第七节 心脏瓣膜病病人的护理
心脏瓣膜病是由于多种原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜的狭窄和（或）关闭不全。
风湿性心瓣膜病与甲族乙型溶血型链球菌反复感染有关，最常受累者为二尖瓣，其次为主动脉瓣。
一、临床类型与临床表现
* （一）二尖瓣狭窄
1.临床表现
症状：劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状，伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。右心衰竭时：可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。
体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征；面颊紫红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12秒,并伴有切迹。
（3）超声心动图：是明确诊断的可靠方法。
（二）二尖瓣关闭不全
1.临床表现
症状：轻者可无症状。较重者出现疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等左心功能不全的表现，后期可出现右心功能不全的表现。
体征：心尖搏动增强并向左下移位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；第一心音减弱；肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：急性者常见有窦性心动过速。重者可有左房增大左室肥厚，ST-T非特异改变。也可有右心室肥厚征，常出现房颤。
（3）超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。
（三）主动脉瓣狭窄
1.临床表现：
（1）症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。
（2）体征
1）主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征。
2）主动脉瓣区可触及收缩期震颤
2.辅助检查
（1）X线：
（2）心电图：重度狭窄者左心房增大、左心室肥厚并有ST-T改变。可有房颤、房室传导阻滞及室性心律失常。
（3）超声心动图：是明确诊断、判断狭窄程度的重要方法。
（四）主动脉瓣关闭不全
1.临床表现：
（1）症状：轻者可无症状。重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。
（2）体检
1）第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音
2）颈动脉搏动明显
3）脉压增大（可达5.3kPa）
4）其他：周围血管征---如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征等
2.辅助检查
（1）X线
（2）心电图：急性者常见有窦性心动过速和ST-T非特异改变，慢性者可有左心室肥厚。
（3）超声心动图 M型显示二尖瓣前叶或室间隔舒张期纤细扑动，是可靠诊断征象。
通过典型体征鉴别各种瓣膜病
①二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音
②二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音
③主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音
④主动脉瓣关闭不全：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音
（五）联合瓣膜病
同时具有二个或二个以上瓣膜受损时，称为联合瓣膜病。风湿性心瓣膜病以二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较常见。
二、并发症
1.充血性心力衰竭 是风湿性心瓣膜病首要并发症，是本病就诊和致死的主要原因。常因风湿活动、妊娠、感染、心律失常、洋地黄使用不当和劳累等而诱发。
2.心律失常 以心房颤动最多见。
3.亚急性感染性心内膜炎 较易发生于主动脉瓣关闭不全患者，常见致病菌为草绿色链球菌。心内膜赘生物脱落引起周围动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞最多见。
4.栓塞 多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的患者，以脑动脉栓塞最为常见。另外重症心力衰竭病人因长期卧床，下肢静脉可形成血栓，如血栓脱落可导致肺栓塞。
三、治疗原则
治疗本病的根本方法是手术，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术、介入治疗等。
四、护理问题
1.活动无耐力 与心排出量减少有关。
2.有感染的危险 与肺淤血、风湿活动有关。
3.特定知识缺乏 与对疾病缺乏正确认识有关
4.潜在并发症:心衰、栓塞、心律失常。
五、护理措施
1.休息与活动 按心功能分级安排活动量，适当的活动可防止静脉血栓的形成、增加侧支循环、保持肌肉功能、防止便秘。合并主动脉病变者应限制活动，风湿活动时卧床休息
2.预防和护理风湿复发 休息、保暖、药物
3.预防和护理心衰 严格控制入量及输液滴速、预防呼吸道感染及风湿活动、保持大便通畅，注意休息；，如发生心力衰竭安置患者半卧位同时吸氧；，给予低热量、易消化饮食，宜少量多餐，心衰缓解后可适量补充营养，提高机体抵抗力。
4.防止栓塞发生
（1）指导患者避免长时间盘腿或蹲坐、避免穿高弹袜裤、勤换体位、肢体保持功能位。
（2）合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。避免剧烈运动和突然改变体位，以免诱发附壁血栓脱落、栓塞动脉。
（3）观察栓塞发生的征兆：脑栓塞可引起偏瘫，四肢动脉栓塞可引起剧烈疼痛，肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛，肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。
5.亚急性感染性心内膜炎的护理 严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作；预防风湿复发；注意休息，作血培养以查明病原菌；，注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞，合理饮食，补充营养和铁，提高抗病能力。
六、健康教育
1.告诉病人及家属此病的病因和病程发展特点。
2.指导病人居住环境要避免潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通，温暖干燥，阳光充足，防风湿复发。
3.教育病人要注意适当锻炼，注意保暖，加强营养，合理饮食，提高机体抵抗力
4.指导病人避免诱发因素：劝告反复发生扁桃体炎病人，在风湿活动控制后2～4个月可手术摘除扁桃体。
5.育龄妇女要在医生指导下，控制好妊娠与分娩时机。
6.教育病人坚持按医嘱服药。