理论要点之免疫学：移植免疫

一、概念

将来自某一个体的细胞，组织或器官移植于另一个体的过程称为组织或器官移植（transplantation）

提供移植物（graft）的个体为供者（donor）

接受移植物者为受者（recipient）或宿主（ host）.

二、移植的分类

（一）自体移植 （autograft）

（二）同种同基因移植（syngraft）： 同卵孪生或近交系动物

（三）同种异基因移植 （allograft）

（四）异种移植（xenograft）

三、器官和组织移植的一般规律

（一）无血缘关系成员之间的组织或器官移植（同种异型）一般难以成功。

（二）来自他人的植皮通常在两周之内既被排斥而脱落。此后如果再次移植同一供者的皮肤，被排斥速度明显加快（记忆特性）。

（三）宿主和供者之间的血缘关系越近，移植物被排斥的可能性越小。

（四）自体移植物成活率可达100%。遗传基因相同的成员（如同卵双胞胎或者同一种纯系动物）之间也能够互相接受移植物。

四、移植排斥（transplantation rejection）

（一）宿主在接受移植物之后的一段时间内，其免疫系统对移植物进行免疫应答并导致其丧失功能甚至坏死的过程

（二）排斥是移植成功的主要障碍

（三）排斥主要是受者的T细胞介导的针对供者抗原的免疫应答

1.同种异型（同种异基因）的移植临床上最常见

2.免疫排斥反应是普通的，由T细胞介导的，针对移植抗原的免疫应答

3.靶抗原主要是移植物的MHC分子

4.受者T细胞对供者MHC的直接和间接识别

（四）组织相容性受遗传基因控制；

1.组织相容性基因（MHC）为多态性基因，其所编码的同种异型抗原（主要组织相容性抗原）诱导移植排斥反应；

2.关于MHC基因及其编码分子的研究揭开了免疫应答理论的新篇章。

五、TCR对同种异型MHC分子的直接识别

六、TCR对同种异型MHC分子的间接识别

七、排斥反应的类型和效应机制

（一）CD4+细胞的活化和巨噬细胞的动员，迟发型超敏反应

（二）CD8+细胞的直接杀伤

（三）抗原/抗体复合物，激活补体，损害血管

1.分类为：超急性排斥，急性排斥，慢性排斥。

2.骨髓移植中会出现移植物抗宿主病（GVHD），因为有大量的供者的T细胞

八、超急性排斥反应 （Hyperacute rejection）

发生于术后几分钟至几个小时内，由天然抗体介导，被排斥的移植物周围很少出现炎症细胞浸润。宿主体内的天然抗体与被移植物中血管内皮细胞表面抗原结合后激活补体，很快引起凝血与血管栓塞，造成移植器官栓塞、坏死。

九、急性和加急性排斥反应

出现于器官移植后7天左右，主要由T细胞介导，被排斥的移植物周围有大量单核细胞与淋巴细胞浸润。

术后1-5天之内出现T细胞介导的加急排斥反应，其原因多是宿主在接受组织或者器官移植之前已被供者细胞致敏（如输血或者妊娠等），手术后在短时间内发生针对供者HLA的。

避免或者减少急性与加急排斥反应的主要措施之一是HLA配型。供者与宿主HLA的匹配程度对移植物在宿主体内存活的时间明显相关：吻合度越高，移植物存活时间越长。

十、慢性排斥反应

手术后数月甚至数年内出现的慢性排斥反应是器官移植失败的主要原因之一，但其机理尚不清楚。

慢性排斥反应与移植器官内血管内皮损伤和增生有关，其最终结果是血管内径缩小、血栓形成直至移植物坏死。免疫复合物在移植物内的沉积、同种异型特异性抗体与移植物的结合以次要组织相容性抗原。

十一、移植排斥反应的一般特点

十二、移植物抗宿主反应（Graft-versus-host reaction，GVHR）

被移植的组织或器官中含有免疫细胞，在宿主免疫功能低下的情况下，来自供者的淋巴细胞将对宿主体内的同种异型抗原（尤其是HLA抗原）发生免疫应答，产生移植物抗宿反应甚至移植物抗宿主病。

常发生于骨髓移植患者，也见于肝脏移植及输血的病人。

GVHD分为急、慢性两型，前者发生于移植手术后1-2个月内，后者发生在2-3个月之间。人类GVHD主要涉及皮肤、肝脏、小肠及免疫器官，严重时可致命。

用抑癌药胺基甲基叶酸（methotrexate）及环胞酰胺联合使用可以有效地治疗GVHD。

十三、移植排斥的防治

（一）寻求MHC相配的供体

（二）使用免疫抑制药：环孢菌素A，抑制IL-2的基因转录，从而阻断IL-2依赖性T细胞的生长和分化

（三）诱导耐受：输入大量的供者的MHC多肽；输入大量的 CTLA-4，阻断第二信号

十四、防止移植排斥反应的途径

（一）供者的选择

1.直系亲属供者（familial grafting）：减少HLA配伍的差异；

2.组织配型（tissue typing）：用血清学和分子生物学方法对供者和受者进行HLA 组织型进行鉴定，以确保他们HLA相似或者相同。同种肾脏移植时，HLA-DR配型最为重要，HLA-B、A次之。肝脏中含有大量未成熟DC，在免疫抑制剂的作用下，容易诱导免疫耐受，故HLA配型意义不大。

3.交叉配型（cross-matching）：受者的血清与供者白细胞混合后做间接免疫荧光试验以排除受者体内有事先产生的抗供者抗体的可能性；

十五、移植物和受者预处理

（一）去处移植物中的过路细胞；

（二）血浆置换术去处针对血型抗原的抗体、受者脾脏切除、免疫抑制

十六、免疫抑制药物的应用

糖皮质激素、环孢素A（cyclosporin A，CsA）、环磷酰胺（cyclophosphamide，CP）、FK506和细胞毒性药物等免疫抑制药。

生物制剂：ALG、ATG、抗CD3、抗CD4、抗CD8、抗TCR等。

十七、移植后的免疫监视