球形综合征，多见于女性。

最常见心电图表现为ST段抬高，T波倒置，异常Q波。

最后，陈静教授在总结时指出，急性胸痛是常见的急危重症，严重时可危及生命。胸痛的原因较多，有时可出现心电图改变。临床医生可根据患者的临床症状及典型心电图改变快速地进行判断，及时地进行治疗，为挽救患者生命争取时间。

医脉通-CCIF 2019专题

长按识别二维码查看