理论要点之病理学：第一单元　细胞、组织的适应、 损伤和修复

像病理这些基础科目，由于距离我们学习时间比较长，可能有些遗忘，或者说我们临床工作中遇到的比较少，因此我们在考前准备时，应更加着重于这些基础科目，因为这些只要稍微努力，就比较容易得分。 70%的知识点集中在前4章总论部分，后面的只涉及到很少的题。所以，在总论部分我会详细的讲一些知识点，而总论部分很重要的一部分是第一单元。

第一单元 细胞、组织的适应、损伤和修复

本章的重点是：重要的概念

本章考试的关键记忆点是：举例

本章复习的重要方法：比较记忆

第一节　适应性改变

一、萎　缩

1.概念：发育正常的器官和组织，其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小称萎缩。

根据病因分为：生理性萎缩和病理性萎缩二大类。

• 生理性萎缩如成年人胸腺萎缩、更年期后的性腺萎缩及老年时各器官的萎缩等。

  2.常见的病理性萎缩

  （一）全身性萎缩 长期营养不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情况。

  （二）局部性萎缩 如心、脑动脉粥样硬化时，斑块使血管腔变小，引起心、脑等器官萎缩；脊髓灰质炎时，其所支配肌肉发生萎缩；肢体骨折后，用石膏固定患肢，由于长期不活动，肌肉和骨发生萎缩等。

• 二、肥大、增生和化生的概念及类型

  （一）肥大

  1.概念：细胞、组织和器官体积的增大称肥大。物质基础是细胞内线粒体、内质网、核糖体及溶酶体增多，蛋白合成占优势，使器官均匀增大，适应环境改变的需要。

  2.肥大的类型

  （1）代偿性肥大：高血压引起的左心室肥大；一侧肾切除后，对侧肾的肥大等。

  （2）内分泌性肥大：内分泌激素作用于效应器，引起肥大，如哺乳期的乳腺细胞肥大；妊娠期子宫平滑肌肥大等。

  （二）增生

  1.概念 ：实质细胞数量增多而引起组织、器官的体积增大称为增生。它是多种原因引起细胞有丝分裂增强的结果。

  2.增生的类型

  （1）再生性增生：肝细胞破坏后的肝细胞再生；慢性溃疡周围的上皮增生及肾小管坏死的再生等。

  （2）过再生性增生：发生慢性反复性组织损伤的部位，由于组织反复再生修复而出现过度增生，如慢性胃炎时上皮腺样增生及慢性肝炎时肝细胞增生等。

  （3）内分泌障碍性增生：甲状腺功能亢进引起甲状腺滤泡上皮增生；雌激素过多引起子宫内膜增生。

  （三）化生

  1.概念 一种分化成熟的细胞因受刺激因素的作用转化为另一种分化成熟细胞的过程。

  2.化生的类型

  （1）鳞状上皮化生：支气管柱状上皮因慢性炎症化生为鳞状上皮；慢性宫颈炎时，子宫颈柱状上皮化生为鳞状上皮。

  （2）肠上皮化生：慢性萎缩性胃炎时，胃的黏膜上皮化生为小肠型或大肠型的黏膜上皮。

  （3）结缔组织和支持组织化生：一种间叶组织化生为另一种间叶组织，如结缔组织可化生为骨、软骨等组织。

  2000-1-153.男，50岁，30年吸烟史，支气管镜活检可见鳞状上皮和支气管腺体，此种病理变化属于（　）

  A.支气管粘膜化生 B.支气管粘膜肥大 C.支气管粘膜萎缩 D.支气管鳞状细胞癌 E.支气管腺癌

  正确答案：A

  2001-1-35.软组织中出现骨和软骨组织，应考虑是（　）

  A.再生性增生 B.过再生性增生 C.内分泌性增生 D.组织的化生 E.癌前病变

  正确答案：D

第二节　损伤

• 一、细胞水肿

  （一）概念：在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，细胞膜及细胞内线粒体等结构受损，ATP生成减少，能量不足，造成细胞膜的钠泵功能障碍，导致Na⁺和水在细胞内潴留，形成细胞水肿。

  （二）水肿的病理变化

  水肿的细胞由于胞质内水分含量增多，细胞体积增大，胞质疏松，淡染，胞核也增大，染色变浅。

  轻度的细胞水肿胞质内出现颗粒状物，电镜下观察，实为肿胀的线粒体和扩张的内质网。进一步发展，细胞体积增大更明显，线粒体嵴变短，甚至消失，内质网解体，发生空泡变，细胞疏松，称细胞的水变性。

  病毒性肝炎时，肝细胞重度水肿，整个细胞变圆如气球，故称气球样变。肉眼见器官体积肿大，颜色较正常淡，混浊无光泽。

  2003-1-9.水肿细胞电镜下观察，主要细胞器的病变是（　）

  A.肿胀的线粒体和扩张的内质网

  B.发育不良的桥粒

  C.肿胀的溶酶体

  D.肿胀的核糖体

  E.扩张的高尔基器

  正确答案：A

• 二、脂肪沉积

  （一）概念：

  正常情况下，除脂肪细胞外，其它细胞内一般不见或仅见少量脂滴，如出现脂滴或脂滴明显增多，称脂肪沉积（脂肪变性）。

  因脂肪代谢主要在肝内进行，故脂肪沉积常见于肝，也可见于心、肾等器官。

  （二）肝脂肪沉积的病因及发病机制

  肝内脂肪来自两方面

  一是肠道吸收的乳糜微粒，水解后成为脂肪酸；

  二是体内脂库动员放出脂肪酸。大部分脂肪酸在肝细胞内合成中性脂肪，再与载脂蛋白、磷脂结合成β-脂蛋白，由肝细胞排到血液中，然后储于体内脂库或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝内氧化供能加以利用。

  上述过程中任何一个环节发生障碍便能引起肝脂肪沉积。

  1．进入肝的脂肪酸过多

  2．脂蛋白合成障碍

  3．脂肪酸氧化障碍教材讲得较多，属生化部分的内容，无需死记

  （三）病理变化

  肉眼观：肝脂肪沉积比较显著时，肝增大，包膜紧张，色浅黄且有油腻感。

  镜下：肝细胞内出现大小不等的空泡（因脂肪在制片过程中被有机溶剂溶解所致）。脂滴可被苏丹Ⅲ染成橘红色。肝淤血时，小叶中央区缺氧较重，该处肝细胞常发生脂肪变性。

• 三、玻璃样变性的概念

  在细胞或间质内出现半透明均质、红染、无结构物质称玻璃样变性，又称透明变性。

  玻璃样变性的类型：1．结缔组织玻璃样变　2．血管壁玻璃样变　3．细胞内玻璃样变

  1．结缔组织玻璃样变

  常见于纤维瘢痕组织、纤维化的肾小球以及动脉粥样硬化的纤维性斑块等。病变处纤维细胞明显减少，胶原纤维增粗且互相溶合呈半透明均质状，质地坚韧。

  2．血管壁玻璃样变

  常见于高血压病时的肾、脑、脾和视网膜的细动脉，由于细动脉持续痉挛，内膜通透性增高，管腔内血浆蛋白参入内膜沉积于管壁，在内皮细胞下凝固成无结构的均匀红染物质，同时，内膜下基底膜样物质增多，导致血管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，使组织器官缺血。

  3．细胞内玻璃样变

  多种原因引起细胞质内出现大小不等、圆球形，均质红染的物质。

  例如：①　慢性肾小球肾炎时，大量血浆蛋白由肾小球滤出到肾小管中，被肾小管上皮细胞吞饮后在胞浆内融合成玻璃样小滴；　②　病毒性肝炎时，肝细胞浆内由于肝细胞损伤，其胞质内出现圆形、红染的玻璃样小滴，亦称嗜酸性小滴。

  2001-1-48.细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于（　）

  A　纤维化肾小球 B　纤维瘢痕组织 C　高血压病时细动脉 D　动脉粥样硬化的纤维斑块 E　慢性肾小球肾炎时肾小管

  答案：E。解析：ABD为结缔组织玻璃样变，C为血管壁玻璃样变

• 四、坏死

  （一）概念：

  活体内局部细胞、组织的死亡称坏死。

  多数情况下，坏死由变性逐渐发展而来。

  细胞一旦发生坏死，不能恢复。

  （二）坏死的病理变化和类型

  1.坏死的病理变化

  （1）细胞核的改变：这是细胞坏死的主要形态标志，表现为核浓缩，核碎裂，核溶解。

  （2）细胞质的改变：由于胞质发生凝固或溶解，HE染色呈深红色颗粒状，如肝细胞坏死出现的嗜酸性小体。

  （3）间质的改变：由于各种溶解酶的作用，基质崩解、胶原纤维肿胀、断裂或液化，与坏死的细胞融合成一片，呈红染的颗粒状无结构物质。

  2003-1-8.细胞坏死的主要形态学特征是（　）

  A.核分裂 B.细胞核异型 C.线粒体肿胀 D.细胞核碎裂 E.细胞质脂质增多

  正确答案：D

  2．坏死的类型

  （1）凝固性坏死：

  坏死组织由于蛋白质凝固，呈灰白或灰黄色，质实而干燥，与健康组织有明显分界。镜下，坏死组织细胞核消失，但组织的轮廓依稀可见，如肾、脾的贫血性梗死。

  （2）液化性坏死：

  坏死组织发生酶性水解而液化，使坏死组织呈液状。主要发生在蛋白质少而脂质多（如脑）或产生蛋白酶多（如胰腺）的组织。

  凝固性坏死的组织发生细菌感染时内含大量中性粒细胞，因其破坏释放出大量水解酶，溶解组织，也能引起液化性坏死。

  凝固性坏死的特殊类型

  ①干酪样坏死：主要是结核杆菌引起的坏死。因含脂质成分较多，质地松软，状如奶酪。称干酪样坏死；如：肺干酪性结核。

  ②坏疽：组织坏死后，因伴有不同程度的腐败菌感染，从而使坏死组织呈现黑褐色的特殊形态改变。

  干性坏疽：由于动脉受阻而静脉仍通畅，使坏死组织水分少，加之空气蒸发，使病变组织干燥，细菌不易繁殖，病变发展慢，多见于四肢末端，原因有下肢动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎等；

  湿性坏疽：常发生于肢体或与外界相通的脏器（肠、子宫、肺）。因动脉闭塞而静脉回流受阻，坏死组织水分多，适合腐败菌生长，局部肿胀，呈污黑色。引起恶臭。

  气性坏疽：因深部肌肉的开放性创伤合并厌氧菌感染，细胞分解坏死组织并产生大量气体，使坏死组织内因含气泡呈蜂窝状，按之有捻发音。

  2000-1-151.男，24岁，吸烟，近一年来右下肢行走后疼痛，休息后好转，出现间歇性跛行。

  近一月来，右脚拇趾变黑、皱缩，失去知觉，此种病变是（　）　　

  A.液化性坏死 B.固缩坏死 C.干性坏疽 D.湿性坏疽 E.干酪样坏死

  正确答案：C

  2003-2-9.可以发生坏疽的器官是（　）

  A　阑尾　B　心　C　肝　D　脾　E　肾

  BCDE均发生贫血性梗死，坏疽发生时有腐败菌感染。答案：A

  （三）结局

  1．溶解吸收

  2．分离排出

  如坏死灶位于皮肤、黏膜，则坏死物排出后，局部形成糜烂或溃疡。肾、肺等内脏坏死物液化后，可通过输尿管、支气管排出，残留的空腔称空洞。

  3．机化

  坏死组织既不能吸收亦不能排出时，周围新生毛细血管和成纤维细胞等组成的肉芽组织长入坏死区，最后成为瘢痕组织，此过程称为机化。

  4．纤维包裹、钙化

• 五、凋亡的概念

  凋亡：指活体内单个细胞或小团细胞的死亡，其死亡细胞的细胞膜和细胞器膜不破裂，不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应。凋亡的发生与基因调节有关，故又称之为程序性细胞死亡。

  凋亡与胚胎发生、发展、个体形成、器官的细胞平衡稳定等有密切的关系，而且在人类肿瘤发生、自身免疫性疾病、病毒性疾病等的发生上具有重要意义。

第三节　修复

• 一、再生的概念

  组织和细胞损伤后，由周围健康的细胞进行增生，以实现修复的过程称为再生。

  生理情况下的再生称生理性再生，如血细胞更新，子宫内膜周期性脱落，被新生内膜替代。

  病理状态下，组织发生缺损后的再生称为病理性再生。

  1. 如损伤组织被周围同种细胞进行修复，则为完全性再生；

  2. 如受损组织由纤维组织增生替代，不能恢复原有组织结构和功能称纤维性修复或不完全再生。

• 二、各种组织的再生能力

  各种组织、细胞的再生能力是不相同的，分化低的组织比分化高的组织再生能力强。

  根据再生能力的强弱，分以下三类：不稳定细胞、稳定细胞和永久性细胞。

  （一）不稳定细胞

  这类细胞再生能力很强，总在不断的增生，以代替衰老、死亡或破坏的细胞

  如表皮细胞，呼吸、消化及生殖道的黏膜上皮，淋巴、造血细胞，间质细胞等。

  （二）稳定细胞

  有较强的再生能力，生理情况下，这类细胞处于细胞增生周期的静止期，一旦受到损伤，则迅速增生，进行修复。

  这类细胞包括各种腺器官的实质细胞，如肝、胰、内分泌腺、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮细胞以及原始间叶细胞，后者具有较强的向各种间叶细胞分化的能力，如骨、软骨等。

  （三）永久性细胞

  这类细胞再生能力缺乏或极微弱

  包括神经细胞、骨骼肌及心肌细胞。

  1. 神经细胞坏死由神经胶质瘢痕替代。

  2. 心肌和骨骼肌细胞虽有微弱的再生能力，但损伤后通过瘢痕修复。

  2004-30.下列组织中最易完全再生修复的是（　）

  A.心肌组织 B.骨组织 C.神经组织 D.上皮组织 E.平滑肌组织

  正确答案：D

• 三、肉芽组织的结构与功能

  （一）肉芽组织的结构

  肉芽组织主要由纤维母细胞和新生的毛细血管组成。

  镜下见新生的毛细血管内皮细胞芽状增生而形成实性细胞索，继而出现管腔，由创伤底部向上生长垂直于创面，血管周围有较多的成纤维细胞，有的胞质中含肌细丝，有收缩能力，称肌纤维母细胞。此外常有大量渗出液及炎性细胞，主要是巨噬细胞、中性粒细胞。

  肉芽组织最后变为瘢痕组织。

  （二）功能

  1．抗感染及保护创面

  2．填补伤口及其它组织缺损

  3．机化血凝块和坏死组织

  2000-1-54.肉芽组织内发挥抗感染作用的主要成分是（　）

  A.毛细血管内皮细胞 B.肌纤维母细胞 C.炎性细胞 D.纤维母细胞 E.胶原纤维

  正确答案：C

• 小结

  本章的重点是：基本概念

  本章考试的关键记忆点是：举例

  本章复习的重要方法：比较记忆