第八节 感染性心内膜炎病人的护理
感染性心内膜炎是心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性。急性感染性心内膜炎特点：①中毒症状明显。 ②病情发展迅速，数天或数周引起瓣膜损害。③迁移性感染多见。④病原体主要是金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特点：①中毒症状轻。②病程长，可数周至数月。③迁移性感染少见。④病原体多见草绿色链球菌，其次为肠球菌。
一、病因
主要病原菌：链球菌和葡萄球菌感染。急性感染性心内膜炎：由金黄色葡萄球菌引起；亚急性感染性心内膜炎：由草绿色链球菌感染最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），真菌、立克次体和衣原体等是感染性心内膜炎少见的致病微生物。
二、临床表现
（一）症状
1.发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状，常伴有头痛，背痛和肌肉关节痛的症状。
1）亚急性感染性心内膜炎：起病隐匿，可有弛张性低热，一般<39 ℃，午后和晚上高
2）急性感染性心内膜炎：常有急性化脓性感染，呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。常可突发心力衰竭。
2.非特异性症状 脾大、贫血、杵状指/趾
1）脾大：约有15%～50%、病程＞6周的病人可出现。急性感染性心内膜炎少见。
2）贫血：较为常见，尤其多见于亚急性感染性心内膜炎，主要由于感染骨髓抑制所致。
3）杵状指/趾：部分病人可见。
3.动脉栓塞
赘生物引起动脉栓塞可发生在机体的任何部位，如脑、心脏、牌、肾、肠系膜及四肢。脑栓塞的发生率最高。有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞：表现为突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛等症状。肺栓塞还可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。
（二）体征
1.心脏杂音
2、周围体征 可能是微血管炎或微栓塞所致，多为非特异性，包括
①痕点：以锁骨、皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见
②指、趾甲下线状出血。
③Roth斑，多见于亚急性感染性心内膜炎，表现为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色。
④Osler结节，为指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性感染性心内膜炎。
⑤Janeway损害，是手掌和足底无痛性出血红斑，主要见于急性感染性心内膜炎。
（三）并发症
1.心脏并发症
1）心力衰竭：最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，以主动脉瓣受损病人最多见。其次为二尖瓣受损
2）心肌脓肿：常见于急性感染性心内膜炎病人，可发生于心脏任何部位，以瓣膜周围特别在主动脉瓣环多见
3）急性心肌梗死
4）化脓性心包炎：主要发生于急性感染性心内膜炎病人
5）心肌炎。
2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性感染性心内膜炎病人，受累动脉多为近端主动脉及主动脉窦、脑、内脏和四肢。
3.迁移性脓肿 多见于急性感染性心内膜炎病人，亚急性感染性心内膜炎病人少见，多发生在肝、脾、骨髓和神经系统。
4.神经系统：
1）脑栓塞：占其中1/2，最常受累的是大脑中动脉及其分支。
2）脑细菌性动脉瘤：除非破裂出血，多无症状。
3）脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。
4）中毒性脑病：可有脑膜剌激征
5）化脓性脑膜炎：不常见，主要见于急性感染性心内膜炎病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
6）脑脓肿。
5.肾脏 大多数病人有肾损害：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性感染性心内膜炎病人。②局灶性或弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性感染性心内膜炎病人。③肾脓肿,但少见。
三、辅助检查
1.尿常规 显微镜下常有血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎
2.血常规 白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。 “耳垂组织细胞”现象。急性感染性心内膜炎常有：血白细胞计数增高，并有核左移。红细胞沉降率升高。亚急性感染性心内膜炎病人常见：正常色素型正常细胞性贫血
3.免疫学检查 80%的病人血清出现免疫复合物， 25%的病人有高丙种球蛋白血症。亚急性感染性心内膜炎有50%类风湿因子阳性。
4.血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值重要方法。
5.X线检查 CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
6.心电图
7.超声心动图 超声心动图发现赘生物，对明确感染性心内膜炎诊断有重要价值。
四、治疗原则
（一）抗微生物药物治疗
是治疗本病最重要的措施。用药原则为：①早期应用。②充分用药，选用灭菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程。③静脉用药为主，保持稳定、高的血药浓度。
1.病原微生物不明时,经验治疗 广谱抗生素，如采用萘呋西林、氨苄西林和庆大霉素，静脉注射或滴注。
亚急性感染性心内膜炎应用针对链球菌、肠球菌的抗生素，如青霉素为主或加庆大霉素静脉滴注。
2.培养出病原微生物时的治疗，应根据致病菌对药物的敏感程度选择抗微生物药物。
1）青霉素敏感的细菌治疗：至少用药4周。对青霉素敏感的细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等。
2）青霉素耐药的链球菌治疗 可选用 ①青霉素加庆大霉素。②万古霉素，疗程4周。
3）肠球菌心内膜炎治疗 可选用
①大剂量青霉素加庆大霉素静脉滴注。
②氨苄西林加庆大霉素，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，防其毒副作用。
③治疗效果不佳或不能耐受者可改用万古霉素，静脉滴注，疗程4～6周。
4）对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治疗
①萘呋西林或苯唑西林，
②青霉素过敏或无效病人，可用头孢唑啉，加用庆大霉素。
③青霉素和头孢菌素无效时，可用万古霉素4～6周。
5）耐药的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治疗 应用万古霉素治疗4 周。
6）对其他细菌治疗 用青霉素、头孢菌素或万古霉素
7）真菌感染治疗 用两性霉素B
（二）外科治疗
有严重心脏并发症或抗生素治疗无效的病人，应考虑手术治疗。
五、护理问题
1.体温过高 与微生物感染引起的心内膜炎有关
2.营养失调：低于机体需要量 与长期发热导致机体消耗过多有关
3.焦虑 与发热、病情反复、疗程长、出现并发症有关
4.潜在并发症：心力衰竭、动脉栓塞
六、护理措施
1.一般护理 环境、生活护理。
2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，注意补充蔬菜、水果，变换膳食花样和口味，促进食欲，补充高热引起的机体消耗。
3.发热护理
4.正确采集血标本
1）对于未开始治疗的亚急性感染性心内膜炎病人应在第一日每间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗
2）已用过抗生素病人，应停药2～7d后采血
5.病情观察
6.用药护理 遵医嘱给予抗生素治疗。注意保护病人静脉血管，有计划使用，以保证完成长时间的治疗。在用药过程中要注意观察用药效果和可能出现的毒副反应
七、健康教育
1.提高病人依从性
2.向病人介绍就诊注意事项
3.指导病人预防感染
4.帮助病人掌握病情自我观察方法
5.争取病人家属支持