理论要点之药理学：抗高血压药
第一节 利尿药
一、药理作用及作用机制
利尿药是治疗高血压的常用药，可单用治疗轻度高血压，电常与其他药合用治疗中、重度高血压。利尿药初期的降压机制为排Na＋利尿、降低细胞外液和血容量所致。持续用药时，药物的利尿作用可逐渐减弱，血容量及心排血量恢复正常，而其血压仍可持续降低，此时的降压机制可能是：
（一）排Na＋而降低动脉壁细胞内Na＋的含量，并通过Na＋—Ca2++交换机制，降低胞内Ca2++。
（二）降低血管平滑肌对缩血管物质如去甲肾上腺素的反应性。
（三）诱导动脉壁产生血管舒张物质如激肽、前列腺素等。
二、临床应用
临床治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，可单用其治疗高血压，也常与其他降压药合用以治疗轻、中度高血压。对高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者可选用高效利尿药如呋塞米等。
第二节 钙拮抗药
一、药理作用
钙拮抗药具有良好的降压作用，可用于治疗各型高血压。其中硝苯地平对严重高血压较好，而维拉帕米和地尔硫卓可用于轻、中度高血压。其作用机制是：阻滞Ca2++从细胞外经钙通道进入细胞内，使心肌及血管等平滑肌细胞内Ca2++含量降低，引起心肌收缩力降低，频串减慢，氧耗降低；血管平滑肌舒张，而发挥降压作用。
二、不良反应
外周水肿，硝苯地平＞维拉帕米＞地尔硫卓。其中硝苯地平不良反应发生率为17％，包括头痛、面红、心悸、踝部水肿、眩晕等。维拉帕米的不良反应按发生的频率依次为便秘、眩晕、头痛、外周水肿及心动过缓，地尔硫卓介于二者之间。（zy2003-1-135；zl2004-1-031；zl2003-1-078）
zy2003-1-135 下列降压药物中便秘发生率最高的药物是
A．硝苯地平
B．维拉帕米
C．氯沙坦
D．普萘洛尔
E．卡托普利
答案：B
zl2004-1-031 通过阻滞钙通道发挥降压作用的药物是
A．卡托普利
B．普萘洛尔
C．硝苯地平
D．氢氯噻嗪
E．可乐定
答案：C
zl2003-1-078 通过阻滞钙通道，使血管平滑肌细胞内Ca2++量减少的降压药是
A．卡托普利
B．氢氯噻嗪
C．利血平
D．硝苯地平
E．可乐定
答案：D
第三节 β受体阻断药
抗高血压作用及作用机制
口服普萘洛尔数天后，可降低收缩压及舒张压，合用利尿药降压作用更显著。静脉注射普萘洛尔后可使心率减慢，心排血量减少，但血压略降或不降，此为压力感受器反射作用使外周阻力增高的结果。其降压机制可能是：
（一）阻断心脏β1受体 抑制心肌收缩力及减慢心事，减少心排血量从而致血压下降。
（二）抑制肾素分泌 肾交感神经通过β1受体促使肾小球旁细胞分泌并释放肾素，β1受体阻断药可抑制之，从而降低血压。
（三）降低外周交感神经活性 β受体阻断药可阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。
第四节 血管紧张素转化酶抑制药
一、药理作用及作用机制
ACEI如卡托普利能使血管扩张，血压下降。可用于各型高血压，且降压时不引起反射性心率加快。其作用机制如下：
（一）主要抑制组织中的血管紧张素转换酶（ACE），从而减少心肌、血管等组织的血管紧张素n（AT0）的生成而发挥降压作用。
（二）减少缓激肽的降解 ACE也是水解缓激肽的酶。由于ACE抑制药抑制了ACE，使缓激肽水解减少，局部缓激肽浓度增高，增强舒张血管作用而使血压下降。
（三）抗交感神经 已知ATⅡ可引起去甲肾上腺素释放，本类药物减少ATⅡ生成，从而也减少去甲肾上腺素释放，使血管舒张，血压下降。
（四）减少醛固酮分泌。（zy2004-1-061；zl2007-1-031）
zy2004-1-061ACEI的作用机制不包括
A．减少血液缓激肽水平
B．减少血液血管紧张素Ⅱ水平
C．减少血液儿茶酚胺水平
D．减少血液加压素水平
E．增加细胞内cAMP水平
答案：A
zl2007-1-031．卡托普利降压作用不包括
A．抑制血管紧张素I转化酶
B．抑制体内去甲肾上腺素释放
C．减少缓激肽的降解
D．不改变血容量
E．抑制体内肾上腺素释放
答案：D
二、临床应用
适用于各型高血压，如原发性及肾性高血压，对中、重度高血压合并使用利尿药可增强降压效果，降低不良反应。还可逆转心肌肥厚、有效地治疗慢性心力衰竭等。
三、不良反应
主要为低血压，常见于开始剂量过大时。亦见头痛、头晕、颜面潮红、乏力、血管神经性水肿、刺激性干咳，，久用引起皮疹，味觉、嗅觉缺损，脱发等。（zy2008-3-005；zy1999-1-080；zy1999-1-156；zl2006-1-031；zl2005-1-035；zl1999-1-041）
zy2008-3-005在肾灌注不良时，可能加重病情的药物是
A．血管紧张素转换酶抑制剂
B．钙通道阻滞剂
C．强心药物
D．小剂量多巴胺
E．白蛋白
zy2008-3-005答案：A
题干解析：此题是理解应用题。在肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病患者，ACE抑制药能加重肾功能损伤，升高血浆肌酐浓度，甚至产生氮质血症。这是因为AngⅡ可通过收缩出球小动脉维持肾灌注压，ACE抑制药舒张出球小动脉。降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低，停药后常可恢复。偶有不可逆性肾功能减退发展为持续性肾衰竭者，应予注意。
正确答案分析：根据上述在肾灌注不良时，使用血管紧张素转换酶抑制剂有可能加重病情。
备选答案分析：其他选项不符合题干。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：血管紧张素转换酶抑制剂是常考药物，其药理作用及临床应用不良反应都要重点掌握。
zy1999-1-080．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的特点为
A．可用于各型高血压，有反射性心率加快
B．对肾脏无保护作用
C．可防治高血压患者心肌细胞肥大
D．长期用药易引起电解质紊乱
E．对高血压患者的血管壁增厚无防治作用
答案：C
zy1999-1-156．高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是
A．卡托普利
B．普萘洛尔
C．硝苯地平
D．氢氯噻嗪
E．哌唑嗪
答案：A
ACEI对肾小球滤过率减少的其它类型肾脏病人减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。没有备用的了！
zl2006-1-031．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利降压作用不包括
A．抑制局部组织中肾素-血管紧
张素-醛固酮系统
B．抑制循环中的肾素-血管紧张
素-醛固酮系统
C．减少缓激肽的降解
D．阻滞钙通道，抑制Ca2++内流
E．抑制体内醛固酮和肾上腺素的释放
答案：D
zl2005-1-035通过抑制血管紧张素转化酶活性降低血压的药物是
A．普萘洛尔
B．可乐定
C．利血平
D．哌唑嗪
E．卡托普利
答案：E