第四节 消化性溃疡病人的护理
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡较胃溃疡为多见。十二指肠溃疡可见于任何年龄，但以青壮年居多，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年。
（一）病因
消化性溃疡的病因较为复杂，研究表明，与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃黏膜保护作用减弱等因素有关。概括起来，是胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡所致，这是溃疡发生的基本原理。
1.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染为消化性溃疡的重要发病原因。幽门螺杆菌感染破坏了胃十二指肠的粘膜屏障，幽门螺杆菌分泌的空泡毒素蛋白和细胞毒素相关基因蛋白可造成胃十二指肠黏膜上皮细胞受损和炎症反应，损害了黏膜的防御修复机制。幽门螺杆菌感染还可引起高胃泌素血症，胃酸分泌增加，这两方面协同作用促使胃十二指肠黏膜损害，形成溃疡。
2.胃酸和胃蛋白酶 在损害因素中，胃蛋白酶的蛋白水解作用和胃酸都对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用，胃酸的作用占主导地位。
3.非甾体抗炎药 如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等，除具有直接损伤胃黏膜的作用外，还能抑制前列腺素和依前列醇的合成，从而损伤黏膜的保护作用。另外，肾上腺皮质激素也可与溃疡的形成和再活动有关。
4.粗糙和刺激性食物或饮料 可引起黏膜的物理性和化学性损伤。不定时的饮食习惯会破坏胃酸分泌规律。刺激性饮料、烈性酒除直接损伤黏膜外，还能促进胃酸过度分泌。这些因素均可能和消化性溃疡的发生和复发有关。
5.持久和过度精神紧张、情绪激动等精神因素 可引起大脑皮质功能紊乱，使迷走神经兴奋和肾上腺皮质激素分泌增加，导致胃酸和胃蛋白酶分泌增多，促使溃疡形成。
6.研究证明吸烟可增加胃溃疡和十二指肠溃疡的发病率，同时可以影响溃疡的愈合。
7.研究发现，胃溃疡和十二指肠溃疡的发病与遗传因素有关，O型血型者比其他血型患十二指肠溃疡的发病率高达1.4倍。家族中有患消化性溃疡倾向者，其亲属患病机会比没有家族倾向者高3倍。
（二）临床表现
消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。
1.症状
（1）腹痛：上腹痛是消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不同而有其特殊性。胃溃疡的疼痛部位在剑突下正中，疼痛常在进餐后0.5～1小时出现，持续1～2小时后逐渐缓解，下次进餐后疼痛复发，其典型节律为进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛或空腹痛（位置偏右），其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。临床上少数溃疡病人可无症状，称为“无症状性溃疡”，这类病人首发症状多为呕血和黑便。
胃肠道症状还可表现为反酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以胃溃疡较十二指肠溃疡为多见。
（2）全身症状：可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。
2.体征 缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。
3.并发症
（1）出血：是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便（硫化铁）。出血量大时甚至可排鲜血便。
（2）穿孔：常发生于十二指肠溃疡，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征。当溃疡病病人腹部疼痛变为持续性，进食或用抑酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背部或两侧上腹 部放射时，常提示可能出现穿孔。
（3）幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。
（4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变，尤其是45岁以上的病人，发生率1%以下，十二指肠溃疡则少见。
（三）辅助检查
1.胃镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。与黏膜活检可直接观察溃疡病变部位、大小、性质，并可进行幽门螺杆菌检测，对消化性溃疡有确诊价值。
2.X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。
3.幽门螺杆菌检测 是消化性溃疡的常规检查的项目，检测结果常可决定治疗方面。
4.胃液分析 胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡病人则常有胃酸分泌过高。
5.粪便潜血试验 活动性十二指肠溃疡或胃溃疡常有少量渗血，粪便潜血试验阳性，一般经治疗1～2周内转阴，若胃溃疡病人粪便潜血试验持续阳性，应考虑有癌变可能。
（四）治疗原则
治疗目的在于消除病因，缓解疼痛，促进溃疡愈合，减少复发、避免并发症的发生。
1.首先给予根除幽门螺杆菌治疗 质子泵阻滞剂或胶体秘剂和两种抗菌药物如氨节西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗，可使幽门螺杆菌根除率可达80%以上。
2.抑制胃内酸度的药物
（1）H2受体拮抗剂：能阻止组胺与H2其受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。
（2）质子泵阻滞剂：以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剂，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌H＋离子的最后环节H＋离子、K＋离子、ATP酶（质子泵），减少了胃酸分泌。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。
（3）制酸剂：使胃内酸度降低，常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。
3.保护黏膜的药物在酸性环境中，与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一覆盖溃疡的保护膜。
（1）枸橼酸铋钾：可形成一层防止酸和胃蛋白酶侵袭的保护屏障。此外，还具有抗幽门螺杆菌的作用。常用枸橼酸铋钾240mg，每日2次口服。
（2）硫糖铝：是一种硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，可与溃疡面上带阳电荷的渗出蛋白质相结合，它还可能刺激局部内源性前列腺素的合成，对黏膜起保护作用。
（3）前列腺素类药物：如米索前列醇，也具有增强胃黏膜防御能力。因价格昂贵，不作为治疗首选的药物。
4.手术治疗 适应证：适用于内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。手术方式：最主要的胃大部切除术：胃远端2/3～3/4,包括胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部。①毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。②毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多。
（五）护理问题
1.疼痛 与消化道黏膜溃疡有关
2.营养不良 低于机体需要量与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关
3.特定知识缺乏 缺乏溃疡病防治的知识
4.焦虑 与疼痛、症状反复出现、病程迁延不愈有关
5.潜在并发症：上消化道出血、胃穿孔
（六）护理措施
1.非手术护理
（1）注意病情观察，观察病人疼痛的特点，包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛、有无恶心、呕吐等伴随症状出现。
（2）病情较重的活动性溃疡病人或大便潜血试验阳性病人应卧床休息，病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张，保持良好的心情，对有烟酒嗜好的病人，应劝其戒除。
（3）嘱病人定时进餐，少量多餐。进餐时应细嚼慢咽，不宜过快、过饱，溃疡活动期病人每天可进餐5～6顿。同时以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食，或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。两餐之间可给适量的脱脂牛奶，但不宜多饮。
（4）遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用；抗胆碱能药及胃动力药如吗丁林、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。
（5）注意关心病人心理变化，鼓励其说出心中的顾虑与疑问。帮助病人减轻焦虑紧张心理，以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋，从而减少胃酸的分泌。采用适当方式给病人补充消化性溃疡的自我护理知识，指导病人使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法，以减轻腹痛。
（6）对于年龄偏大的胃溃疡病人，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。
2.手术治疗护理
（1）手术前护理：做好心理护理，增加病人的营养支持，除按手术前常规护理外，还需做好下列特殊护理。
1）急性穿孔伴有休克者应平卧，禁食、禁饮、胃肠减压，可减少胃肠内容物继续流入腹腔。输液，应用抗生素，作好急症手术前准备。严密观察病人生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音变化等。
2）合并出血者观察和记录呕血、便血、循环血量不足的表现。取平卧位，暂时禁食，输液、输血，按时应用止血药物。若经止血、输血而出血仍在继续者，应急症手术。
3）合并幽门梗阻者，若非完全性梗阻者可进无渣半流质，输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～5OOml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。
（2）手术后护理
1）一般护理：血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素。观察生命体征以及胃肠减压和引流管吸出液的量和性质。肠蠕动恢复后，拔除胃管后当日可少量饮水或米汤，第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。
2）并发症的观察和护理
①术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便。多采用非手术疗法，包括禁食、应用止血药物和输新鲜血。若非手术疗法不能达到止血效果时，应手术止血。
②十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症。一般多发生在术后3～6天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理。
③胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后5～7日。多数因吻合处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。吻合口破裂引起明显的腹膜炎症状和体征，需立即行手术处理。部分病人可向外穿破而发生腹外瘘，经局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗，一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。
④吻合口梗阻：常由于吻合口过小或水肿引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，经非手术治疗不能解除梗阻者，需手术治疗。
⑤早期倾倒综合征：多发生在餐后1O～3O分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤然减少。同时，肠道遭受刺激后释放多种消化道激素，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。出现的胃肠症状包括上腹饱胀不适，恶心、呕吐、肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻；循环系统症状有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续6O～9O分钟后自行缓解。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖、高蛋白饮食，进餐后平卧1O～2O分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。
⑥低血糖综合征：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收后血糖升高，使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后2～4小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。
（七）健康教育
1.告知病人导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素。
2.指出保持情绪稳定，避免精神过度紧张，避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激等，有利于疾病的康复。
3.指导病人提高对环境的适应能力，避免与他人发生纠纷，创造宽松、和睦的家庭和社会环境，以及和谐的人际关系。
4.帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯，如合理安排生活和工作，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累；定时进食，进食时保持心情舒畅，少食多餐，细嚼慢咽，防过饥过饱，忌暴饮暴食，禁食辛辣、过酸的食物和油炸食品，不吃过冷或过热的食物，禁喝咖啡、红茶、酒类等饮料；戒烟、禁酒。建立合理的饮食结构，进富含营养、高热量、易消化、非刺激性食品，如豆浆、蛋汤、牛奶等。因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高，可刺激胃酸分泌，不宜多吃；红烧肉、猪蹄等在胃内停留时间长，可使胃过度扩张，应少吃。
5.教会病人药物的正确使用方法，介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防，嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。
6.告知病人消化性溃疡常见并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等的迹象，叮嘱病人病程中一旦出现时应及时就诊。