理论要点之内科学：咯血

【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。

【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。

一、概念

　　咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别。鉴别：咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致呕血进行区别。

　　咯血与呕血鉴别要点详见下表： 　　

二、病因

　　以呼吸系统和循环系统疾病为主

　　1.支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石等。

　　2.肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。

　　3.循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未产等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。

　　4.其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如贝赫切特病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿）、肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。

　　子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。

　　习题：国人咯血的常见原因

　　A肺结核

　　B肺吸虫

　　C肺梗死

　　D肺淤血

　　E肺癌

　　答案：A

　　三、临床表现，伴随症状及临床意义

　　1.临床表现

　　（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。

　　（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。

　　习题：何谓大量咯血

　　A.日咯血量＞100 mL

　　B.日咯血量＞200 mL

　　C.日咯血量＞300 mL

　　D.日咯血量＞400 mL

　　E.日咯血量＞500 mL

　　答案：E

（3）咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；

　　铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；

　　砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；

　　粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；

　　粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。

　　（习题1～4题）

　　A.咯血颜色鲜红

　　B.铁锈色血痰

　　C.砖红色胶冻样粘痰

　　D.粉红色乳样痰

　　E.粉红色浆液性泡沫样痰

　　习题1.肺炎杆菌肺炎（C）

　　习题2.葡萄球菌肺炎（D）

　　习题3.出血性疾病（A）

　　习题4.左心衰竭肺水肿（E）

　　2.伴随症状：注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。

　　（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；

　　（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；

　　（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；

　　（4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；

　　（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；

　　（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。