理论要点之病理学:第七单元 消化系统疾病

重点:

溃疡、肝炎、肝硬化的组织学表现;

肝癌、胃癌、肠道癌、食道癌的肉眼和组织学分型

方法:表格对比记忆法

第一节 消化性溃疡

主要发生于胃和十二指肠,胃溃疡点25%,十二指肠溃疡占70%,胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡,占5%。

一、病理变化

肉眼观:溃疡通常为一个,多位于小弯侧,边缘整齐,常深达肌层。直径多在2.5cm以内。

光镜下的溃疡组织由粘膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织四层结构。渗出层由白细胞和纤维素构成,其下为纤维素样坏死层。肉芽组织由新生的毛细血管和成纤维细胞组成,排列与溃疡面垂直。瘢痕组织与溃疡面平行,常发生玻璃样变。溃疡底部常可见增生性动脉内膜炎或伴有血栓及血栓机化。溃疡处肌层大多消失,溃疡周围粘膜上皮可见增生性改变。

溃疡的分层(重要!)

1.渗出层 2.坏死层 3. 肉芽组织层 4.瘢痕组织

二、并发症

(一)幽门梗阻:约发生于3%的患者,是长期慢性溃疡所形成的大量瘢痕致使幽门狭窄。

(二)穿孔:约发生于5%的患者。十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。溃疡病穿孔可引起腹膜炎。

(三)出血:溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10%~15%的患者,可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。

(四)癌变:主要见于长期胃溃疡病的患者。癌变率仅1%或1%以下。癌变之溃疡体积增大,边缘隆起而不整齐,溃疡底污秽常有较多坏死组织。

2001-3-43.上消化道大出血最常见的病因是

A.胃十二指肠溃疡 B.门静脉高压症 C.应激性溃疡 D.胆道出血 E.胃癌

答案:A

第二节 病毒性肝炎

病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由肠道传染,乙型、丙型和丁型肝炎由非肠道途径传染。

一、病毒性肝炎的基本病理变化

以肝细胞的弥漫性变质性炎(变性、坏死)为主,伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等变化。

病毒性肝炎的基本病理变化(重要!)

变质:

(1)变性: 肝细胞水肿(胞质疏松化、气球样变)和嗜酸性变(核变小,胞质嗜酸性增强)

(2)坏死: 包括嗜酸性坏死(单个肝细胞凋亡,由嗜酸性变发展而来,形成嗜酸性小体)和溶解性坏死(多见,由重度细胞水肿发展而来)。

根据坏死范围溶解性坏死可分为:

点状坏死:单个或数个肝细胞的坏死。

碎片状坏死:界板肝细胞的灶状坏死崩解。

桥接坏死:连接两个坏死区的带状坏死。

大片状坏死:几乎累及整个肝小叶。

渗出:

(3)炎细胞浸润: 以淋巴细胞和单核细胞为主,呈灶状或散在浸润于汇管区或肝小叶内。

增生:

(4)增生:肝细胞再生,纤维组织增生?——→ 肝硬化

毛玻璃样肝细胞:在HE染色光镜下,慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞,称为毛玻璃样肝细胞。

免疫组化和免疫荧光检查HbsAg为阳性。电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒。

二、临床病理类型和病变特点

分为急性、慢性及重型肝炎三大类:

(一)急性普通型肝炎

可分为黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主,其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。

坏死病变较轻,表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重,可见毛细胆管腔内胆栓形成。

(二)慢性普通型肝炎

1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度3类:

(1)轻度慢性肝炎:有点灶状坏死,偶见轻度碎片状坏死,汇管区纤维组织增生,肝小叶结构完整。

(2)中度慢性肝炎:肝细胞坏死明显,可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成,但小叶结构大部分保存。

(3)重度慢性肝炎:肝细胞坏死严重且广泛,有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生,并可形成纤维条索状连接,分隔肝小叶结构,晚期出现小叶结构紊乱,形成假小叶。

(三)重型肝炎

病情严重,根据起病急缓及病变程度,可分为急性重型和亚急性重型两种。

(1)急性重型肝炎:起病急,病变发展迅猛,病死率高,故又称暴发型或电击型肝炎。

病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛,坏死自小叶中央开始,向四周扩展,呈弥漫性片状(坏死面积约占2/3)。肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观,肝体积显著缩小,尤以左叶为甚,重量减至600~800g,质地柔软,包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色,故又称急性黄色(或红色)肝萎缩。

本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡,如能渡过急性期,部分病例可发展为亚急性重型肝炎。

(2)亚急性重型肝炎

多数是由急性重型肝炎迁延而来,或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。

病理特点是大片的肝细胞坏死(坏死面积约占50%)同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化,致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。

小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生,常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观,肝脏不同程度缩小,被膜皱缩,呈黄绿色,故又称亚急性黄色肝萎缩,病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。

补充表格1:各型肝炎的重要鉴别点(重要!)

类型 肝细胞坏死类型 纤维组织 其他
急性普通型 以肝细胞变性为主,坏死较轻,表现为肝小叶内散在的点状坏死    肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成
慢性普通型 轻度 点灶状坏死,偶见轻度碎片状坏死 汇管区纤维组织增生,肝小叶结构完整   
中度 中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死 肝小叶内有纤维间隔形成,但小叶结构大部分保存   
重度 重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死 形成纤维条索状连接,分隔肝小叶结构,晚期出现小叶结构紊乱,形成假小叶。   
重型  急性 肝细胞坏死严重而广泛,呈弥漫性片状(坏死面积约占2/3)    肝细胞再生现象不明显;急性黄色(或红色)肝萎缩
亚急性 大片的肝细胞坏死(坏死面积约占 50%)    肝细胞结节状再生;亚急性黄色肝萎缩

2001-1-46.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是

A.急性黄疸型肝炎 B.亚急性重型肝炎 C.慢性持续性肝炎 D.慢性普通型肝炎 E.急性重型肝炎

答案:D

2006.急性重型病毒性肝炎,其坏死病变主要为:

A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死 D.大片坏死 E.灶性坏死

答案:D

2003-3-7.一肝炎患者作肝穿刺活检,镜下见肝细胞点状坏死,汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生,肝小叶结构完整。上述病变符合

A.急性普通型肝炎 B.轻度慢性肝炎 C.中度慢性肝炎 D.重度慢性肝炎 E.早期肝硬化

答案:B

2002-4-92.肝体积明显缩小,外观黄绿色,表面呈结节状,光镜下见肝细胞大片坏死,同时可见肝细胞再生结节,明显淤胆,大量炎症细胞浸润,结节间纤维组织及小胆管明显增生,根据上述病变应诊断为

A.急性黄疸性普通型肝炎 B.重度慢性肝炎 C.急性重型肝炎 D.亚急性重型肝炎 E.门脉性肝硬化

答案:D

2004-41.急性普通型病毒性肝炎,其坏死病变主要为

A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死 D.大片坏死 E.灶性坏死

答案:A

第三节 门脉性肝硬化

由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生,这三种改变反复交错进行,使肝小叶结构被改建,肝脏变形、变硬而形成肝硬化。

分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型,其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国,门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。

一、病理变化

由于肝细胞反复坏死增生,致使正常肝小叶结构被破坏,由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕,形成大小不等,圆形或椭圆形的肝细胞团,称假小叶。

假小叶的中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生,并有慢性炎细胞浸润。

肉眼观,早、中期肝体积正常或略增大,质地稍硬。后期体积缩小,重量减轻,可减至1000g以下。表面呈小结节状,最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。

二、临床病理联系(内科重要知识点,病理从略)

(一)门脉高压

是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压,肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。主要临床表现有:

(1)胃肠道淤血、水肿,致患者食欲不振和消化不良;

(2)脾脏肿大可引起脾功能亢进;

(3)腹水形成,表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体,腹水形成的主要原因:(略)

(4)侧支循环形成(指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起:食管下段静脉丛曲张,破裂可引起大出血,甚至导致死亡;直肠静脉丛曲张,形成痔核,破裂导致便血;脐周浅静脉高度扩张,形成“海蛇头”现象)。

2001-2-42.对肝硬化有确诊价值的是

A.肝肿大质地偏硬 B.脾肿大 C. 球蛋白升高 D.肝穿刺活检有假小叶形成 E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损

答案:D

(二)肝功能不全

肝功能不全可造成:

(1)激素灭活功能下降,表现为睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣;

(2)出血倾向:主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少;脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血倾向的原因之一;

(3)黄疸:肝细胞坏死造成胆汗淤积,出现肝细胞性黄疸;

(4)肝昏迷:是肝功能极度衰竭的结果,主要原因是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解毒,引起氨中毒。

第四节 原发性肝癌

一、肝癌的肉眼分型

(1)巨块型

(2)多结节型

(3)弥漫型:瘤组织在肝内弥漫分布,结节不明显,常在肝硬化的基础上发生。

二、肝癌的组织学类型

(1)肝细胞性肝癌:癌细胞具有肝细胞的分化特点。

癌组织中有大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。

癌组织中纤维组织大量增生且呈分层状者,称为纤维板层性肝细胞性肝癌。

(2)胆管上皮癌:较少见,具有胆管上皮细胞的分化特点,可呈腺癌或实性癌图象。

(3)混合性肝癌:具有肝细胞性肝癌和胆管上皮癌两种结构。

第五节 胃癌、食管癌和大肠癌

一、胃癌

好发部位为胃窦部,特别是小弯侧,占75%左右。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。

(一)早期胃癌的特点

早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。

早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型 表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。

组织学类型与进展期胃癌相同。

早期胃癌经手术切除治疗预后良好。

(二)进展期胃癌的病理变化

(1)肉眼类型:

①息肉型

②溃疡型

③浸润型 癌组织在胃壁内弥漫浸润,使胃壁弥漫增厚,又称皮革胃。

(2)组织学类型

①管状腺癌:癌细胞排列成腺管状,占胃癌的绝大多数;

②粘液腺癌:表现为在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞;

③印戒细胞癌:由弥漫分布的印戒样癌细胞构成;

④乳头状腺癌:癌细胞排列成乳头状结构;

⑤未分化癌:细胞较小,大小较一致,弥漫分布或排列成小条索,无腺管形成。

2001-1-42.局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是

A.原位癌 B.浸润型癌 C.早期癌 D.进展期癌 E.晚期癌

答案:C

2003-3-8.胃癌最好发的部位是

A.幽门管 B.胃窦大弯侧 C.胃体大弯侧 D.胃窦小弯侧 E.贲门小弯侧

答案:D

二、食管癌

食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。

食管癌以食管中段最多见,下段次之,上段最少。

(一)进展期食管癌的肉眼类型

(1)溃疡型

(2)蕈伞型:扁平肿块,呈蘑菇状突向食管腔内。

(3)髓质型:癌组织在食管壁内弥漫浸润,使食管壁均匀增厚。

(4)缩窄型:癌组织在食管壁内弥漫浸润,常累及食管壁全周,造成食管腔环形狭窄。

(二)组织学类型

(1)鳞状细胞癌:最为多见,占90%左右

(2)腺癌:其发生大多与Barretts粘膜有关,只有极少数来自粘膜下腺体。

(3)小细胞癌:极为少见,来自神经内分泌细胞。

(三)蔓延和转移途径

食管癌多直接侵入周围器官,也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。

2003-1-115.食管癌分型不包括

A.髓质型 B.缩窄、硬化型 C.蕈伞形 D.溃疡型 E.梗阻型

答案:E

三、大肠癌

以直肠最多见,乙状结肠次之,两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变

(一)大肠癌的病理变化

(1)肉眼类型:

①息肉型:肿瘤呈息肉状突向肠腔;

②溃疡型:常呈盘状,周围隆起,中心坏死形成溃疡;

③胶样型:外观和切面呈半透明状,组织学上多为印戒细胞癌和粘液腺癌;

④浸润型:癌组织在肠壁内弥漫浸润,常累及肠壁全周,造成肠腔狭窄。

(2)组织学类型

与胃癌相似,但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌

(二)大肠癌的分期(Dukes分期)

A期:尚未穿透肌层且无淋巴结转移,手术可以治愈;

B期:己经穿透肌层扩展到肠周围组织,但仍无淋巴结转移,5年存活率约为70%;

C期:己经发生了淋巴结转移,5年存活率约为30%。

补充表格2:本章几种癌的不同点(重要!)

区别点 胃癌 大肠癌 食道癌 肝癌
肉眼分型 进展期分为

①息肉型

②溃疡型

③浸润型

早期胃癌分为隆起型、表浅型和凹陷型

①息肉型

②溃疡型

③浸润型

④胶样型

1溃疡型

2蕈伞型

3髓质型

4缩窄型

1巨块型

2多结节型

3弥漫型

组织学分型 1管状腺癌

2粘液腺癌

3印戒细胞癌

4乳头状腺癌

5末分化癌

与胃癌相似

但在直肠肛管区可发生鳞状细胞癌

1鳞状细胞癌

2腺癌

3小细胞癌

(1)肝细胞性肝癌

(2)胆管上皮癌

(3)混合性肝癌

好发位 胃窦小弯侧 直肠 食管中段 ---