理论要点之病理学：第二单元 局部血液循环障碍
重点：基本概念；考试的关键记忆点是：不同点；复习方法：比较记忆。
第一节 充血
一、概念和类型
（一）概念 器官或局部组织血管内血液含量增多称为充血。
（二）类型
1．动脉性充血 局部组织或器官由于动脉血输入量过多，使局部含血量增多，称为动脉性充血，简称充血。凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。动脉性充血包括生理性充血及病理性充血，后者如炎症性充血及减压后充血等。
2．静脉性充血 局部组织或器官由于静脉回流受阻，使静脉回流减少所造成的局部血管内血液含量增多称为静脉性充血，亦称淤血。
二、淤血的原因、病理变化和对机体的影响
（一）淤血的原因
1．静脉受压 静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。
2．静脉管腔阻塞 常见于静脉血栓形成，由于静脉分支多，只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时，才发生静脉性充血。
3．心力衰竭 二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时，可导致肺淤血，肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血，引起体循环淤血。
（二）淤血的病理变化
肉眼：由于静脉回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大；由于淤血区血液流动缓慢、缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血脏器呈暗红色。
代谢：静脉淤血时，器官和组织得不到充足的氧气和营养物质，使组织代谢率降低，产热减少，使体表淤血处温度降低；淤血的组织相对缺氧，代谢机能减弱。
光镜下：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。
（三）常见器官淤血举例（重要！）
1．肺淤血 多为左心衰竭引起。肉眼表现为肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色，质地变硬。光镜下肺小静脉和肺泡壁毛细血管扩张，充血和纤维组织增生，使肺泡壁增厚。肺水肿、肺出血，可见心力衰竭细胞。心力衰竭细胞即吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞。长期慢性肺淤血可致肺脏褐色硬化。
2．肝淤血 主要见于右心衰竭。肉眼肝脏体积增大，切面为红、黄相间呈花纹状，如同槟榔的切面，故称槟榔肝。光镜下可见肝静脉、中央静脉和肝窦扩张淤血，肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死，肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。
（四）淤血对机体的影响
①淤血可致淤血性出血、组织水肿；
②脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死；
③长期慢性淤血可致脏器硬化；
④侧支循环的建立。在肝硬变时门静脉和腔静脉之间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张，腹壁浅静脉曲张，以及痔静脉曲张。
2001-1-36.左心衰竭首先引起的病变是
A.槟榔肝 B.“海蛇头”样形态 C.脾淤血、肿大 D.脑淤血、水肿 E.肺淤血、水肿
答案：E
2004-31.淤血不会引起
A.水肿 B.血栓形成 C.变性、坏死 D.纤维组织增生 E.实质细胞增生
答案：E
第二节 血栓形成
一、概 念
在活体的心脏或血管腔内，血液中某些成分互相粘集形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。
二、血栓形成的条件：
（一）心血管内膜损伤
完整的内皮细胞具有一定的抗凝功能，血管内皮细胞损伤使基底膜胶原纤维暴露，血小扳黏附于胶原纤维。内皮的损伤和血小板释放反应可使ADP和血栓素A2产生增多；凝血系统的激活使凝血酶产生增多，进一步促进血小板黏附和聚集，损伤的内皮细胞产生组织凝血因子，激活外在凝血途径以及内在凝血途径的激活使纤维蛋白原转变成纤维素。
（二）血流缓慢或涡流:
（三）血液凝固性增高
血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤，大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下，血小板数目和黏性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子以及抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ）浓度减少，使血液处于高凝状态，可表现为动脉、静脉内血栓形成，心瓣膜赘疣性血栓形成，全身弥散性血管内凝血（DIC）。
三、血栓的类型（重要！）
（一）白血栓 由血小板和纤维素构成，见于血栓的头。以及心瓣膜血栓。
（二）混合血栓 呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。
（三）红血栓 实际上是血液按其组成成分凝固，所见到的是纤维素网罗大量红细胞，见于血栓的尾。
（四）透明血栓 因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉、毛细血管和微静脉内。
四、血栓的结局
（一）血栓软化 血栓因纤溶系统激活及中性粒细胞释放蛋白溶解酶而软化。
（二）血栓机化 由血管壁向血栓内长入内皮细胞和成纤维细胞，形成肉芽组织，并取代血栓。血栓机化后，完全阻塞的血管腔可发生再通现象。
（三）血栓钙化 钙盐沉积于血栓，发生在静脉或动脉内，可形成静脉石或动脉石。
（四）血栓脱落 血栓因折断或血栓软化而脱落形成栓子，引起栓塞。
五、血栓对机体的影响
血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，对机体有利。如胃或十二指肠慢性溃疡的底部，其血管往往在病变侵蚀时已形成血栓，避免了大出血。
但多数情况下，血栓形成对机体可造成严重的甚至致命的危害。
血栓对机体的影响：
（一）阻塞血管 动脉血栓未完全阻塞管腔时，可引起局部缺血性坏死，如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死；若阻塞静脉，未能建立有效的侧支循环，则引起局部淤血、出血、甚至坏死，如肠系膜静脉血栓形成可导致肠出血性梗死。
（二）栓塞 血栓脱落后形成栓子，可栓塞相应的血管。
（三）形成瓣膜病 心瓣膜血栓机化后，可引起心瓣膜粘连、变硬和变形等，使瓣膜狭窄或关闭不全。
（四）出血或休克 微循环内广泛的微血栓形成DIC，可引起全身广泛出血甚至休克。
2001-1-34.血栓形成的条件不正确的是
A.血管内皮损伤 B.新生血小板增多 C.涡流形成 D.纤维蛋白溶酶增加 E.组织因子释放
正确答案：D
2004-32.血栓头部一般属于
A.白色血栓 B.红色血栓 C.透明血栓 D.混合血栓 E.延续性血栓
正确答案：A
第三节 栓塞
一、栓塞和栓子的概念（重要！）
在循环血液中异常物体沿血流运行阻塞相应血管的过程称为栓塞，阻塞血管的物质称为栓子。栓子可为固态（如血栓栓子）、液态（如脂肪栓子）或气态（如空气栓子）。
二、栓子运行途径
1．来源于右心或体静脉的栓子阻塞肺动脉及其分支。
2．来源于左心或主动脉的栓子阻塞体动脉分支，最常见于心、脑、肾、下肢等处的动脉分支。
3．来源于肝外门静脉的栓子阻塞肝内门静脉及其分支。
4．交叉性栓塞是指心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内的血栓脱落经先天性房间隔缺损处抵达右心，可发生肺动脉及其分支血栓栓塞。
5．逆行性栓塞常发生在静脉系统。由于腹内压升高，静脉内栓子逆行栓塞于较小静脉。
三、栓塞类型和各自对机体的影响
（一）血栓栓塞
肺动脉及其分支血栓栓塞，栓子90％左右来源于下肢深静脉或盆腔的静脉特别是腘静脉、股静脉和髂静脉。
体积巨大的血栓栓子突然阻塞肺动脉主干及其主要分支可引起急性右心衰竭，同时引起肺动脉、冠状动脉和支气管动脉痉挛，进一步影响心肺功能而引起猝死，这是临床上除心脏病突然发作和脑血管意外之后的第三种最常见的急死原因。
中等大小的血栓栓子常引起肺出血。在有肺淤血时中等大小的血栓栓子常引起肺梗死。体循环的动脉栓塞，栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓。如栓塞的动脉分支较大，侧支循环形成不足，常引起脏器的梗死。
（二）脂肪栓塞
常见于长骨的骨折或脂肪组织严重创伤，脂肪滴进入静脉系统形成脂肪栓子。
脂肪栓子可通过肺脏毛细血管而抵达体循环进而阻塞脑及肾小球等部位的毛细血管，表现为微循环血管腔内有多数脂肪滴，可通过苏丹Ⅲ染色证明。
脂肪栓塞可引起肺水肿、肺出血和肺不张，脑水肿和血管周围点状出血，严重可引起猝死。
（三）气体栓塞
多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，均可形成气体栓塞。
常见于潜水员病和其它减压病，以及心脏大血管手术，其影响与脂肪栓塞相类似。
（四）羊水栓塞
这是由于羊水进人子宫壁开放的静脉和血窦所致。
心血离心涂片和肺脏切片的微循环内可见羊水成分，例如角化上皮、黏液、胎脂小体、胎粪等。
由于羊水中含有促凝血物质可引起DIC，病人表现为猝死、休克、昏迷或出血。
（五）其它栓塞
肿瘤细胞栓塞可引起肿瘤转移。细菌团栓塞引起多发性栓塞性小脓肿。
2001-1-148.男，14岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况良好，伤口一期愈合。拆线后下床活动5分钟后，突然晕倒，抢救无效死亡。应考虑
A.脑血管意外 B.心肌梗死 C.休克致死 D.肺动脉栓塞 E.脂肪栓塞
答案：D
2001-1-49.栓塞时常伴有DIC发生，主要见于
A.血栓栓塞 B.脂肪栓塞 C.空气栓塞 D.羊水栓塞 E.化脓菌栓塞
答案：D
第四节 梗死
一、概 念
器官或局部组织由于血流阻断，又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死，称为梗死。
二、梗死的类型及病理变化（重要！）
（一）贫血性梗死
多发生在组织结构致密，侧支循环不丰富的实质性器官，如心、肾和脾，因梗死灶内出血少而呈灰白色，故称贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关，如肾的动脉分支呈树枝状分布，故梗死灶呈三角形，心冠状动脉分支不规则，则梗死灶亦呈不规则形。镜下梗死灶内仅见组织轮廓，梗死灶周围有充血、出血带，2～3天后，边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入，逐渐机化形成凹陷性瘢痕。
（二）出血性梗死梗死灶内含血量丰富，呈暗红色称出血性梗死。主要发生于肺、肠等处。
常须具备以下条件（重要！）
①严重的静脉淤血；
②侧支循环丰富：肺有肺动脉和支气管动脉双重血液供应，肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，二者间有丰富的吻合支。例如，当肺严重淤血时，肺动脉被阻塞，而支气管动脉不能克服局部淤血的阻力以维持循环时，引起出血性梗死；
③组织疏松：肺、肠组织疏松，富有弹性，可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形，肠出血性梗死呈节段状。镜下，组织坏死，同时有弥漫性出血。
2001-1-37.出血性梗死常发生于
A.肾、肠 B.脾、肺 C.肺、肠 D.心、肠 E.肾、心 正确答案：C