风湿热临床路径

风湿热临床路径
（2017年版）
一、风湿热临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为风湿热（ICD-10：I00.XX02）。
（二）诊断依据。
根据《内科学》（葛均波、徐永健主编，人民卫生出版社，2013年，第8版）、《风湿热诊断和治疗指南》（中华风湿病学杂志，2011，15(7)：483-486），采用美国心脏协会1992年修订的Jones诊断标准。
美国心脏协会1992年修订的风湿热Jones诊断标准：
1. 主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节；
2. 次要表现：关节痛、发热、急性反应物（ESR，CRP）增高、心电图P-R间期延长；
3. 有前驱的链球菌感染证据：咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高。
如有前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。
（三）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合风湿热诊断标准（疾病编码ICD-10：I00.x00）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
标准住院日14-21天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规、便潜血；
（2）血生化检查(包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等) 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）链球菌感染证据：抗链球菌溶血素“O”（ASO）、咽拭子培养；
（4）急性反应物（红细胞沉降率、C反应蛋白）；
（5）超声心动图、心电图检查；
（6）影像学检查：受累关节的X线片，胸部X线片或肺CT。
2.根据患者病情选择检查的项目
（1）快速链球菌抗原试验、抗DNA酶-B、免疫球蛋白、补体、循环免疫复合物、抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、HLA-B27、凝血常规、心功能评估相关检查及其他相关检查；
（2）病原微生物感染相关检查、结核菌感染相关检查等；
（3）肝胆胰脾和肾彩超、淋巴结彩超及受累关节超声检查；
（4）心肌核素检查、神经系统影像学检查；
（5）皮肤病理检查及其他相关检查。
（六）治疗方案的选择。
根据《内科学》（葛均波、徐永健主编，人民卫生出版社，2013年，第8版）、《风湿热诊断和治疗指南》（中华风湿病学杂志，2011，15(7)：483-486）。
1.一般治疗：急性期应注意休息。
2.消除链球菌感染：首选青霉素类，对青霉素过敏或耐药者，可改用头孢菌素类或红霉素类。
3.抗风湿治疗：单纯关节炎首选非甾体抗炎药；已发生心脏炎一般采用糖皮质激素和/或阿司匹林治疗；对有舞蹈病者，应减少环境刺激，酌情选用丙戊酸、利培酮等治疗。
4.对症治疗。
（七）出院标准。
1. 临床症状或实验室指标好转；
2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（八）变异及原因分析。
1. 出现了疾病或治疗相关的并发症或合并症，需要住院期间处理。
2. 病情加重，需要延长住院时间。

二、风湿热临床路径表单
适用对象：第一诊断风湿热（ICD-10：I00.x00）；
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日14-21天

时间	住院第1天	住院期间（第2-5天）
诊疗工作	询问病史及体格检查开化验单及相关检查单完成病历主管医师查房初步确定治疗方案向患者及家属交待病情完成初步的疾病严重程度及疾病活动度的评价	上级医师查房，确定临床诊断、并发症、治疗效果、治疗方案，确定进一步的检查和下一步治疗对策评估病情，根据病情调整治疗方案必要时相关科室会诊向患者及家属交待病情及注意事项完成上级医师查房纪录
重点医嘱	长期医嘱风湿免疫病护理常规确定护理等级确定饮食对症治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规、便潜血血生化检查(包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等) 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）抗链球菌溶血素“O”（ASO）、咽拭子培养红细胞沉降率、C反应蛋白超声心动图、心电图检查受累关节的X线片，胸部X线片或肺CT 必要时快速链球菌抗原试验、抗DNA酶-B免疫球蛋白、补体、循环免疫复合物、抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、HLA-B27、凝血常规、心功能评估相关检查及其他相关检查；病原微生物感染相关检查、结核菌感染相关检查等；肝胆胰脾和肾彩超、淋巴结彩超及受累关节超声检查；心肌核素检查、神经系统影像学检查；皮肤病理检查及其他相关检查。	长期医嘱风湿免疫病护理常规确定护理等级确定饮食消除链球菌感染：青霉素类、头孢菌素类或红霉素类抗风湿治疗：非甾体抗炎药必要时糖皮质激素必要时丙戊酸、卡马西平、利培酮或氟哌啶醇对症治疗临时医嘱：完善相关检查相关科室会诊
护理工作	介绍病房环境及入院宣教入院护理评估，制订护理计划协助患者完成实验室检查及辅助检查	执行护理计划密切观察患者病情变化
变异	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第6-13天	住院第14-21天（出院日）
诊疗工作	上级医师查房，治疗效果评估再次进行病情评估完成上级医师查房纪录	上级医师查房评估病情，明确是否出院完成出院记录及出院相关医疗文件书写向患者交代出院后注意事项，预约门诊复诊时间
重点医嘱	长期医嘱：根据病情调整长期用药临时医嘱：根据需要，复查有关检查	长期医嘱：确定护理等级确定饮食药物治疗对症处置临时医嘱： □ 出院带药
护理工作	执行护理计划密切观察患者病情变化	效果评估出院指导协助办理出院手续
变异	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第1天	住院期间（第2-5天）
诊疗工作	询问病史及体格检查开化验单及相关检查单完成病历主管医师查房初步确定治疗方案向患者及家属交待病情完成初步的疾病严重程度及疾病活动度的评价	上级医师查房，确定临床诊断、并发症、治疗效果、治疗方案，确定进一步的检查和下一步治疗对策评估病情，根据病情调整治疗方案必要时相关科室会诊向患者及家属交待病情及注意事项完成上级医师查房纪录
重点医嘱	长期医嘱风湿免疫病护理常规确定护理等级确定饮食对症治疗临时医嘱血常规、尿常规、便常规、便潜血血生化检查(包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶等) 、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）抗链球菌溶血素“O”（ASO）、咽拭子培养红细胞沉降率、C反应蛋白超声心动图、心电图检查受累关节的X线片，胸部X线片或肺CT 必要时快速链球菌抗原试验、抗DNA酶-B免疫球蛋白、补体、循环免疫复合物、抗核抗体谱、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、HLA-B27、凝血常规、心功能评估相关检查及其他相关检查；病原微生物感染相关检查、结核菌感染相关检查等；肝胆胰脾和肾彩超、淋巴结彩超及受累关节超声检查；心肌核素检查、神经系统影像学检查；皮肤病理检查及其他相关检查。	长期医嘱风湿免疫病护理常规确定护理等级确定饮食消除链球菌感染：青霉素类、头孢菌素类或红霉素类抗风湿治疗：非甾体抗炎药必要时糖皮质激素必要时丙戊酸、卡马西平、利培酮或氟哌啶醇对症治疗临时医嘱：完善相关检查相关科室会诊
护理工作	介绍病房环境及入院宣教入院护理评估，制订护理计划协助患者完成实验室检查及辅助检查	执行护理计划密切观察患者病情变化
变异	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名

时间	住院第6-13天	住院第14-21天（出院日）
诊疗工作	上级医师查房，治疗效果评估再次进行病情评估完成上级医师查房纪录	上级医师查房评估病情，明确是否出院完成出院记录及出院相关医疗文件书写向患者交代出院后注意事项，预约门诊复诊时间
重点医嘱	长期医嘱：根据病情调整长期用药临时医嘱：根据需要，复查有关检查	长期医嘱：确定护理等级确定饮食药物治疗对症处置临时医嘱： □ 出院带药
护理工作	执行护理计划密切观察患者病情变化	效果评估出院指导协助办理出院手续
变异	□无 □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士签名
医师签名