第十一节 周围血管疾病病人的护理
一、下肢静脉曲张病人的护理
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉，主要指大隐静脉和小隐静脉，因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病。
（一）病因
三种原因引起下肢静脉回流障碍：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力持续升高是引起浅静脉曲张的主要原因。相关因素包括：
1.先天因素 静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。有些病人下肢静脉瓣膜稀少，有的甚至完全缺如，造成静脉血逆流。血液聚集在浅静脉处造成曲张。
2.后天因素 增加下肢血柱重力和循环血量超负荷是造成下肢静脉曲张的后天因素。任何增加血柱重力的因素，如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，都可使静脉内压力增高，静脉瓣膜承受过度的压力（因为瓣膜关闭方向与重力方向上相反的），逐渐松弛而关闭不全。循环血量经常超过负荷，造成压力升高、静脉扩张可导致瓣膜相对性关闭不全。
（二）临床表现
以大隐静脉曲张多见，单独的小隐静脉曲张比较少见；左下肢多见，但双下肢可先后发病。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、迂曲。
1.早期 仅在长时间站立后患肢小腿感觉沉重、酸胀、乏力和疼痛。（解释：浅静脉压力增高，微循环障碍，毛细血管通透性增高，渗出，聚集在毛细血管和组织周围，影响之间的氧气和营养物质交换，故产生如上症状）。
2.后期 曲张静脉明显隆起，蜿蜒成团，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养不良，甚至出现血栓性浅静脉炎、溃疡、曲张静脉破裂出血（解释：原因同上，液体越聚越多，氧气和营养物质越来越缺乏）
（三）辅助检查
1.特殊检查
（1）大隐静脉瓣膜功能试验：病人平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。根据同样原理在腘窝部扎止血带，可检测小隐静脉瓣膜的功能。
（2）深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅（手术禁忌）。
（3）交通静脉瓣膜功能试验：病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。
2.影像学检查
（1）下肢静脉造影：（解释：足背浅静脉注射泛影葡胺50ml，拍X管片）可观察下肢静脉是否通畅，瓣膜功能情况以及病变程度。是诊断下肢静脉曲张最可靠的方法。
（2）血管超声检查：可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。
（四）治疗原则
1.非手术治疗 只能改善症状，主要方法包括：
（1）促进静脉回流：避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。患肢穿弹力袜或用弹力绷带。
（2）注射硬化剂和压迫疗法：适用于病变范围小且局限者，常用的硬化剂有鱼肝油酸钠、酚甘油液等。将硬化剂注入曲张的静脉后局部加压包扎，利用硬化剂造成的静脉炎症反应使其闭塞。静脉回流通过下肢交通静脉途径。
（3）处理并发症
1）血栓性浅静脉炎：给予抗菌药物及局部热敷治疗。
2）湿疹和溃疡：抬高患肢并给予创面湿敷。
3）曲张静脉破裂出血：局部加压包扎止血，必要时予以缝扎止血。
2.手术治疗 适用于深静脉通畅、无手术禁忌证者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。包括结扎或剥除大、小隐静脉；近年内镜下微创手术较多。（注意必须在深静脉通畅的前提下做手术，所以说手术之前一定要做的检查是深静脉通畅试验，如果深静脉不通畅，禁忌手术治疗。）
（五）护理问题
1.活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关
2.皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关
3.潜在并发症：深静脉血栓形成、小腿曲张静脉破裂出血
（六）护理措施
1.促进下肢静脉回流，改善活动能力。----针对活动无耐力
（1）穿弹力袜或扎弹力绷带：指导病人行走时穿弹力袜或使用弹力绷带，促进静脉回流。穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚、压力及长短应符合病人的腿部情况。弹力绷带应自下而上包扎，包扎不应妨碍关节活动，并注意保持合适的松紧度，以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。
（2）保持合适体位：采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝、影响静脉回流；休息或卧床时抬高患肢30°～40°，以利静脉回流。
（3）避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长时间站立，肥胖者应有计划地减轻体重。
2.预防或处理创面感染
（1）观察患肢情况：观察患肢远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出，局部有无红、肿、压痛等感染征象。
（2）加强下肢皮肤护理：预防下肢创面继发感染，做好皮肤湿疹和溃疡的治疗和换药，促进创面愈合。
3.并发症的预防和护理
（1）保护患肢：活动时避免外伤引起曲张静脉破裂出血，如发现有局部出血、感染和血栓性静脉炎等并发症时，应及时报告医生妥善处理。
（2）术后早期活动：床上运动：病人卧床期间指导其作足部伸屈和旋转运动；应抬高患肢30°；术后24小时鼓励病人下地行走，促进下肢静脉回流，避免深静脉血栓形成。当下肢深静脉血栓形成（下肢肿胀、疼痛、皮温降低、足背动脉搏动消失），预防肺栓塞应注意：
1）非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床两周。
2）严禁按摩患肢。
3）禁止施行对患肢有压迫的检查。
4）出现栓塞的24小时内，病人应：①限制自身活动；②保持呼吸节律正常；③通知医院，等待医治。
（注意：
预防下肢深静脉的形成：术后24小时鼓励病人早期下床活动。活动的目的是预防深静脉血栓的形成。
下肢深静脉一旦形成：严格卧床两周，严禁按摩患肢。预防栓子脱落引起肺栓塞。）
（七）健康教育
1.指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。
2.非手术治疗病人应坚持长期使用弹力袜或弹力绷带，术后宜继续使用1～3个月。
3.平时应保持良好的坐姿，避免久站；坐时避免双膝交叉过久，休息时抬高患肢。
4.去除影响下肢静脉回流的因素：避免用过紧的腰带和紧身衣物。
5.保持大便通畅，避免肥胖。
二、血栓闭塞性脉管炎病人的护理
血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的中小动脉(尤其是下肢)，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。
（一）病因
病因尚未明确，与多种因素有关：
1.外来因素 主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染。
2.内在因素 自身免疫功能紊乱（解释：血清中发现抗核抗体、动脉中发现免疫复合物）、性激素和前列腺素失调及遗传因素。上述因素中，主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。多数病人有吸烟史，戒烟可使病情缓解，再度吸烟常使病情反复。免疫功能紊乱可能是本病发病的重要因素。（吸烟+免疫功能紊乱）
（二）临床表现
起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。按病变发展程度，临床上可分为三期：
1.局部缺血期 此期以血管痉挛为主，表现为患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、小腿部酸痛，足趾有麻木感。尤其在行走一定距离后出现小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可缓解，但再行走后又可发作，这种现象称为间歇性跛行（此期典型表现）。少部分病人可伴有游走性浅静脉炎，出现下肢浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤红肿、压痛，约经2周可逐渐消失，然后又在另一处发生。此期患肢足背、胫后动脉搏动明显减弱。
2.营养障碍期 此期除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成。即使在休息时也不能满足局部组织的血液需求，故病人足趾部可出现持续性疼痛，夜间尤甚。剧痛常使其夜不能寐，迫使其屈膝抱足而坐，或将患肢垂于床沿，以增加血供缓解疼痛。这种现象称之为静息痛（休息痛：此期典型表现）。此时，足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩，趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。(屈膝抱足为此期的典型体位)
3.组织坏死期 患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一趾尖端，可延及其他各趾或更高平面。此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面。当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中毒症状。(屈膝抱足也为此期的典型体位)
（三）辅助检查
1.特殊检查 伯格试验记住，其余了解一下.
（1）测定跛行距离和跛行时间。
（2）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧肢体动脉血流减少。
（3）检查患肢远端动脉搏动情况：若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。
（4）肢体抬高试验（Buerger试验）：病人平卧，患肢抬高70°～80°，持续60秒，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，提示动脉供血不足。再让病人下肢自然下垂于床缘以下，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复正常。若超过45秒且皮肤色泽不均匀，进一步提示患肢存在动脉供血障碍。
2.影像学检查
（1）肢体血流图：有助了解肢体血流通畅情况。血流波形平坦或消失，表示血流量明显减少，动脉严重狭窄。
（2）超声多普勒检查：可显示动脉的形态、直径和流速、血流波形等；踝肱指数，即踝压（踝部胫前或胫后动脉收缩压）与同侧肱动脉压之比，正常值＞1.0。若比值为0.5～1，为缺血性疾病；＜0.5，为严重缺血。
（3）动脉造影：可以明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立的情况。
（四）治疗原则
防止病变进展，改善和促进下肢血液循环。
1.非手术治疗 分四个方面
（1）一般治疗 包括四点
1）严禁吸烟，以消除烟碱对血管的刺激而引起的血管收缩作用。
2）防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。
3）患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。
4）止痛：疼痛是本病病人的较为突出的症状，当患肢出现溃疡、坏疽或继发感染时，疼痛更为严重。一般镇痛药物常难以奏效，可适当使用吗啡或哌替啶类止痛剂。为预防药物成瘾，也可采用普鲁卡因股动脉内注射及腰交感神经封闭术等，以减少止痛药物的用量。若腰交感神经封闭术效果明显者，应及时行腰交感神经节切除术。
（2）药物治疗：适用于早、中期病人。
1）扩张血管和抑制血小板聚集：①前列地尔注射液（凯时），具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，可以改善患肢血供，对缓解静息痛有一定效果；②α-受体阻滞剂和β-受体兴奋剂，如妥拉唑啉等；③硫酸镁溶液，有较好的扩张血管作用；④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，对抗血小板聚集。
2）预防或控制感染：对并发感染者，根据细菌培养及药物敏感试验，选用有效抗菌药物。
3）中医中药：辨证施治，常用的治疗方案包括：温经散寒；活血通络；活血化瘀；清热利湿；补气养血辅以活血化瘀等。
（3）高压氧疗法：通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。
（4）创面处理：对干性坏疽创面，应在消毒后包扎创面，预防继发感染。感染创面可给予湿敷和换药。
2.手术治疗 目的是增加肢体血供和重建动脉血流管道，改善缺血引起的不良后果。
（1）动脉重建术：①旁路转流术：适用于主干动脉闭塞、但在闭塞的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者；②血栓内膜剥脱术：适用于短段的动脉阻塞者。
（2）分期动、静脉转流术：适用于动脉广泛闭塞并且无流出道者。在下肢建立人为的动-静脉瘘，通过静脉逆向灌注，向远端肢体提供动脉血，4～6个月后再次手术结扎瘘近侧静脉。
（3）大网膜移植术：适用于动脉广泛闭塞者。
（4）腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧狭窄的病人。腰交感神经阻滞试验阳性（阻滞后皮肤温度提高1～2℃），提示血管痉挛因素大于闭塞因素，可考虑施行腰交感神经切除术。
（5）截肢术：肢体远端坏死已有明确界限者，或严重感染引起毒血症者，需作截肢（趾、指）术。
（五）护理问题
1.疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关
2.焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关
3.组织完整性受损 与肢端坏疽、脱落有关
4.活动无耐力 与患肢远端供血不足有关
5.潜在并发症：术后切口出血和栓塞
（六）护理措施
1.控制或缓解疼痛
（1）绝对戒烟：告知病人吸烟的危害，消除烟碱对血管的收缩作用。
（2）肢体保暖：告知病人应注意肢体保暖，避免受寒冷刺激，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温。寒冷可使血管收缩，而温度升高会使局部组织耗氧量增加，加重局部缺血、缺氧。
（3）有效镇痛：对早期轻症病人，可遵医嘱用血管扩张剂、中医中药缓解疼痛。对疼痛剧烈的中、晚期病人常需使用麻醉性镇痛药。若疼痛难以缓解，可采用连续硬膜外阻滞方法止痛。
2.减轻焦虑
由于患肢疼痛和趾端坏死使病人备受病痛折磨，甚至对治疗失去信心，医护人员应以极大的同情心关心、体贴病人，给病人以心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
3.预防或控制感染 针对组织完整性受损（是由炎症感染引起的）
（1）保持足部清洁、干燥：每天用温水洗脚，告诉病人先用手试水温，勿用足趾试水温，以免烫伤。
（2）预防组织损伤：皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免用手抓痒，以免皮肤破溃而形成经久不愈的溃疡。
（3）预防继发感染：病人有皮肤溃疡或组织坏死时应卧床休息，减少损伤部位的耗氧量；保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，并遵医嘱应用抗菌药物。
（4）预防术后切口感染：密切观察病人体温和切口情况，若发现伤口红肿、渗出和体温升高，应及早处理，并遵医嘱合理使用抗菌药物。
4.促进侧支循环，提高活动耐力 针对活动无耐力
（1）步行：鼓励病人坚持每天多走路，行走时以出现疼痛时的行走时间和行走距离作为活动量的指标，以不出现疼痛为度。
（2）指导病人进行Buerger运动（伯格运动的目的是促进侧支循环的建立）
1）平卧位：抬高患肢45°以上，维持2～3分钟。
2）坐位：双足自然下垂2～5分钟，作足背屈、跖屈和旋转运动。
3）患肢平放休息2分钟；如此重复练习5次，每日数次。
若有以下情况不宜运动：
1）腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧。
2）动脉或静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。
5.并发症的预防和护理:针对并发症----出血
（1）体位：针对出血—①血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时，患侧髋关节伸直、避免弯曲，以免降低加压包扎的效果。②静脉手术后抬高患肢30°，制动1周；③动脉手术后患肢平放、制动2周。④自体血管移植术后愈合较好者，卧床制动时间可适当缩短。病人卧床制动期间应做足部运动，促进局部血液循环。
（2）术后严密观察
1）病人血压、脉率。
2）切口、穿刺点渗血或血肿情况。
针对并发症--栓塞
观察肢体远端血运-情况，双侧足背动脉搏动、皮肤温度、皮肤颜色及感觉，并作记录。若动脉搏动消失、皮肤温度降低、颜色苍白、感觉麻木，提示有动脉栓塞；若动脉重建术后出现肿胀、皮肤颜色发紫、皮肤温度降低，可能为重建部位的血管发生痉挛或继发性血栓形成，应紧急通知医师采取治疗措施。
6.其他 血管造影术后鼓励病人多喝水，促进造影剂的排泄，必要时可给予补液。记录24小时的尿量。
（七）健康教育
1.劝告病人坚持戒烟。
2.体位 病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。
3.保护患肢 切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜子，勤换袜子，预防真菌感染。
4.指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。
5.合理使用止痛药物。