风湿与临床免疫
第1单元 焦磷酸钙沉积病（晶体关节病）
1．焦磷酸钙沉积病是一种焦磷酸钙晶体沉积于关节软骨及其周围组织引起的以关节炎为主要表现的疾病，焦磷酸钙沉积是其基本病因。
2．膝关节受累，主要是单关节炎是最常见临床表现。
3．滑液检查可见弱阳性双折射光的焦磷酸钙盐结晶。
4．痛风性关节炎时X线示关节面呈穿凿样骨缺损，由关节钙化所致。
5．急性期治疗应卧床休息，应用糖皮质激素用药原则：以局部注射为主，不宜全身用药及反复用药。
6．典型病例：老年人初发单关节炎，尤其膝受累时，关节液检查可见有焦磷酸盐结晶，X线检查有软骨钙化。诊断可能为假性痛风。
第2单元 风湿性疾病的概论
1．风湿性疾病是指以肌肉、关节、关节周围软组织的慢性疼痛和反复发作与缓解的交替过程。可分为：弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、骨关节炎、痛风性关节炎、感染因子相关的关节炎等。
2．以滑膜炎为基本病理改变的风湿病是类风湿关节炎。
3．以软骨变性破坏为主要病理改变的风湿病是骨性关节炎。
4．骨性关节炎以非炎症性病理改变为特征，表现为关节软骨的退行性变。
5．弥漫性结缔组织病包括：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、多发性肌炎／皮肌炎、系统性硬化症、坏死性血管炎及其他血管炎、干燥综合征、重叠综合征、混合性结缔组织病等。
6．肌肉关节疼痛是风湿性疾病共同临床表现。
7．自身抗体检测对早期风湿性疾病诊断非常重要。
8．免疫指标：弥漫性结缔组织病为ANCA，原发性血管炎为抗中性粒细胞胞浆抗体，系统性硬化病为抗Scl-70抗体，类风湿关节炎为类风湿因子，混合性结缔组织病为UIRNP抗体，系统性红斑狼疮为抗dsDNA抗体及抗Sm抗体。
9．骨质疏松综合征：骨形成的指标：血清骨源性碱性磷酸酶(AKP)、骨钙素、Ⅰ型前胶原前肽，骨吸收的指标：空腹尿钙／肌酐比值、空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值。
10．治疗上应用非甾体抗炎药，作用为抑制环氧化酶，是常用的对症药物。慢作用抗风湿药具有缓解和阻止关节炎和结缔组织病进展的作用，糖皮质激素是治疗某些结缔组织病的首选治疗药物。
11．NSAID药物常见的副作用：胃肠道反应。
12．典型病例一：女性，58岁，反复低热半年，伴四肢小关节肿痛。白细胞9．0×10/L，血红蛋白105g/L，ANA（-），RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是类风湿关节炎。
13．典型病例二：女性，32岁。双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痫样发作一次。心脏超声检查示中等量心包积液；X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查血红蛋白、白细胞和血小板下降。尿蛋白(++)，多种抗生素治疗无效，最可能诊断系统性红斑狼疮。
第3单元 类风湿关节炎
1．类风湿关节炎是一个以对称性、多关节、小关节病变为特征的系统性慢性自身免疫病。
2．对称性小关节肿痛、晨僵、关节畸形是本病主要临床表现，类风湿结节是特征性皮肤改变。
3．最常以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主。
4．本病关节外症状：①类风湿结节。②小血管炎。③肺部可表现为肺间质病变、结节样改变、胸膜炎。④心包炎是心脏受累最常见的表现。⑤周围神经病变。⑥Felty综合征。⑦干燥综合征合并此病者不少见。
5．Felty综合征，指本病合并有脾大、白细胞减少和（或）贫血、血小板少。
6．类风湿因子阳性提示疾病活动性标志。
7．关节X线像对疾病的进展、判断疾病分期很重要。
8．本病诊断标准：晨僵≥1h，病程>6周；有至少3个关节肿，至少>6周：腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；关节肿呈对称性，至少6周；有皮下结节；手X线片改变；类风湿因子阳性。符合以上4项即可诊断。
9．治疗用药要个体化，NSAID必须和SAARD同时应用，疗程足，注意副作用。
10．非甾体抗炎药副作用发生率最高是胃肠道损害。
11．缓解病情药物可以控制类风湿关节炎病情进展，如甲氨蝶呤(MTX)等慢作用药。
12．典型病例一：女，55岁。掌指和腕关节反复肿痛2年余，近1个月病情加重，晨起时出现关节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是类风湿关节炎。
13．典型病例二：女性，49岁。双手关节反复肿痛伴晨僵1年余，近2周来疼痛加重伴晨僵，活动后可缓解。首先考虑的诊断是类风湿关节炎。
14．典型病例三：女性，43岁，多关节疼痛5个月，近2个月出现双手指间关节及掌指关节肿胀，伴晨僵2h。血白细胞13．2×10/L，血小板383×10/L;血沉58mm/h;类风湿因子阳性；抗核抗体阴性。最可能的诊断是类风湿关节炎。
15．典型病例四：女性，67岁，双腕、手近端指间关节、掌指关节肿痛半年余，双膝关节伸面有皮下结节，最有诊断价值的辅助检查是类风湿因子测定和双手X线检查。
16．典型病例五：女性，45岁。反复手关节痛1年余，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近月来低热，关节痛加重，肘后出现多个皮下结节，检查血沉40mm/h，心脏彩超发现少量心包积液，考虑为类风湿关节炎活动。对疾病活动诊断最有意义的检查为类风湿因子滴度，最适宜的治疗措施是应用皮质激素加慢作用抗风湿药。
第4单元 强直性脊柱炎
1．强直性脊柱炎与遗传基因HLA-B27有强相关性，男性病人远多于女性，以附着点炎为其病理特点。
2．骶髂关节和下腰的疼痛和僵硬、活动渐受限是其特征性临床表现。
3．符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者可明确诊断。
4．治疗：睡硬板床，低枕，加强锻炼。先用药物有甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药，糖皮质激素。
5．典型病例：男性，55岁，腰痛、晨僵1年，查体示：眼结膜炎，驼背畸形达80°，Schober试验(+)。目前最可能的诊断为强直性关节炎。
第5单元 系统性红斑狼疮
1．系统性红斑狼疮可能与遗传、环境、性激素、病毒感染、紫外线照射、药物等有关。
2．典型临床表现有面部蝶形红斑、不对称的多关节痛，肾的受损是常见死亡原因。
3．系统性红斑狼疮的并发症。
4．抗核抗体是SLE最佳筛选试验。抗Sm抗体是SLE的特异性最高抗体。抗双链DNA抗体判断狼疮活动性指标。
5．抗ds-DNA抗体对系统性红斑狼疮肾炎特异性和敏感性是：95%,70%。
6．抗磷脂抗体综合征，其临床表现为动脉或静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少。
7．下列11项中符合4项或以上者可诊断SLE。颧部蝶形红斑；盘状红斑；光敏感；口腔溃疡；关节炎；肾脏病：蛋白尿>(+++)（或>0．5g/d或细胞管型）；神经系统异常：癫痫或精神症状；浆膜炎：胸膜炎或心包炎；血液学异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；抗ds-DNA(+)或抗Sm(+)或抗磷脂抗体阳性；荧光ANA(+)。
8．急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症，长期维持性治疗。
9．系统性红斑狼疮需要用糖皮质激素治疗的是狼疮性肾炎。
10．系统性红斑狼疮首选的免疫抑制药是环磷酰胺(CTX)。
11．SLE应用环磷酰胺的指征为狼疮性肾炎。
12．明显血尿，急性肾衰竭，血C下降与抗ds-DNA(+)是狼疮肾活动性的指标。
13．系统性红斑狼疮肾炎的病理常见活动性指标包括：①肾小球节段性坏死；②肾小球细胞明显增生；③基底膜铁丝圈样改变；④电镜发现内皮下及系膜区有较多电子致密物沉积、核碎裂较多与苏木素小体；⑤细胞新月体；⑥肾小血管病变和纤维坏死性小血管炎、血栓性微血管病；⑦间质广泛水肿、单核细胞浸润等急性炎症病变。
14．典型病例一：女性，19岁，双手关节疼痛6个月，面部红斑1周，不规律低热。血白细胞2．8×10／L；尿蛋白1．0g/L;血沉52mm/h。最可能的诊断是系统性红斑狼疮。
15．典型病例二：女性，24岁。不规则低热伴关节痛1个月，3d来尿少、水肿，皮肤有瘀斑，化验尿蛋白(+++)，红细胞10个/HP，血沉40mm/h，血ANAl/160(+)，首先考虑的诊断是系统性红斑狼疮。
16．典型病例三：女性，21岁，双手近端指间关节痛2个月，有时肿胀，伴不规则低热。体检双手近端指间关节有压痛，肿胀不明显，无畸形。血白细胞3．2×10／L，尿蛋白100mg/dl，血沉35mm/h。本例最可能的诊断是系统性红斑狼疮。
17．典型病例四：女，32岁。四肢无力，双下肢水肿及皮下出血点2个月，查尿蛋白++，红细胞++，ANA(+)，有光过敏，可能诊断是系统性红斑狼疮。
18．典型病例五：女性，31岁。发热、多关节疼痛、双侧胸腔积液、尿蛋白(+)半年，实验室检查发现ANA(+)，抗SSA(+)，抗Sm(+)。最可能的诊断是系统性红斑狼疮。
19．典型病例六：女，30岁。低热伴关节肿痛3个月，轻度贫血，抗核抗体(+)，抗双链DNA抗体(+)，疑患系统性红斑狼疮，治疗首选的药物是糖皮质激素。
20．典型病例七：女，21岁，系统性红斑狼疮患者，狼疮肾，尿蛋白持续++，足量糖皮质激素治疗4周无效，应加用免疫抑制药。
21．典型病例八：女性，22岁，因颜面部皮疹、双下肢水肿2年，尿量减少2周入院。查体：血压150/90mmHg，颜面部斑丘疹呈蝶翼样分布，双下肢可凹性水肿。化验：尿沉渣镜检红细胞满视野，尿蛋白定量6．5g/d，血清白蛋白27．8g/L，血肌酐254μmol/L，血C下降，ANA(+)，抗ds-DNA(+)，Bus:双肾稍大。最可能的诊断是系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，急性肾衰竭。若肾活检病理为新月体型肾炎，最主要的治疗方案应为先静脉甲泼尼龙冲击1～2个疗程，再口服泼尼松及环磷酰胺。不应采取的治疗是输入血白蛋白。
22．典型病例九：女性，32岁，双手近端指间关节痛2个月，有时肿，伴不规则低热。体检双手近端指间关节有压痛，肿大不明显，无畸形。血白细胞3．2×10／L，尿蛋白30mg/dl，血沉32mm／第1小时末。本例最可能的诊断是系统性红斑狼疮。为确诊首要的检查是抗核抗体谱，在未确诊时的治疗是NSAID+抗疟药。
第6单元 血管炎
1．其病理表现为皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等部位以血管壁纤维素样坏死或血管周围炎症的一种自身免疫性疾病，是一种多系统受累的疾病。属继发性血管炎。
2．结节性多动脉炎可累及皮肤、肾脏、心脏、消化及神经系统。
3．反复发作口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤结节红斑、眼炎等典型的临床表现。
4．针刺反应是其特异性检查。
5．抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)有助诊断血管炎，尤其C-ANCA在、Wegener肉芽肿有很高的敏感性，且抗体水平与疾病活动性相关。
6．对症治疗包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和局部应用糖皮质激素。
第7单元 系统性硬化病
1．系统性硬化病被认为与遗传易患性和环境因素有关。
2．临床上可表现雷诺现象、"面具脸"，对称性多关节炎、多发性肌炎等。
3．硬化病肾危象是本病死亡的重要原因。
4．临床上分3型，如弥漫型、局限型、重叠型。
5．主要指标近端硬指是指掌指关节近端，往往包括其远端的皮肤变硬，失去弹性。次要指标是硬指；指端可凹性结疤或指垫变薄、丧失；肺底部纤维化。具备上述主要指标或2个次要指标者可以诊断本病。
6．特异性抗体有抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体、抗核仁抗体。
7．主要对症治疗。
第8单元 多发性肌炎和皮肌炎
1．肌炎是指以横纹肌呈非化脓性炎症性改变为特征的一组慢性自身免疫病。以原发性多肌炎(PM)及原发性皮肌炎(DM)最为常见，两者周围血中活化的淋巴细胞均明显增多，但PM以T细胞增多为主，DM以B细胞增多为主。PM的浸润性T细胞主要见于肌细胞和肌肉膜，而DM的大量B淋巴细胞主要位于血管周围。
2．多肌炎临床上以骨盆带及肩胛带双侧的肌群最易受累，表现渐加重的肌无力。吞咽肌受累而吞咽困难，可有肌肉自发性痛或压痛。
3．皮肌炎临床上表现Gottron征、向阳性紫斑、技工手。
4．诊断标准包括对称性、进行性的近端肌无力；血清肌酶（肌酸激酶）升高；肌电图呈肌源性损害；肌活检有坏死、再生炎症等改变；有皮肤典型病变。凡具有前4点者可诊为多肌炎，具备所有症状（不一定需要第4点）者则诊为皮肌炎。
5．肌痛、肌无力是肌炎的典型表现，眼睑周围水肿和皮疹是皮肌炎的典型表现。
6．肌酸激酶(CK)对肌炎的诊断及活动性判断最为敏感且特异，敏感性高于ALT、AST的改变。
7．治疗首选糖皮质激素。
8．典型病例一：男性，38岁。低热、乏力2年，近半年四肢关节、肌肉酸痛，登三楼困难，同时在上眼睑出现红色皮疹，吞咽硬食困难。体检；眼睑周围水肿，眼睑、鼻梁、面颊、远端指间关节及甲周皮肤有暗紫色红斑，病人最可能的诊断是皮肌炎。为明确诊断最佳辅助检查是肌酸激酶。
9．典型病例二：男性，38岁。低热、乏力2年，近半年四肢关节、肌肉酸痛，登三楼困难，同时在上眼睑出现红色皮疹，吞咽硬食困难。体检；眼睑周围水肿，眼睑、鼻梁、面颊、远端指间关节及甲周皮肤有暗紫色红斑，病人诊断为皮肌炎。给予肾上腺皮质激素治疗，疗程1．5年。病人上述症状无改善，肌无力更加严重，行走困难，但肌酶谱、肌电图均明显好转。肌酶谱、肌电图明显好转说明诊断正确，治疗有效。大剂量、长疗程激素治疗可导致肌力下降。CTX对治疗肌无力效果不大。激素减量，继续观察。
第9单元 干燥综合征
1．干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，并累及多系统，属弥漫性结缔组织病。
2．易并发类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3．其病理改变为受损组织的外分泌腺体的间质内有大量淋巴细胞的浸润，腺体导管扩张或狭窄，腺体破坏，功能受损。以涎腺受损、血管炎最突出。
4．临床上表现口干燥征、多年的猖獗龋和腮腺肿大、干燥性角结膜炎肌炎、肾小管酸中毒等。
5．抗SSA和抗SSB对本病有诊断意义，阳性率约80%，50%。
6．治疗主要是对症和糖皮质激素替代疗法。
第10单元 骨关节炎
1．其病理主要是关节软骨的退行性变和继发性骨增生。
2．与OA相关的细胞因子包括：白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)。
3．以关节活动弹响（骨摩擦音）为特征性体征的风湿病是骨性关节炎。
4．常见症状为关节疼痛，好发部位在负重大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节。常见的体征为关节肿大、触痛、骨摩擦音、畸形和功能障碍，活动时加重。
5．无特异性的实验室检查指标。
6．X线表现有：关节间隙不对称狭窄、软骨下骨质硬化、关节边缘唇样变和骨赘形成、关节腔内游离体，积液，骨质疏松。
7．采用综合治疗，包括病人教育，药物治疗，理疗及外科手术治疗。
8．典型病例：老年人初发单关节炎，尤其膝受累时，白天活动多加重，X线示膝关节有骨赘形成，骨缘唇样变及关节间隙狭窄，关节无强直。诊断为骨关节炎。