理论要点之病理学：第四单元　肿瘤

重要知识点：癌和肉瘤的本质区别/肿瘤的命名原则

重要记忆点：癌前病变有哪些？恶性肿瘤的特点？哪些肿瘤是恶性/良性？

复习方法：知识点较多且零碎，不要求面面俱到，只要掌握重要知识点和重要记忆点即可。

第一节　肿瘤的概述

一、概念

肿瘤是各种致瘤因素的长期作用，使机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。

这种新生物常表现为局部肿块。

正常细胞转变为肿瘤细胞后即具有异常的形态、代谢和功能，生长旺盛，具有相对自主性，与机体不协调，对机体有害无益。因而与生理状态或炎症损伤修复时细胞增生有本质的区别。

二、组织结构

分为实质与间质两个组成成分。

实质就是肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，肿瘤的生长代谢特性及肿瘤对机体的影响都取决于实质的性质，也是肿瘤分类和命名的根据。

间质由纤维结缔组织及血管组成。各种肿瘤的间质基本相同，不具特异性，对肿瘤实质起营养和支持保护作用。不同种类的肿瘤，间质的量可不同。

第二节　肿瘤的生物学行为

一、异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。

肿瘤的异型性反映了肿瘤组织成熟的程度（即分化程度，指肿瘤实质细胞与其来源的正常细胞在形态和功能上的相似程度）。

分化愈高的肿瘤，异型性愈小，良性肿瘤一般异型性不明显。分化愈差的肿瘤则常具有明显的异型性。这是区别良、恶性肿瘤重要的组织学依据。

1．肿瘤组织结构的异型性

恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，丧失了极性。

如鳞状细胞癌失去了正常复层有极性的排列和层次，结构紊乱，癌细胞形成巢团状或条索状排列，并可出现癌珠。

2．肿瘤细胞的异型性恶性肿瘤细胞具有高度异型性。

（1）瘤细胞的多形性：瘤细胞大小、形态不一致，一般体积大，有时可出现瘤巨细胞。

（2）核的多形性：瘤细胞核形态不规则，大小不一，染色质颗粒分布不均。核体积大，核浆比例增大（正常为1：4～6，恶性肿瘤细胞接近1：1）。出现巨核、双核及奇异形核。核染色深，核膜增厚。核仁肥大，数目增加。核分裂象多见，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂象。

（3）胞质的改变：胞浆多呈嗜碱性。

二、扩散和转移

扩散和转移是恶性肿瘤的特征。

1．直接蔓延

瘤细胞由原发部位连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束衣等侵入邻近组织和器官继续生长，称直接蔓延，如晚期子宫颈癌向前蔓延达膀胱，向后可至直肠。

2．转移

瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，在远处器官内继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。新形成的肿瘤称为转移瘤。转移是恶性肿瘤的绝对指征。常见的转移途径有：

（1）淋巴道转移

是上皮源性恶性肿瘤最常见的转移方式。

癌细胞侵入淋巴管，随淋巴液到所属局部淋巴结，形成淋巴管栓塞，在局部生长繁殖，形成转移癌。

如肺癌首先转移到肺门淋巴结；外上象限的乳腺癌转移到同侧腋窝淋巴结。癌细胞首先进入淋巴结的边缘窦，继续生长繁殖，使受累淋巴结肿大变硬，相互融合成团块。淋巴结转移一般按淋巴引流方向，一站一站转移，最后可经胸导管入血，继发血道转移。

（2）血道转移

这是肉瘤最常见的转移方式。

瘤细胞直接侵入血管，随血流到远处器官继续生长，形成转移瘤。

血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同。侵入体静脉的瘤细胞经左心到肺，在肺内形成转移瘤，如绒毛膜癌的肺转移；侵入门静脉系统的瘤细胞在肝内形成转移瘤，如肠癌发生的肝转移；侵入肺静脉的瘤细胞经左心入主动脉，引起全身脏器的转移，常见转移到脑、骨及肾等处；侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞，通过吻合支进入脊椎静脉丛，引起骨、骨盆及中枢神经系统的转移而无肺转移，如前列腺癌转移到脊柱。

血道转移虽可发生在许多器官，但最常见的是肺，其次是肝。转移瘤的形态特点是边界清楚，常为多个散在分布的结节且靠近器官表面。

（3）种植性转移

是指发生于体腔内器官的恶性肿瘤，当侵及器官表面时，瘤细胞脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤的现象。

种植性转移常伴有浆膜腔血性积液，最常见于腹腔器官的恶性肿瘤，如胃的印戒细胞癌侵及浆膜后种植在双侧卵巢，形成的转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。

另外在手术时如不小心可发生医源性种植性转移。

三、良、恶性肿瘤的区别

四、交界性肿瘤的概念

良性肿瘤和恶性肿瘤的区别有时并无绝对界限。有一类肿瘤，其生物学行为介于良、恶性之间，病理诊断上无确切规范，这种肿瘤称交界性肿瘤。

如卵巢交界性浆液性或粘液性乳头状囊腺瘤。

此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。

第三节　肿瘤的命名和分类

一、肿瘤的命名原则

1．良性肿瘤的命名

一般称瘤，命名方式为：部位＋组织来源＋“瘤”字。

如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲状腺腺瘤等。

2．恶性肿瘤的命名

（1）癌：上皮组织来源的恶性肿瘤称癌，命名方式为：部位加组织来源再加“癌”字。如膀胱移行细胞癌、子宫颈鳞状细胞癌等。

（2）肉瘤：间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等）来源的恶性肿瘤称肉瘤。命名方式为：部位加组织来源再加“肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。

（3）其他特殊命名的肿瘤：①在肿瘤前冠以“恶性”二字，如恶性淋巴瘤，恶性黑色素瘤；②以母细胞瘤命名，如神经母细胞瘤；③以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤）；④含三个胚层的肿瘤，如畸胎瘤；⑤根据肿瘤细胞的形态命名。如骨巨细胞瘤。

注意！！

哪些肿瘤叫“母细胞瘤”而不是恶性肿瘤？良：骨母细胞瘤；恶：神经母、髓母和肾母细胞瘤。

一些英文名字的肿瘤是良性还是恶性肿瘤？比如：Ewing瘤？等。Ewing瘤是一种以小细胞为特征恶性非成骨性原发骨肿瘤。

请详细阅读教材上关于命名这一部分的例子。

二、癌前病变、非典型增生和原位癌的概念（重要！！）

（一）癌前病变是指某些具有癌变潜能的良性病变，长期不治疗，有的可转变为癌。

1．粘膜白色病变　常发生在口腔、子宫颈及外阴等处，有的可转变为鳞状细胞癌。

2．乳腺增生性纤维囊变　乳腺导管和腺泡上皮细胞增生伴导管囊性扩张，较易发生癌变。

3．结肠、直肠的多发性腺瘤性息肉　往往有家族史，40%～50%可发生癌变。

4．皮肤慢性溃疡　长期、经久不愈的小腿皮肤溃疡，有可能变为鳞状细胞癌。

5．子宫颈糜烂　由于慢性炎症过程使柱状上皮替代宫颈鳞状上皮，在糜烂愈合中，增生及化生的鳞状上皮可演变为鳞癌。

6．慢性胃溃疡　因溃疡周围粘膜增生引起癌发，发生率约为1%。

（二）非典型增生

非典型性增生指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大浓染，核质比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列较乱，极向消失。

常见于皮肤或粘膜的被覆上皮及腺体上皮。

根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级。

轻度和中度非典型增生，累及上皮层下部的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。重度非典型增生累及上皮2/3以上尚未达到全层且很难逆转，常转变为癌。

（三）原位癌

原位癌指癌变仅限于上皮层内，常累及上皮全层，但基底膜完整，未侵破基底膜。

肉眼无明显病变，仅在显微镜下才可见。

往往是防癌普查时发现。如子宫颈、食管及乳腺小叶原位癌等。

因上皮内无血管或淋巴管，故原位癌不发生转移。

三、癌与肉瘤的区别

第四节　常见的上皮性肿瘤

一、乳头状瘤、腺瘤的性质和形态特点（略）

（一）乳头状瘤

（二）腺瘤

二、鳞状细胞癌、腺癌的性质和形态特点

1．鳞状细胞癌（鳞癌）

发生在身体原有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉、阴茎等处。有时可通过鳞状上皮化生而发生鳞癌。癌组织坏死脱落常形成溃疡。分化好的鳞癌癌巢中，可见细胞间桥及癌珠。分化差者，癌细胞无癌珠，亦无细胞间桥，而呈明显异型性。

2．腺癌

胃肠、胆囊、子宫体等处多见。癌细胞异型性明显，常呈不规则的多层排列。腺癌伴有大量乳头的称乳头状腺癌；腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌；伴乳头生长的称乳头状囊腺癌；腺癌中含多量粘液及印戒细胞者称粘液癌；癌巢为实体性的低分化腺癌无腺腔结构，称实性癌；癌巢少而间质纤维组织多者，称硬癌；癌巢较大、较多，而间质纤维组织少，质软者，称髓样癌。

第五节　常见的非上皮性肿瘤

一、平滑肌瘤、脂肪瘤的性质和形态特点

1．平滑肌瘤 最多见于子宫，其次为胃肠。

2．脂肪瘤最常见的部位为背、肩、颈及四肢的皮下组织。有包膜、质软、色淡黄，似正常的脂肪组织。瘤组织结构与正常脂肪组织相同。

二、脂肪肉瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤及恶性淋巴瘤的性质和形态特点

（一）脂肪肉瘤

肉瘤中常见，多发生在大腿及腹膜后的深部软组织。

肿瘤呈结节状或分叶状，表面可有假包膜。色淡黄，似脂肪组织，或呈粘液样外观，或为鱼肉样。

瘤细胞形态多样，可见星形，梭形，小圆形或多形性的脂肪母细胞，胞浆内有大小和多少不等的脂肪空泡及分化成熟的脂肪细胞。

（二）骨肉瘤

是骨组织恶性肿瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。

多见于青少年，好发于四肢长骨，尤以股骨下端及腔骨或肽骨上端多见。肿瘤位于干垢端，可累及骨髓腔及骨皮质，甚至扩展至骨膜外软组织，形成梭形肿块，该处骨外膜被掀起，并伴有大量反应性新生骨形成，堆积在肿瘤处，形成三角形隆起，称codman三角。

新生骨从骨皮质向外扩展，组成放射状结构，与骨干纵轴方向垂直，形成日光放射状阴影，这两种现象是X片诊断骨肉瘤的特征。

骨肉瘤外观多种形态，与肿瘤内骨质的含量、有无出血、坏死及囊腔形成有关。

镜下，瘤细胞呈高度异型性，梭形或多边形为主，大小形状不一，易见病理性核分裂相。肿瘤性骨样组织和骨组织的形成是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据，其形状极不规则，周边可见肿瘤性骨母细胞。

（三）黑色素瘤（恶性黑色素瘤）

黑色素瘤（恶性黑色素瘤）是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。

最常发生的部位是足底部、外阴及肛门。粘膜及内脏也可发生。

大多由交界痣恶变而来。黑痣如发生迅速增大、溃破、发炎及出血，常是恶变的象征。

瘤细胞可呈各种形态，多边形、梭形、小圆形，甚至印戒状。核大，核仁明显，胞质内含黑色素颗粒。此瘤预后极差。

（四）恶性淋巴瘤

分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。

1．霍奇金淋巴瘤

（1）病理变化：

主要发生部位在颈部和锁骨上淋巴结，其次为纵隔，腹膜后等处淋巴结。

肉眼观，淋巴结肿大，以后可互相粘连，形成大的结节状肿块。

镜下淋巴结结构部分或全部破坏，可见霍奇金肿瘤细胞分散在反应性增生的细胞中（主要是淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、中性粒细胞及成纤维细胞等）。

霍奇金瘤细胞形态多样，主要有以下几种：

①R-S细胞：对霍奇金淋巴瘤具有诊断意义的，最具代表性的瘤细胞，细胞体积大，15～45μm，胞质丰富，嗜酸性。核大，核膜厚、泡状、中央有一大而圆、伊红染色的核仁，核仁周围有一空晕。双核的R-S细胞，两核对称，形如镜中之影故称镜影细胞。有的可为多核；

②霍奇金细胞：体积较大，胞质淡染，核大，扭曲或分叶状，核仁或大或小；

③陷窝细胞：细胞体积大，胞质丰富，淡染或透明。核大分叶状，有小核仁。组织固定后，胞浆收缩，与周围细胞之间形成透明空隙，细胞好似位于陷窝内：

④多形性细胞：瘤细胞体积大小不等，有明显异型性。核大，畸形，核仁大，核分裂象多见。

（2）组织类型

①淋巴细胞为主型：淋巴细胞明显增生及数量不等的组织细胞，典型R-S细胞难找。其它反应细胞少见；

②结节硬化型：由成熟的胶原柬把瘤组织分割成多个结节，瘤细胞主要是陷窝细胞。反应细胞可多可少；

③混合细胞型：这一型瘤细胞呈多样性，常有较多典型R-S细胞及反应性细胞；

④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量明显减少，R-S细胞较多，纤维组织及多形性细胞多。

上述组织学类型在疾病过程中可发生转化，但结节硬化型一般不转变为其他类型。

2．非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤分类繁杂，将其分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型，其中B细胞淋巴瘤最多见。

以上类型根据恶性程度分为高度恶性，中度恶性及低度恶性；根据瘤细胞形态分为小淋巴细胞型、大细胞型、滤泡中心细胞型、免疫母细胞型等；根据瘤组织结构分弥漫性及结节性。

（1）伯基特淋巴瘤：是来源于B淋巴细胞的一种高度恶性的淋巴瘤。肿瘤常发生于颅面骨、腹腔器官及中枢神经系统等，一般不累及外周淋巴结。镜下见大量的无核裂细胞弥漫增生，形态一致，瘤细胞常变性、坏死，瘤细胞间散在多数吞噬各种细胞碎片的巨噬细胞，形成满天星图像。

（2）蕈样霉菌病：是原发于皮肤的T细胞淋巴瘤。皮肤早期呈湿疹样病损，逐渐发展，皮肤变成增厚变硬的斑块。镜下见表皮和真皮有多量体积较大、核大、高度扭曲，有深的切迹，呈脑回状的瘤细胞聚集似小脓肿。病变早期仅局限于皮肤，以后可扩展至淋巴结和内脏。

三、畸胎瘤

来源于有多向分化潜能的生殖细胞肿瘤，往往含有三个胚层的组织成分。根据组织分化成熟程度，分为良性畸胎瘤及恶性畸胎瘤二类。卵巢和睾丸是发生此瘤最常见的部位。

（1）良性畸胎瘤：多为囊性，称囊性畸胎瘤。肿瘤内可见皮肤及其附件、软骨、呼吸道、消化道上皮及神经组织等。以上各种成分分化成熟，预后好。极少数鳞状上皮可恶变为鳞癌；

（2）恶性畸胎瘤：又称不成熟型畸胎瘤。多为实性，肿瘤由分化不成熟的胚胎样组织组成，常有分化不良的神经外胚层成分。

第六节　病因学和发病学

一、癌基因和抑癌基因的概念

1．癌基因的概念

细胞癌基因或原癌基因，如ras、myc、c-erbB-2等100多种。一旦原癌基因被激活，其结构发生改变而成为癌基因。

2．抑癌基因

是指在细胞繁殖中起负调节作用的基因，其丢失或灭活时，可促进细胞的肿瘤性转化。

目前已知有10余种抑癌基因，其中介绍得最多的是p53基因和Rb基因。

恶性肿瘤在癌变的不同阶段，可能有不同的癌基因起作用：癌基因的激活与抑癌基因的缺失或失活，两者起拮抗作用。

二、常见的化学、物理和生物性致癌因素

1．化学致癌因素

（1）多环芳烃：致癌最强的是3，4-苯并芘、3-甲基胆蒽等。

（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：乙奈胺、二甲基氨基偶氮苯。前者与印染工人膀胱癌发生率较高有关，后者可引起实验性肝癌。

（3）黄曲毒素：其致癌性极强，主要诱发肝细胞性肝癌。

（4）烷化剂与酰化剂：多为抗癌药物，如环磷酰胺、氮芥等。

（5）金属元素：镍、铬、镉等对人也有致癌作用。如炼镍工人鼻咽癌和肺癌发生率高。

2．物理性致癌因素

（1）电离辐射：包括X线、γ线及紫外线照射。长期接触X射线可引起皮肤癌，接触镭、铀等放射性核素，可引起白血病。

（2）热辐射、慢性炎症刺激、异物（石棉）、寄生虫等均可引起不同的肿瘤。石棉纤维可引起人的胸膜间皮瘤。

3．生物性致癌因素

（1）RNA致瘤病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒Ⅰ与人类肿瘤发生密切相关。

（2）DNA致瘤病毒：与人类肿瘤有关的DNA病毒有3种：

①人类乳头状瘤病素毒（HPV）：与子宫颈和肛门生殖系统的鳞状细胞癌有关；

②EB病毒：与鼻咽癌及伯基特淋巴瘤关系密切；

③乙型肝炎病毒（HBV）：慢性HBV感染与肝细胞性肝癌的发生有密切关系。

三、影响肿瘤发生、发展的内在因素

1．遗传因素

2．宿主对肿瘤的反应

肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，主要有T淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）和巨噬细胞。

体液免疫主要是激活补体和介导NK细胞参加细胞抗体介导的细胞毒作用。

3．其他

如内分泌因素、性别、年龄及种族等。

2001-1-33.肿瘤细胞分化程度高是指 ?

A.肿瘤周围有较多的淋巴细胞浸润 B.不容易引起器官的阻塞和破坏

C.高度恶性的肿瘤 D.有较大的异型性 E.与起源组织相似

答案：E

恶性肿瘤细胞的胞浆多呈

A．嗜碱性B．中性，但有时呈酸性C．嗜酸性，但有时呈中性

D．囊泡气球样变，内无胞浆 E．胞浆多颗粒状

答案：A

关于恶性肿瘤的说法正确的是

A．组织结构具有高度异型性而细胞无B．组织结构和细胞都具有高度异型性

C．细胞具有高度异型性而组织结构无D．没浸润性，也不转移E．以上说法都不对

答案：B

2000-1-60.良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是

A.生长方式　B.生长速度　C.肿瘤的异型性　D.对机体影响E.出血与坏死

参考答案：C

2001-1-45.癌细胞团中有较多癌珠存在，可诊断

A.低分化鳞状细胞癌　B.高分化鳞状细胞癌　C.高分化腺癌　D.低分化腺癌　E.未分化癌

参考答案：B

A、交界性肿瘤

B、早期癌

C、良性肿瘤

D、恶性肿瘤

E、癌前病变

2005-1-122、直、结肠家族性多发性腺瘤性息肉属于 E

2005-1-123、仅浸润粘膜层及粘膜下层的胃肠道癌称 B

2005-1-124、未成熟型畸胎瘤属于 D