第一章 绪 论
第一章 绪 论第一节 儿科学的范围和任务
儿科学属临床医学的二级学科，其研究对象是自胎儿至青春期的儿童，研究内容可以分为以下四个方面：
1．研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童体格、智力发育水平和社会适应性能力。
2．研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。
3．研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，这是现代儿科学最具有发展潜力的内容，将会占据越来越重要的地位。
4．研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些儿童提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。
以上研究内容归结而言就是儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量。
随着医学研究的进展，儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展，同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学，主要以系统划分，如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌、遗传代谢和免疫等。此外，还有传染病和急救医学等特殊专业。小儿外科学则为外科学下的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大，应予以注意，不能混淆或替代。
新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特色的学科，其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面：新生儿期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同，是一个特殊时期；死亡率非常高，占婴儿死亡率的60％～70％，儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、智力和心理发育规律及其影响因素的学科，通过各种措施，促进有利因素，防止不利因素，及时处理各种偏离、异常，保证儿童健康成长。由于某些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点，近年来发展出了围生期医学。围生期医学实际上是界于儿科学和产科学问的交叉学科，一般指胎龄28周至出生后不满1周的胎儿与新生儿，由于此期受环境因素影响颇大，发病率和死亡率最高，而且同妇产科的工作有密切联系，需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展，儿科学必将向各个分支纵深分化，新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生。然而，儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结，在学习和研究儿科学某一分支学科时，切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。
第二节 儿科学的特点
与其他临床学科相比，儿科学有其不同的特点，这些特点产生的根本原因在于儿科学研究的对象是儿童。儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：①个体差异、性别差异和年龄差异都非常大。无论是对健康状态的评价，还是对疾病的临床诊断都不宜用单一标准衡量。②对疾病造成损伤的恢复能力较强，常常在生长发育的过程中对比较严重损伤的转归可以为自然改善或完全修复。因此，只要度过危重期，常可满意恢复，适宜的康复治疗常有事半功倍的效果。③自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响导致疾病发生和性格行为的偏离，如不能及时干预和康复治疗，往往影响一生，因此应该特别注重预防保健工作。下面从基础和临床两个方面具体说明儿科学的主要特点。
一、基础医学方面
1．解剖 随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯干和四肢的比例发生改变，内脏的位置也随年龄增长而不同，如肝脏右下缘位置在3岁前可在右肋缘下2cm内，3岁后逐渐抬高，6～7岁后在正常情况下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长发育规律，才能正确判断和处理临床问题。
2．机能 各系统器官的机能也随年龄增长逐渐发育成熟，因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同，如心率、呼吸频率、血压、血清和其他体液的生化检验值等。此外，某年龄阶段的机能不成熟常是疾病发生的内在因素，如婴幼儿的代谢旺盛，营养的需求量相对较高，但是此时期胃肠的消化吸收功能尚不完善，易发生消化不良。因此，熟悉掌握各年龄儿童的机能变化特点是儿科临床工作的基本要求。
3．病理 对同一致病因素，儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异，即或是不同年龄的儿童之间也会出现这种差异，如由肺炎球菌所致的肺炎，婴儿常表现为支气管肺炎，而成人和年长儿则引起大叶性肺炎病变。
4．免疫 小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，因此抗感染的能力比成人和年长儿低下，如婴幼儿时期slgA和IsG水平均较低，容易发生呼吸道和消化道感染。因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。
5．心理 儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。及时发现小儿的天赋气质特点，通过训练因势利导促进发育；根据不同年龄儿童的心理特点，提供合适的环境和条件，给予耐心的引导和正确的教养，可以培养儿童良好的个性和行为习惯。
二、临床方面
1．疾病种类 儿童疾病发生的种类与成人有非常大的差别，如心血管疾病，儿童主要以先天性心脏病为主，而成人则以冠心病为多；儿童白血病中以急性淋巴细胞性白血病占多数，而成人则以粒细胞性白血病居多。此外，不同年龄儿童的疾病种类也有很大差异，如新生儿疾病常与先天遗传和围生期因素有关，婴幼儿疾病中感染性疾病占多数等。
2．临床表现 儿科患者在临床表现方面的特殊性主要集中在小年龄儿童，年幼体弱儿对疾病的反应差，往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情淡漠，且无明显定位症状和体征。婴幼儿易患急性感染性疾病，由于免疫功能不完善，感染容易扩散甚至发展成败血症，病情发展快，来势凶险。因此儿科医护人员必须密切观察病情，随时注意细微变化，不轻易放过任何可疑表现。
3．诊断 儿童对病情的表述常有困难且不准确，但仍应认真听取和分析，同时必须详细倾听家长陈述病史。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要，有时甚至是关键性的。发病的年龄和季节，以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的诊断。不同年龄儿童的检验正常值常不相同，应该特别注意。
4．治疗 儿科的治疗应该强调综合治疗，不仅要重视对主要疾病的治疗，也不可忽视对各类并发症的治疗，有时并发症可能是致死的原因；不仅要进行临床的药物治疗，还要重视护理和支持疗法，尤应注意对患儿及其家长进行心理支持。小儿的药物剂量必须按体重和体表面积仔细计算，并且要重视适当的输液出入量和液体疗法。
5．预后 儿童疾病往往来势凶猛，但是如能及时处理，度过危重期后，恢复也较快，且较少转成慢性或留下后遗症。因此，临床的早期诊断和治疗显得特别重要，适时正确的处理不仅有助于患儿的转危为安，也有益于病情的转归预后。
6．预防 已有不少严重威胁人类健康的急性传染病可以通过预防接种得以避免，此项工作基本上是在儿童时期进行，是儿科工作的重要方面。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视，如动脉粥样硬化引起的冠心病、高血压和糖尿病等都与儿童时期的饮食有关；成人后的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。
第三节 小儿年龄分期
儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中，随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此，在实际工作中将其分为若干期，以便熟悉掌握。
(一)胎儿期
从受精卵形成到胎儿出生为止，共40周。胎儿的周龄即为胎龄。母亲妊娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良等。
(二)新生儿期
自胎儿娩出脐带结扎至28天的时期，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此将婴儿期中的这一个特殊时期单独列为新生儿期。在此期间，小儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生根本的变化，但其适应能力尚不完善。此外，分娩过程中的损伤、感染延续存在，先天性畸形也常在此期表现。
(三)婴儿期
自出生到1周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段，因此对营养的需求量相对较高。此时，各系统器官的生长发育虽然也在继续进行，但是不够成熟完善，尤其是消化系统常常难以适应对大量食物的消化吸收，容易发生营养和消化紊乱。同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病。
(四)幼儿期
自1岁至满3周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢，智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多，语言、思维和社交能力的发育日渐增速。此阶段消化系统功能仍不完善，营养的需求量仍然相对较高，而断乳和其他食物添加须在幼儿早期完成，因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。
(五)学龄前期
自3周岁至6—7岁人小学前为学龄前期。此时体格生长发育处于稳步增长状态，智能发育更加迅速，与同龄儿童和社会事物有了广泛的接触，知识面能够得以扩大，自理能力和初步社交能力能够得到锻炼。
(六)学龄期
自人小学始(6～7岁)至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟，可以接受系统的科学文化教育。
(七)青春期
青春期年龄范围一般从10岁～20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大个体差异，约可相差2—4岁。此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。
第四节 儿科学的发展与展望
与西方医学比较而言，我国的中医儿科起源要早得多，自扁鹊“为小儿医”以来已有2400余年，自宋代钱乙建立中医儿科学体系以来也有近900年。此前在唐代已在太医署正规培养5年制少小科专科医生，隋、唐时代已有多部儿科专著问世，如“诸病源候论”和“小儿药证直诀”等，收集论述小儿杂病诸侯6卷255候，建立了中医儿科以五脏为中心的临床辨证方法。16世纪中叶发明的接种人痘预防天花的方法比欧洲发明牛痘接种早百余年。进入19世纪后，西方儿科学发展迅速并随着商品和教会进入我国。
20世纪30年代西医儿科学在我国开始受到重视，至40年代儿科临床医疗规模初具，当时的工作重点在于诊治各种传染病和防治营养不良。由于儿科人才日趋紧缺，儿科学教育应运而生。1943年，我国现代儿科学的奠基人诸福棠教授主编的《实用儿科学》首版问世，成为我国第一部大型儿科医学参考书，标志着我国现代儿科学的建立。
自19世纪至20世纪末，西方儿科学的重大贡献主要在于有效地防治传染病和营养不良方面，两者为当时儿童中死亡的首要原因。对预防多种传染病疫苗的研制成功使得儿童常见传染病的发生率明显下降，婴儿死亡率逐年减少。同时，由于抗生素的不断发展和广泛应用，儿童感染性疾病的发病率和死亡率大幅度地下降。代乳食品和配方乳粉的研究和提供曾经拯救了大量儿童的生命，近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的生长发育水平更加提高。
中华人民共和国成立以后，党和政府对于儿童的医疗卫生事业非常关心。在城乡各地建立和完善了儿科的医疗机构，并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起儿童保健机构，同时普遍办起了各种形式的托幼机构。这些机构对于保障我国儿童的健康和提高儿童的生命质量起了至关重要的作用。通过这些机构，儿童的生长发育监测、先天性遗传性疾病的筛查、疫苗的接种、“四病”的防治得以落实，儿童中常见病、多发病能够得到及时的诊治。
尽管我国儿童目前的主要健康问题从总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多发病方面，由于儿科学的长足进展，但与20世纪相比，这些疾病的发生率和严重性大大降低；并且在某些发达地区，严重的营养不良和急性传染病已经少见：这些疾病谱的变化昭示我国儿科工作者的注意力应该开始向新的领域发展延伸，儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率，更应该着眼于保障儿童健康，提高生命质量的远大目标。因此，研究儿童正常生长发育规律及其影响因素的儿童保健学应该受到重视，儿童保健的临床服务应该由大城市逐渐普及到中小城市和社区、乡村，以保证儿童的体格生长、心理健康、智能发育和社会应对能力得到全面均衡的发展。同时，研究儿童罹患各种疾病后得以尽量完善恢复的儿童康复医学应该受到重视，儿童时期疾患的后遗症将可能影响今后一生的健康和幸福，而处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修复和再塑能力，在适宜的康复治疗下往往可能获得令人难以想象的效果。此外，某些成人疾病的儿童期预防应该受到重视，疾病预防的范围不应仅局限于对感染性疾病，许多疾病在成人后(或在老年期)出现临床表现，实际上发病的过程在儿童期已经开始，如能在儿童期进行早期预防干预，就可能防止或延缓疾病的发生、发展。
人类已经步入21世纪，这是一个属于生物—社会—医学的年代。分子生物工程学的进展已经为临床诊断和治疗开辟了一条新的道路；生物医药的研究结果已经开始为某些疾病的临床治疗提供了前所未有的效果；重大疾病基因组学和蛋白质组学的研究必将在遗传性、代谢性疾病的治疗和预防方面产生重大突破；医学信息学的进展不仅会在医学影像学方面引起革命性的飞跃，而且可能在更广泛的领域产生深远的影响，比如对基因疫苗的构造分析和修饰等等。医学的进展常常是相关学科革命性突破的连锁反应，而本世纪中在生物—医学方面的重大研究成果对儿科学的进展将是影响最大的，因为这些研究必将涉及人类生命和健康的本质性问题，儿科学正是位于这些问题的起始点上。