理论要点之病理学：第五单元 心血管系统疾病
重要记忆点:
1.动脉粥样硬化（心/肾/脑）的基本病理改变
2.高血压（心/肾/脑）的基本病理改变
3.风心病和亚急性感染性心内膜炎
第一节 动脉粥样硬化
一、血管的病理变化
动脉粥样硬化累及全身的大中动脉。动脉壁的病变可分为脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变。
（一）脂纹 这是动脉粥样硬化的早期病变。脂纹常见于主动脉的后壁和分支的开口处，呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面。镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。泡沫细胞可为巨噬细胞源性，也可为肌源性泡沫细胞。
（二）纤维斑块 为隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块。纤维斑块的表层为纤维结缔组织，并有玻璃样变。深层为脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞。
（三）粥样斑块 是明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，表层的纤维帽呈瓷白色，深层为大量黄色的粥糜样物质，常可见胆固醇结晶，底部和边缘可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润。中膜平滑肌细胞呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。
（四）复合病变 粥样斑块进一步发生继发性改变，包括斑块内出血、斑块破裂伴溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。
二、心脏、肾脏和脑的病理变化
（一）心脏的病理变化 病变主要发生在左前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。粥样硬化斑块多发生在心壁侧，横切面斑块呈新月状使管腔呈偏心性狭窄。管腔狭窄程度一般分为4级：I级<=25%，II级26%～50%，III级51%～75%，IV>=76%。
冠状动脉粥样硬化易造成缺血性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死。
心绞痛是急剧的、暂时性心肌缺血、缺氧的临床综合征。分稳定性（轻型）、不稳定性和变异性心绞痛三种。
心肌梗死心肌梗死病变好发部位与闭塞的冠状动脉供血区域相一致，以左前降支供血区（左室前壁、心尖部及室间隔前2/3等）最多占50%。
根据梗死的范围和深度分为：
（1）心内膜下心肌梗死（<1/3全层）；
（2）透壁性（区域性）心肌梗死（>2/3全层）。
心肌梗死属贫血性梗死，一般在梗死6小时后肉眼才能辨认，呈苍白色，8～9小时后呈土黄色。镜下为凝固性坏死，间质水肿，少量中性粒细胞浸润。4天后外围出现充血出血带。后期梗死灶被机化而形成瘢痕。
（二）肾脏的病理变化 肾动脉粥样硬化可引起肾梗死，新鲜肾梗死呈三角形，灰白色，周围可见充血出血带。严重时可形成动脉粥样硬化性萎缩肾，即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。
（三）脑的病理变化 病变以大脑中动脉及基底动脉环最严重。脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血。脑萎缩表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑的重量减轻。脑软化主要发生于内囊、豆状核、颞叶和丘脑。脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成，当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血。
第二节 原发性高血压
一、良性高血压血管的病理变化
表现为细动脉硬化，细动脉内皮下有均匀红染的蛋白性物质沉积，导致细动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降和硬度增加。肌型动脉肥厚。
二、良性高血压心脏、肾脏和脑的病理变化
（一）良性高血压心脏的病理变化 心脏肥大。主要表现为左心室肥大，心脏的重量增加。左心室壁增厚，可达1.5～2.0cm，乳头肌和肉柱增粗、变长、并有较多分支。起初表现为左心室向心性肥大，尔后代偿失调发生左心室离心性肥大，表现为心腔扩张，造成心力衰竭。
（二）良性高血压肾脏的病理变化颗粒性固缩肾。肾脏体积缩小、重量减轻、皮质变薄、表面呈凹凸不平的颗粒状，肾盂周围脂肪组织增生。光镜下肾小球入球小动脉玻璃样变，而部分肾小球代偿性肥大，其所属的肾小管也呈代偿性扩张。部分肾小球萎缩、纤维化及玻璃样变，其所属的肾小管也发生萎缩，局部纤维结缔组织增生并有散在淋巴细胞浸润。
（三）良性高血压脑的病理变化小动脉和细动脉发生玻璃样变，并可发生血管壁的纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成。脑出血是高血压严重的并发症，脑出血主要发生在基底节和内囊（与豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出有关），其次为大脑白质、脑桥和小脑，出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死的脑组织和血凝块，有时脑出血范围大可破入侧脑室。高血压出现的脑软化是血管供血减少的结果。
第三节 风湿性心脏病
风湿性心脏病是由A组乙型溶血性链球菌感染引起
一、 基本病理变化
可分为变质渗出期、增生期（肉芽肿期）、纤维化期（愈合期）。
（一）变质渗出期 结缔组织纤维发生粘液样变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。
（二）增生期或肉芽肿期 形成特征性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体。风湿性肉芽肿体积较小，中央为纤维素性坏死灶，周围为风湿细胞或Aschoff细胞（体积大、胞浆丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状）和多核的Aschoff巨细胞，并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。此期持续2～3个月。
（三）纤维化期或愈合期 出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续2～3个月。
二、心脏的病理变化
可表现为风湿性全心炎。
（一）风湿性心内膜炎 以心房内膜和心瓣膜最常受累，胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。属肉芽肿性病变。镜下可见风湿小体的中央为纤维素样坏死，周围是增生的组织细胞即Aschoff细胞、成纤维细胞和少量浸润的炎细胞。心瓣膜关闭缘可见单行排列的赘生物，由血小板和纤维素沉积形成。此为疣状心内膜炎。疣状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作，造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化，可导致风湿性心瓣膜病。
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当风湿性心脏病炎症累及房室内膜时，引起内膜增厚及附壁血栓形成。由于病变所致瓣膜口狭窄或关闭不全，受血流反流冲击较重，引起左房后壁粗糙，内膜增厚，称为Mc Callum斑。
（二）风湿性心肌炎 表现为典型的风湿性肉芽肿，多在心肌间质小血管附近形成典型的风湿小体。
（三）风湿性心外膜炎 心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。大量浆液渗出可形成心外膜积液，如纤维素渗出为主时，由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心，临床上可听到心包摩擦音。纤维素渗出过多可被机化，严重者可造成心外膜脏、壁层粘连而形成缩窄性心外膜炎（心包炎）。
第四节 亚急性感染性心内膜炎
一、病因
最常见的是草绿色链球菌、牛链球菌和表皮葡萄球菌，也可由某些真菌引起。
二、心脏的病理变化
常发生于有病变的瓣膜，有溃疡和息肉状赘生物形成。赘生物为污秽灰褐色，干燥易碎，可单发或多发，极易脱落而发生栓塞。赘生物由血小板、纤维素、坏死组织和嗜中性粒细胞构成，细菌菌落常包囊在赘生物的内部，可引起败血症和非感染性梗死。
例题
2004-38.早期动脉粥样硬化病变，最早进入动脉内膜的细胞是
A.红细胞 B.淋巴细胞 C.脂肪细胞 D.嗜中性粒细胞 E.巨噬细胞
正确答案：E
2001-1-50.冠状动脉粥样硬化的好发部位是
A.左旋支 B.左前降支 C.右冠状动脉后降支 D.右冠状动脉 E.左冠状动脉主干
正确答案：B
2003-3-88.心肌梗死最常发生的部位在
A.右心室后壁 B.左心室后壁 C.右心室前壁 D.左心室前壁 E.左心室侧壁
正确答案：D
2000-1-64.高血压病最严重的并发症是
A.左心室肥大 B.颗粒性固缩肾 C.脑软化 D.脑出血 E.视网膜出血
正确答案：D
2003-4-7.高血压病脑出血最常见的部位是
A.豆状核和丘脑 B.内囊和基底节 C.蛛网膜下腔 D.侧脑室 E.大脑髓质
正确答案：B
2001-1-53.风湿病中最具诊断意义的病变是
A.心肌局灶性变性、坏死 B.心内膜纤维组织增生 C.胶原纤维的纤维素样变性 D.Aschoff小体形成 E.心外膜纤维素渗出
正确答案：D
2004-39.风湿性心肌炎病变主要累及
A.心肌细胞 B.心肌间质结缔组织 C.心肌间质的小血管 D.心肌间质神经组织 E.心肌间质的嗜银纤维
正确答案：B