理论要点之药理学：利尿药
第一节 袢利尿药
一、药理作用
（一）强大的利尿作用 抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对氯化钠的再吸收，降低肾的稀释功能及浓缩功能，而发挥强大利尿作用，排出大最低渗尿。在水与电解质平衡保持正常水平时，持续给予大剂量呋塞米可使成人排尿大量增加。
（二）增加肾血流量和前列腺素E的含量，此对急性肾功能衰竭时的肾功能有保护作用。
（二）增加Ca2+、Mg2++的排泄。
二、不良反应
（一）水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症，长期应用可出现低血镁。低血钾症严重时，可引起骨骼肌及肾小管的器质性损伤及肝昏迷，增加强心苷对心脏的毒性。
（二）高尿酸血症和高氮质血症 尿酸的重吸收增加、分泌减少，导致高尿酸血症。
（三）耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。（XL2007-2-036；zy2001-1-066；zl2005-1-036；zl2003-1-117）
XL2007-2-036． 能抑制尿液的稀释和浓缩过程，并具有强大利尿作用的药物是
A．呋塞米
B．氢氯噻嗪
C．高渗葡萄糖
D．山梨醇
E．甘露醇
答案：A
zy2001-1-066． 主要作用于髓袢升支粗段皮质部和髓质部的利尿药是
A．螺内酯
B．氨苯蝶啶
C．甘露醇
D．呋塞米
E．氢氯噻嗪
答案：D
【解析】利尿中三类利尿药的作用机制、不良反应是常考得考点。高效利尿药通过抑制髓袢升支粗段Na＋—K+—2Cl-共同转运体，影响尿液的稀释和浓缩功能，其不良反应有耳毒性，故不能与有耳毒性的药物（如氨基糖甙类）合用。
zl2003-1-117 对呋塞米（速尿）特点错误的描述是
A．降低肾脏的稀释与浓缩功能
B．排出大量等渗尿液
C．过度利尿可导致低血钾
D．长期大量静脉给药可致中毒性
E．具有抗尿崩症的作用
答案：E
第二节 噻嗪类及类噻嗪类
（一）药理作用 以氢氯噻嗪为代表：
1．利尿作用 抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管开始部位）NaCl的再吸收，产生中等效能的利尿作用。
2．抗尿崩症作用 明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素治疗无效的垂体性尿崩症。
3．降血压作用 它是重要的抗高血压药物。
（二）不良反应
1．电解质紊乱 产生低血钾、低血镁、低氯碱血症等。
2．潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症。
3．代谢性变化 致高血糖、高血脂症，肾素、醛固酮过度分泌。
4．高敏反应 引起发热、皮疹、过敏反应。
5．其他 可增高血尿素氮，加重肾功能不良。（zy2008-1-054；zl2002-1-083）
zy2008-1-054具有抗尿崩症作用的药物是
A．氢氯噻嗪
B．呋塞米
C．螺内酯
D．甘露醇
E．氨苯碟啶
zy2008-1-054答案：A
题干解析：此题是理解记忆型题，以氢氯噻嗪为代表噻嗪类利尿药的药理作用：1．利尿作用 抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管开始部位）NaCl的再吸收，产生中等效能的利尿作用。2．抗尿崩症作用 明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素治疗无效的垂体性尿崩症。3．降血压作用 它是重要的抗高血压药物。
正确答案分析：根据上述可知氢氯噻嗪具有抗尿崩症作用。
备选答案分析：其他利尿药不符合题干。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：利尿药是常见考点，每一类的作用特点及不良反应要重点掌握。
zl2002-1-083 伴水肿的轻度高血压患者，应首选
A．氢氯噻嗪
B．硝苯地平
C．哌唑嗪
D．卡托普利
E．可乐定
答案：A
解析：氢氯噻嗪主要通过抑制远曲小管近端对C1-的主动重吸收和Na＋的被动重吸收，影响肾脏的稀释功能，产生中等强度的利尿作用，适用于各类水肿，尤以心性及肾性水肿较好；同时通过排钠使小动脉壁细胞内的Na＋浓度降低，Na＋-Ca2++交换减少，Ca2++浓度降低，血管扩张；降低血管平滑肌对去甲肾上腺素等缩血管物质的反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质等三种机制产生降压作用，单用于轻度患者。因此，伴水肿的轻度高血压患者，应首选氢氯噻嗪。
第三节 保钾利尿药
螺内酯（安体舒能）的药理作用及不良反应
醛固酮的主要生理作用是促进肾远曲小管对钠的重吸收，并排出钾离子和氢离子。
（一）药理作用 与醛固酮竞争醛固酮受体而发挥抗醛固酮作用，抑制Na＋—K+交换，减少Na＋的再吸收和K+的分泌，表现为排Na＋留K+作用。螺内酯的利尿作用不强，其利尿作用起效慢而维持时间久，并与体内醛固酮的水平有关。常与中效或高效利尿药合用，以增强利尿效果，减少K+的排出。
（二）不良反应 久用可引起高血钾，尤其当肾功能不良时。可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。（zy2003-1-223；zy2000-1-86）
zy2003-1-223 可引起男子乳房女性化和妇女多毛症的药物是
A．甘露醇
B．螺内酯
C．呋塞米
D．糖皮质激素
E．氢氯噻嗪
答案：B
zy2000-1-86． 氨苯蝶啶作用的特点是
A．产生低氯碱血症
B．具有抗醛固酮作用
C．产生高血糖反应
D．产生高血钾症
E．产生低血钠症
答案：D
第四节 碳酸酐酶抑制药【新大纲添加内容】
一、作用与作用机制
乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HC03-，的重吸收，治疗量时乙酰唑胺抑制近曲小管约85％的HC03-的重吸收。由于Na＋在近曲小管可与HC03-结合
排出，近曲小管Na＋重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na＋重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na＋- K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HC03-、K+和水的排出增多。由于碳酸酐酶还参与集合管酸的分泌，因此集合管也是这类药物利尿的另一个次要部位。乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HC03-的转运。
二、临床应用
1．治疗青光眼
2．急性高山病
3．碱化尿液
4．纠正代谢性酸中毒
第五节 渗透性利尿药
甘露醇的药理作用及临床应用
（一）药理作用
1．脱水作用 静脉注射后，它不易从毛细血管渗入组织，故可迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。
2．利尿作用 静脉注射后，能迅速增加尿量和Na＋、K+的排出，2～3小时后利尿作用达峰值。
（二）临床应用
1．脑水肿和背光眼 该药不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，静脉滴入高渗甘露醇溶液后，这些组织特别容易脱水。为多种原因（如脑瘤、颅脑外伤、缺氧等）引起的脑水肿的首选药。短期用于急性青光眼或术前使用以降低眼内压。
2．预防急性肾功能衰竭 能在肾小管液中发生渗透效应，阻止水分再吸收，维持足够的尿流量，使肾小管内有害物质稀释，从而保护肾小管，使其免于坏死。（zy2005-4-063；；zy2006-3-121；zy2006-3-122）
zy2005-4-063治疗脑水肿的首选药是
A．甘露醇
B．螺内酯
C．呋塞米
D．氯噻嗪
E．氢氯噻嗪
答案：A
（121～122题共用题干）
A．利尿剂
B．α受体阻滞剂
C．β受体阻滞剂
D．二氢吡啶类钙拮抗剂
E．血管紧张素转换酶抑制剂
zy2006-3-121．妊娠患者最不宜选用的降压药为 E
zy2006-3-122．哮喘患者最不宜选用的降压药为C （D ）
孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。ARB
心绞痛同时伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞时禁用β受体阻滞剂，支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿须慎用或禁用。停用此类药物宜逐步减量，以免突然停药有诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常的可能。