第十节 心包疾病病人的护理
心包炎按病因可分为感染性心包炎和非感染性心包炎。非感染性心包炎多由肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致。按病情进展可分为急性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。
临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。
一、急性心包炎
急性心包炎是心包脏层与壁层间的急性炎症。
（一）病因
1.原因不明者，称为急性非特异性
2.感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。
3.自身免疫反应 风湿热、结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、艾滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征；某药物引发如普鲁卡因胺、青霉素等。
4.肿瘤性 原发性：如脂肪瘤、纤维肉瘤，继发性：如乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤等。
5.内分泌、代谢性疾病 如尿毒症、痛风、甲状腺功能减低、淀粉样变。
6.物理因素 放射性、外伤如心肺复苏后、穿透伤、钝伤、介入治疗操作相关等。
7.其他 邻近器官疾病引发如急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
常见病因为风湿热、结核、细菌感染。
（二）临床表现
1.症状
(1）胸痛：部位：疼痛常位于心前区或胸骨后，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部。
性质：压榨样或锐痛，也可闷痛
特点：常与呼吸有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。
(2）呼吸困难：是心包积液时最突出的症状。严重的呼吸困难病人可呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀。
(3）全身症状
A.干咳、声音嘶哑及吞咽困难等症状，常因压迫气管、食管而产生。
B.发冷、发热、乏力、烦躁、心前区或上腹部闷胀
C.渗液可影响静脉回流，出现体循环淤血表现如颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。
(4）心包压塞
A.心包积液快速增加可引起急性心脏压塞，出现气促、心动过速、血压下降、大汗淋漓、四肢冰凉。
B.严重者可意识恍惚，发生急性循环衰竭、休克等
C.如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉。
2.体征
(1）心包摩擦音：纤维蛋白性心包炎的典型体征。
A.部位：多位于心前区,以胸骨左缘第3、4 肋间
B.体位：坐位时身体前倾、深吸气最为明显
C.持续时间：可持数小时或持续数天、数周
心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断
(2）心包积液
A.心浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；
B.心尖搏动弱，且位于心浊音界的内侧或不能扪及
C.心音低钝、遥远；
D.积液大量时可出现心包积液征（Ewart征）：即在左肩胛骨下叩诊浊音和闻及因左肺受压引起的支气管呼吸音
（3）心包压塞 按心脏压塞程度，脉搏可表现为正常、减弱或出现奇脉。奇脉是大量积液病人，触诊时挠动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时又复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压下降1OmmHg或更多。
3.并发症
1）复发性心包炎 急性心包炎最难处理的并发症
2）缩窄性心包炎 常见于结核性心包炎、化脓性心包炎、创伤性心包炎。
（三）辅助检查
1.化验检查 感染性心包炎常有白细胞计数增加、血沉增快等。
2.X线检查 肺部无明显充血而心影显著增大是心包积液的X线表现特征
3.心电图
①常有窦性心动过速
②ST段抬高，呈弓背向下，见于除aVR导联以外的所有导联，aVR导联中ST 段压低
③一至数日后，ST段回到基线，T波低平或倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常
④心包积液时有QRS低电压
⑤包膜下心房肌受损时可有除aVR和V1导联外P-R段压低
4.超声心动图 对诊断心包积液迅速可靠。心脏压塞的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时室间隔左移，右心室内径增大，左心室内径减小。
5.心包穿刺 作生物学、生化、 细胞分类、查瘤细胞的检查等，确定病因；缓解心脏压塞症状；必要时在心包腔内给予抗菌或化疗药物等；
6.心包镜及心包活检 有助于明确病因。
（四）治疗原则
1.病因治疗
2.非特异性心包炎的治疗
①非甾体类抗炎药物治疗，可应用数月的时间，缓慢减量直至停药。
②糖皮质激素药物治疗：常用泼尼松。须注意当激素减量时，症状常可反复。
3.复发性心包炎的治疗 秋水仙碱至少1年，缓慢减量停药。对顽固性复发性心包炎伴严重胸痛病人，可考虑外科心包切除术治疗。
4.心包积液、心包压塞治疗
① 结核性或化脓性心包炎要充分、彻底引流，提高治疗效果和减少心包缩窄发生率。
②心包积液中、大量，将要发生心脏压塞的病人，行心包穿刺引流。
③发生心脏压塞病人，无论积液量多少都要紧急心包穿刺引流。
④行心包开窗引流。
二、缩窄性心包炎
（一）病因 以结核性心包炎为最常见，其次为化脓或创伤性心包炎，少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关。
（二）临床表现
1.症状 常见症状劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛。可因肺静脉压高而导致症状如咳嗽、活动后气促。也可有心绞痛样胸痛
2.体征
1）颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征（吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时静脉压更明显扩张。）
腹水特点：常较皮下水肿出现得早、明显得多，这情况与心力衰竭中所见相反
2）脉搏细弱无力，动脉收缩压降低，脉压变小，有时可有房颤，心尖搏动不明显，心音减低，少数病人在胸骨左缘第3、4胁间可闻及心包叩击音。
（三）辅助检查
1.X线检查 心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小而右上纵隔增宽（上腔静脉扩张），有时可见心包钙化。
2.心电图 窦性心律，常有心动过速，有时可有房颤。QRS波群低电压、T波低平或倒置。
3.超声心动图 对缩窄性心包炎的诊断价值远不如对心包积液诊断价值
4.右心导管检查 特征性表现：
1）肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在相同或相近高水平。
2）右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，舒张早期下陷及高原形曲线。
（四）治疗原则
1.外科治疗 应尽早施行心包剥离术
2.内科辅助治疗
1）利尿剂和限盐缓解机体液体潴留，水肿症状
2）对于房颤伴心室率快的病人，可首选地高辛，之后再应用β受体阻滞剂和钙拮抗剂
三、心包炎护理问题
1.疼痛 心前区疼痛 与心包纤维蛋白性炎症有关
2.气体交换受损 与肺瘀血及肺组织受压有关
3.心排出量减少 与大量心包积液妨碍心室舒张充盈有关
4.体温过高 与感染有关
5.活动无耐力 与心排血量不足有关
6.体液过多 与体循环瘀血有关
7.焦虑 与住院影响工作、生活及病情重有关
8.潜在并发症：心包填塞
四、心包炎护理措施
（一）体位与休息
采取半卧位或前倾坐位，对于有胸痛的病人，要卧床休息，保持情绪稳定，不要用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位，以免使疼痛加重。避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难症状
（二）病情观察 定时监测和记录生命体征；观察病人呼吸困难的程度；对水肿的观察：有水肿和应用利尿剂治疗病人，准确记录出入量，观察水肿部位的皮肤弹性、完整性。定期复查血清钾
（三）用药护理
遵医嘱给予非甾体抗炎药，注意有无胃肠道反应、出血等副作用。
遵医嘱给予糖皮质激素、抗生素、抗结核、抗肿瘤等药物治疗，观察其副作用
（四）饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。
（五）心包穿刺术的护理
1.设备、器械准备
2.术前护理 ①向病人讲清手术的意义 ②必要时术前用镇静剂，建立静脉通道，术前需行超声心动图检查，确定积液量和穿刺部位。 ③禁食4～6h。协助病人取坐位或半卧位。
3.术中护理
①术中嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸。
②抽液过程中要注意随时加闭胶管，防止空气进入心包腔。
③抽液要缓慢，第一次抽液量不超过200ml，若抽出液为鲜血时，应立即停止抽液，观察有无心脏压塞征象，准备好抢救物品和药品。
④记录抽出液体量、性质，按要求送化验。
⑤注意观察病人的反应
4.术后护理
①病情观察
②观察穿刺处局部：
A.穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定。
B.心包引流时做好引流管护理。
C.注意穿刺处有无渗液，渗液较多时应更换无菌纱布。
D.记录心包积液引流量。
五、健康教育
1.增强抵抗力 给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.坚持药物治疗
3.积极治疗 对缩窄性心包炎的病人，尽早接受手术治疗。