第三节 心律失常病人的护理
正常的冲动由窦房结产生，沿结间束、房室结、希斯束、左右束及普肯耶纤维传导，最终到达心室而产生一次完整的心动周期，各种原因引起心脏冲动起源或冲动传导的异常均可引起心脏活动的规律发生紊乱，称为心律失常。
心律失常按发生原理分为两类。
（一）冲动形成异常：
1.窦性心律失常：1）窦性心动过速 2）窦性心动过缓 3）窦性心律不齐
2.异位心律失常：期前收缩 （房性、交界性、室性）、阵发性心动过速（房性、交界性、室性）、扑动、颤动、逸搏心律
（二）冲动传导异常：
1.传导阻滞：窦房阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞。
2.房室间传导途径异常：预激综合征。
一、窦性心律失常
心脏的正常起搏点位于窦房结，其冲动产生的频率是60 ～100次／分，产生的心律称窦性心律。心电图特征： P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立， aVR导联倒置， PR间期0.12～0.20秒。
（一）窦性心动过速
成人窦性心律在100～150次／min
1.病因：多数属于生理现象。（1）生理性因素 出现兴奋、疼痛或剧烈运动时。（2）病理性因素 发热、休克、贫血、淤血行心功能不全和甲状腺机能亢进等。（3）药物因素 应用阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等交感神经兴奋药和盐酸氯胺酮等麻醉药。
2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率>100次/分， P-P间隔<0.6秒。
3.治疗原则：一般不需特殊治疗。
（二）窦性心动过缓
成人窦性心律<60次／min
1.病因 可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见。
2.心电图特征：窦性P波规律出现，频率＜60次/分， P-P间隔>1秒
3.治疗原则：无症状不需治疗；心动过缓出现症状者则可用阿托品、异丙肾上腺素，但不宜长期使用。症状不能缓解：考虑心脏起搏治疗
（三）窦性心律不齐
窦性心律在60～100次／min，快慢不规则
心电图特征：窦性P波， P-P或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒以上
二、期前收缩
期前收缩是窦房结以外的异位起搏点兴奋增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性和室性期前收缩。期前收缩起源于一个异位起搏点称为单源性，起源于多个异位起搏点称为多源性。室性早搏最常见
临床上偶尔出现期前收缩称偶发性期前收缩，但期前收缩大于5个/分称频发性期前收缩。每一窦性搏动后出现一个期前收缩称为二联律；每2个窦性搏动后出现一个期前收缩称为三联律；每一个窦性搏动后出现两个期前收缩称为成对期前收缩。
（一）病因
1.健康人：在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因等可引起期前收缩。
2.各种器质性心脏病：如冠心病、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂等可引起期前收缩。
3.电解质紊乱、应用某些药物亦可引起期前收缩。
（二）心电图主要特征
1.房性期前收缩
1）提早出现P波，其形态与窦性P波不同；
2）P-R间期≥0.12s
3）QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，
4）期前收缩后有不完全代偿间歇
*2.室性期前收缩
1）QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限>0.12s
2）其前无相关的P波；
3）T波常与QRS波群的主波方向相反；
4）期前收缩后有完全代偿间歇
（三）临床表现
偶发：期前收缩大多无症状，可有心悸或有心跳暂停感。
频发：早搏使心排血量降低，引起乏力、头晕、胸闷等。
脉搏检查：可有脉搏不齐
听诊：期前收缩的第一心音常增强，第二心音相对减弱甚至消失。
（四）治疗
频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米（异搏定）、胺碘酮等；
室性期前收缩常选用利多卡因、美西律（慢心律）等。
洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，并给予钾盐和苯妥英钠治疗。
三、颤动
当异位起搏的频率超过阵发性心动过速的范围是，形成的心律称为扑动或颤动。本章节重点论述颤动。可分为：心房颤动（简称房颤）、心室颤动（简称室颤）。
（一）心房颤动
1.病因 房颤最常见于风湿性心瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄
冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心肌病、心力衰竭、感染性心内膜炎、肺源性心脏病、健康人情绪激动、手术后、急性酒精中毒、运动后出现房颤。
2.心电图主要特征
1）为窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动（f波）
2）频率350～600次／min
3）QRS波群形态正常
4）R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在100～160次／min
3.临床表现
房颤心室率<150次/分钟：可有心悸、气促、心前区不适等。
心室率极快者>150次/分钟：可因心排出量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。
持久性房颤：易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。如脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。
心脏听诊
（1）心律绝对不规则
（2）第一心音强弱不一致
（3）脉搏亦快慢不均、强弱不等，发生脉搏短绌
（4）持久性房颤，易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞。
4.治疗要点
（1）治疗原发病及诱发原因
（2）急性期应首选电复律治疗：
1）心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗
2）心率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫卓等药物终止房颤。
3）对持续性房颤：可用同步直流电复律或药物复律；
也可应用经导管射频消融进行治疗。
（二）心室颤动
是最严重的心律失常，对血流动力学的影响相当于心室停搏。
1.病因 最常见于急性心肌梗死，洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤，胺碘酮、奎宁丁中毒等等也可引起。
2.临床表现：室颤一旦发生，表现为：
（1）迅速意识丧失、昏迷或抽搐；
（2）大动脉搏动消失（颈动脉、肱动脉、股动脉）；
（3）心音消失，血压测不到
（4）呼吸停止
（5）瞳孔放大
3.心电图改变
QRS波群与T波消失，呈形状、频率、振幅高低各异、完全无规则的波浪状曲线
4.治疗要点：
室扑和室颤可致心跳骤停，一旦发生应立即作非同步直流电除颤，配合胸外心脏按压和口对口人工呼吸，经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施
顺口溜熟记：房扑房颤宜电除，药物首选洋地黄。维拉帕米地尔硫，房颤复律效果足，室扑室颤非同步，人工呼吸有帮助。
四、护理问题
1.焦虑 与严重心律失常导致的躯体及心理不适有关
2.活动无耐力 与严重心律失常引起的心排出量减少有关
3.有受伤的危险 与心律失常导致的晕厥有关
4.潜在并发症：心力衰竭、心跳骤停
五、护理措施
1.休息和活动。
2.心理护理 对过度烦躁、焦虑及精神敏感者可酌情使用镇静剂。
3.饮食 宜选择低脂、易消化、营养饮食；不宜饱食，少量多餐；避免吸烟、酗酒、刺激性或含咖啡因的饮料或饮食。
4.病情观察 引起猝死危险的心律失常
1）潜在的猝死危险：频发（二联律、三联律）、多源性及落在前一搏动的T波之上（R on T）现象室性期前收缩等。
2）随时有猝死危险：室性阵发性心动过速、室扑、室颤
5.用药护理
1）观察药物不良反应：
利多卡因：静脉注射不可过快、过量，以免导致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心脏停搏。
奎尼丁：有较强的心脏毒性作用，使用前须测血压、心率，用药期间应经常监测血压、
心电图
6.心脏电复律护理
（1）心脏电复律适应证：
非同步电复律适用于室颤、持续性室性心动过速。同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常，如房颤、室性阵发性心动过速。
（2）心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞的房颤和房扑病人；洋地黄中毒或低血钾病人
（3）操作配合：放电过程中医护人员注意身体的任何部位均不要直接接触铁床及病人，以防电击意外
（4）电复律后要严密观察：心律、心率、呼吸、血压，每半小时测量并记录1次直至平稳。电击局部皮肤如有烧伤，应给予处理。
7.心脏起搏器安置术后护理
（1）术后可心电监护24小时
（2）绝对卧床1～3天，取平卧位或半卧位，不要压迫植入侧。6周内限制体力活动，植入侧手臂、肩部应避免过度活动，避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。
（3）遵医嘱给予抗生素治疗同时注意伤口有无渗出和感染。
（4）作好病人的术后宣教，如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要、日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等。