第三章 儿童保健原则
第三章 儿童保健原则儿童保健同属儿科学与预防医学的分支，为两者的交叉学科，其主要任务是研究儿童各年龄期生长发育的规律及其影响因素，以通过有效措施，促进有利因素，防止不利因素，保障儿童健康成长。儿童保健研究涉及的内容包括：儿童的体格生长和社会心理发育、儿童营养、儿童健康促进和儿科疾病的管理等。
第一节 各年龄期儿童的保健重点
(一)胎儿期及围生期
胎儿的发育与孕母的躯体健康、心理卫生、营养状况和生活环境等密切相关，胎儿期保健主要通过对孕母的保健来实现。
1．预防遗传性疾病与先天畸形 应大力提倡和普及婚前遗传咨询，禁止近亲结婚以减少遗传性疾病的可能性；孕母应增强抵抗力，以降低孕期病毒感染的机会；应避免接触放射线和铅、苯、汞、有机磷农药等化学毒物；应避免吸烟、酗酒；患有心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等慢性疾病的孕母应在医生指导下用药；对高危产妇除定期产前检查外，应加强观察，一旦出现异常情况，应及时就诊，必要时可终止妊娠。
2．保证充足营养 妊娠后期应加强铁、锌、钙、维生素D等重要营养素的补充。但也应防止营养摄人过多而导致胎儿体重过重，影响分娩。
3．给予良好的生活环境，注意劳逸结合，减少精神负担和心理压力。
4．尽可能避免妊娠期合并症，预防流产、早产、异常产的发生。对高危孕妇应加强随访。
5．预防产时感染，对早产儿、低体重儿、新生儿窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病等高危新生儿应予以特殊监护和积极处理。
(二)新生儿期
初生新生儿需经历一段时间的调整，才能适应宫外环境。新生儿期，特别是生后一周内的新生儿发病率和死亡率极高，婴儿死亡中约2／3是新生儿，<1周的新生儿占新生儿死亡数的70％左右。故新生儿保健是儿童保健的重点，而生后1周内新生儿的保健是重中之重。
1．出生时的护理 产房室温应保持在25～28C。新生儿娩出后应迅速清理口腔内粘液，保证呼吸道通畅；严格消毒、结扎脐带；记录出生时评分、体温、呼吸、心率、体重与身长；设立新生儿观察室，出生后观察6小时，正常者进入婴儿室，高危儿送人新生儿重症监护室；提倡母婴同室，尽早喂母奶。新生儿出院回家前应根据要求进行先天性遗传代谢病筛查(目前开展的有先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症)和听力筛查。
2．新生儿居家保健 新生儿居室的温度与湿度应随气候变化调节。有条件的家庭在冬季应使室内温度保持在20～22℃左右，湿度以55％为宜；五条件时可用热水袋保暖，避免体温不升；夏季应避免室内温度过高。指导母亲正确的哺乳方法以维持良好的乳汁分泌、满足新生儿生长所需。母奶确实不足或无法进行母奶喂养的婴儿，应指导母亲使用科学的人工喂养方法。新生儿皮肤娇嫩，应每日洗澡保持皮肤清洁。根据室温选择合适的衣服与尿布。父母应多与婴儿说话，抚摸、摇、抱婴儿均有利于早期的情感交流。应尽量避免过多的外来人员接触。注意脐部护理。应接种卡介苗和乙肝疫苗。
(三)婴儿期保健
婴儿期的体格生长十分迅速，需大量各种营养素满足其生长的需要，但婴儿的消化功能尚未成熟，故易发生消化紊乱和营养不良等疾病。因此，应提倡纯母乳喂养至4—6个月；部分母乳喂养或人工喂养婴儿则应选择配方奶粉。自4个月应开始逐渐引人其它食物，为断离母乳做准备。定期进行体格检查，便于早期发现缺铁性贫血、佝偻病、营养不良、发育异常等疾病并予以及时的干预和治疗。坚持户外活动，进行空气浴、日光浴和被动体操有利于体格生长。该时期还是感知发育的重要阶段，带有声、光、色的玩具对促进其感知发育有利。婴儿期应按计划免疫程序完成基础免疫。
(四)幼儿期
由于感知能力和自我意识的发展，对周围环境产生好奇、乐于模仿，幼儿期是社会心理发育最为迅速的时期。该时期应重视与幼儿的语言交流，通过游戏、讲故事、唱歌等促进幼儿语言发育与大运动能力的发展。同时，应培养幼儿的独立生活能力，安排规律生活，养成良好的生活习惯，如睡眠、进食、排便、沐浴、游戏、户外活动等。·每3～6月应进行一次体格检查，预防龋齿。由于该时期的儿童已经具备一定的活动能力，且凡事都喜欢探个究竟，故还应注意异物吸人、烫伤、跌伤等损伤的预防。
(五)学龄前期
学龄前期儿童智力发展快、独立活动范围大，是性格形成的关键时期。因此，加强学龄前期儿童的教育较重要，应注意培养其学习习惯、想象与思维能力，使之具有良好的心理素质。应通过游戏、体育活动增强体质，在游戏中学习遵守规则和与人交往。每年应进行1—2次体格检查，进行视力、龋齿、缺铁性贫血等常见病的筛查与矫治。保证充足营养，预防溺水、外伤、误服药物以及食物中毒等损伤。
(六)学龄期与青春期
此期儿童求知欲强，是获取知识的最重要时期，也是体格发育的第二个高峰期。该时期应提供适宜的学习条件，培养良好的学习习惯，并加强素质教育；应引导积极的体育锻炼，不仅可增强体质同时也培养了儿童的毅力和意志力；合理安排生活，供给充足营养，预防屈光不正、龋齿、缺铁性贫血等常见病的发生；进行法制教育，学习交通规则和意外伤害的防范知识。在青春期应进行正确的性教育以使其在生理和心理上有正确的认识。
第二节 儿童保健的具体措施
(一)护理
对小儿的护理是儿童保健、医疗工作的基础内容，年龄愈小的儿童，愈需要合适的护理。
①居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55％一60％。对哺乳期婴儿，主张母婴同室，便于母亲哺乳和料理婴儿。患病者不应进入婴儿居室，尤其是新生儿、早产儿的居室。②衣着(尿布)：应选择浅色、柔软的纯棉织物，宽松而少接缝，以避免摩擦皮肤和便于穿、脱。存放新生儿衣物的衣柜内不宜放置樟脑丸，以免发生新生儿溶血。新生儿应衣着宽松，冬季不宜穿得过多、过厚，以让婴儿活动自如、保持双下肢屈曲姿势，有利于髋关节的发育。婴儿最好穿连衣裤或背带裤，不用松紧腰裤，以利胸廓发育。
(二)营养
营养是保证儿童生长发育及健康的先决条件，必须及时对家长和有关人员进行有关母乳喂养、断乳期婴儿的其它食物添加、幼儿期正确的进食行为培养、学前及学龄期儿童的膳食安排等内容的宣教和指导(见第四章)。
(三)计划免疫
计划免疫是根据儿童的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序，通过有计划地使用 生物制品进行预防接种，以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫 生部的规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破伤 风类毒素混合制剂和麻疹减毒疫苗等4种疫苗的接种，近年来乙型肝炎病毒疫苗也已在全国推 广接种。根据流行地区和季节，或根据家长的自己的意愿，有时也进行乙型脑炎疫苗、流行性 脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗等的接种(表3-1)。
表3-1 我国卫生部规定的儿童计划免疫程序
年龄接种疫苗
出生卡介苗 乙肝疫苗
1个月乙肝疫苗
2个月脊髓灰质炎三价混合疫苗
3个月脊髓灰质炎三价混合疫苗、百白破混合制剂
4个月脊髓灰质炎三价混合疫苗、百白破混合制剂
5个月百白破混合制剂
6个月乙肝疫苗
8个月麻疹疫苗
1.5-2岁百白破混合制剂复种
4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗复种
7岁麻疹疫苗复种 百白破混合制剂复种
12岁乙肝疫苗复种
预防接种可能引起一些反应：①卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，6—8周显 现OT试验阳性，8—12周后结痂。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感 染扩散，但不可切开引流。②脊髓灰质炎三型混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，但往往 能不治自愈。③百日咳、白喉、破伤风类毒素昆合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重，应及时到医院诊治。④麻疹疫苗接种后，局部一般无反应，少数人可在6～10日内产生轻微的麻疹，予对症治疗即可。⑤乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应。个别人可有发热，或局部轻痛，不必处理。
(四)儿童心理卫生
世界卫生组织给健康所下的定义是：不仅是没有疾病和病痛，而且是个体在身体上、精神上、社会上的完满状态。由此可知，心理健康和身体健康同等重要，心理健康是健康的一半。 儿童的保健水平直接关系到国家和民族的未来，保健工作不仅要使儿童在体格方面茁壮成长，还必须按照其神经生理功能发育特点进行正确引导、教养，使儿童具有良好的社会适应能力。
1．习惯的培养
(1)睡眠习惯：应从小培养儿童有规律的睡眠习惯：①1～2月小婴儿尚未建立昼夜生活 节律，胃容量小，可夜晚哺乳1～2次，但不应含奶头入睡。3—4月后逐渐停止夜间哺乳，以延长夜间连续睡眠时间。②儿童居室的光线应柔和，睡前避免过度兴奋，婴儿应有自己的、固定位置的床位，使睡眠环境相对恒定。③儿童应该有相对固定的睡眠作息时间，不要任意改变儿童的睡眠时间。④婴儿可利用固定乐曲催眠入睡，一旦夜间醒来，不拍、不摇、不抱、不可用喂哺催眠。对幼儿可用低沉声音重复讲故事帮助其人眠。⑤保证充足睡眠时间对各年龄阶段儿童来说都十分重要。
(2)进食习惯：从婴儿期开始就应注意训练儿童进食能力，培养良好的进食习惯。①随年龄的增长，夜间哺乳会影响婴儿白天的食欲，给添加其它食物与断离母乳造成困难，故在3—4个月龄后就应逐渐停止夜间哺乳。②4～6月婴儿可逐步引入其它食物，使适应多种食物的味道，减少以后挑食、偏食的发生，7—8月后学习用杯喝奶、水，以促进吞咽、咀嚼及口腔运动的协调发育。③9～10月的婴儿开始有主动进食的要求，可先训练其自己抓取食物的能力，尽早让小儿学习自己用勺进食，促进眼、手协调动作，并有益于手指肌肉发育，同时也使儿童的独立性、自主性得到发展。
(3)排便习惯：随食物性质的改变和消化功能的成熟，婴儿大便次数逐渐减少到每日1—2次，此时，便可开始训练坐便盆、定时排大便。当儿童会走路，有一定的语言理解和表达能力时，就可训练控制大小便。一般1岁左右的儿童已可表示便意，一般2～3岁后夜间可不排尿。用尿布不会影响控制大小便能力的培养。
(4)卫生习惯：从婴儿期起就应培养良好的卫生习惯，定时洗澡、勤剪指甲、勤换衣裤，不随地大、小便。婴儿在哺乳或进食后可喂给少量温开水清洁口腔，不可用纱布等擦抹以免擦伤口腔粘膜和牙龈。2—3岁以后培养儿童自己早晚刷牙、饭后漱口、食前便后洗手的习惯。儿童应养成不吃生水和未洗净的瓜果、不食掉在地上的食物、不随地吐痰、不乱扔瓜果纸屑的良好卫生习惯。
2。社会适应性的培养 从小培养儿童良好的适应社会的能力是促进儿童健康成长的重要内容之一。儿童的社会适应性行为是各年龄阶段相应神经心理发展的综合表现，与家庭环境、育儿方式、儿童性别、年龄、性格密切相关。
(1)独立能力：应在日常生活中培养婴幼儿的独立能力，如自行进食、控制大小便、独自睡觉、自己穿衣鞋等。年长儿则应培养其独立分析、解决问题的能力。
(2)控制情绪：儿童控制情绪的能力与语言、思维的发展和父母的教育有关。婴幼儿的生活需要依靠成人的帮助，父母及时应答儿童的需要有助于儿童心理的正常发育。儿童常因要求不能满足而不能控制自己的情绪，或发脾气、或发生侵犯行为，故成人对儿童的要求与行为应按社会标准或予以满足、或加以约束、或预见性的处理问题，减少儿童产生消极行为的机会。用诱导方法而不用强制方法处理儿童的行为问题可以减少对立情绪。
(3)意志：在日常生活、游戏、学习中应该有意识培养儿童克服困难的意志，增强其自觉、坚持、果断和自制的能力。
(4)社交能力：从小给予儿童积极愉快的感受，如：喂奶时不断抚摸孩子；与孩子眼对眼微笑说话；抱孩子，和其说话、唱歌；孩子会走后，常与孩子做游戏、讲故事，这些都会增强孩子与周围环境和谐一致的生活能力。注意培养儿童之间互相友爱，鼓励孩子帮助朋友，倡导善良的品德。在游戏中学习遵守规则，团结友爱，互相谦让，学习与人相处。
(5)创造能力：人的创造能力与想象能力密切有关。启发式地向儿童提问题，引导儿童自己去发现问题和探索问题，可促进儿童思维能力的发展。通过游戏、讲故事、绘画、听音乐、表演、自制小玩具等可以培养想象力和创造能力。
3．父母和家庭对儿童心理健康的作用 父母的教养方式和态度、与儿童的亲密程度等与儿童个性的形成和社会适应能力的发展密切相关。从小与父母建立相依感情的儿童，日后会有良好的社交能力和人际关系；父母对婴儿的咿呀学语作出及时的应答可促进儿童的语言和社会性应答能力的发展；婴儿期与母亲接触密切的儿童，其语言和智能发育较好。父母采取民主方式教育的儿童善与人交往，机灵、大胆而有分析思考能力；反之，如父母常f丁骂儿童，则儿童缺乏自信心、自尊心，他们的戒备心理往往使他们对他人的行为和意图产生误解。父母过于溺爱的儿童缺乏独立性、任性，且情绪不稳定。因此，父母应了解不同年龄阶段儿童的心理发育特点，理解儿童的行为，以鼓励的正面语言教育为主，对儿童的不良行为应及时说服抑制。父母是孩子的第一任老师，应提高自身的素质，言行一致，以身作则教育儿童。
(五)定期健康检查
0～6岁的散居儿童和托幼机构的集体儿童应进行定期的健康检查，系统观察小儿的生长发育、营养状况，及早发现异常、采取相应干预措施。
1．新生儿访视 于新生儿出生28天内家访3～4次，高危儿应适当增加家访次数，主要由社区卫生服务中心的妇幼保健人员实施。家访的目的是早期发现问题，及时指导处理，降低新生儿的发病率或减轻发病的程度。家访内容包括：①了解新生儿出生情况；②回家后的生活情况；③预防接种情况；④喂养与护理指导；⑤体重测量；⑥体格检查，重点应注意有无产伤、黄疸、畸形、皮肤与脐部感染等。⑦咨询及指导。如在访视中发现严重问题应立即转医院诊治。
2．儿童保健门诊 应按照各年龄期保健需要，定期到固定的社区卫生服务中心(或街道医院、乡镇卫生院)儿童保健科进行健康检查，通过连续的纵向观察可获得个体儿童的体格生长和社会心理发育趋势，以早期发现问题、给予正确的健康指导。定期检查的频度：6月以内婴儿每1月一次，7～12月婴儿则2～3月检查一次，高危儿、体弱儿宜适当增加检查次数。定期检查的内容包括：①体格测量及评价，3岁后每年测视力、血压一次。②询问个人史及既往史，包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、疾病情况、家庭环境与教育等。③全身各系统体格检查。④常见病的定期实验室检查，如缺铁性贫血、寄生虫病等，对临床可疑佝偻病、微量元素缺乏、发育迟缓等疾病应作相应的进一步检查。
(六)体格锻炼
1．户外活动 一年四季均可进行户外活动。户外活动可增加儿童对冷空气的适应能力，提高机体免疫力；接受日光直接照射还能预防佝偻病。婴儿出生后应尽早户外活动，到人少、空气新鲜的地方，开始户外活动时间由每日1～2次，每次10～15分钟，逐渐延长到1～2小时；冬季户外活动时仅暴露面、手部，注意身体保暖。年长儿除恶劣气候外，鼓励多在户外玩耍。
2．皮肤锻炼
(1)婴儿皮肤按摩：按摩时可用少量婴儿润肤霜使之润滑，在婴儿面部、胸部、腹部、背部及四肢有规律的轻柔与捏握，每日早晚进行，每次15分钟以上。按摩可刺激皮肤，有益于循环、呼吸、消化、肢体肌肉的放松与活动。皮肤按摩不仅给婴儿以愉快的刺激，同时也是父母与婴儿之间最好的情感交流方式之一。
(2)温水浴：由于水的传热能力比空气强，温水浴可提高皮肤适应冷热变化的能力，故不仅可保持皮肤清洁，还可促进新陈代谢，增加食欲，有利于睡眠和生长发育。冬季应注意室温、水温，作好温水浴前的准备工作，减少体表热能散发。
(3)擦浴：7—8个月以后的婴儿可进行身体擦浴。水温32—33C，待婴儿适应后，水温可逐渐降至26C。先用毛巾浸入温水，拧至半干，然后在婴儿四肢做向心性擦浴，擦毕再用干毛巾擦至皮肤微红。
(4)淋浴：适用于3岁以上儿童，效果比擦浴更好。每日一次，每次冲淋身体20—40秒钟，水温35～36C，浴后用干毛巾擦至全身皮肤微红。待儿童适应后，可逐渐将水温降至26～28C。
3．体育运动
(1)婴儿被动操：被动操是指由成人给婴儿做四肢伸屈运动。一般认为，被动操可促进婴儿大运动的发育、改善全身血液循环，适用于2～6个月的婴儿，每日1～2次为宜。
(2)婴儿主动操：6—12个月婴儿大运动开始发育，可训练婴儿爬、坐、仰卧起身、扶站、扶走、双手取物等动作。
(3)幼儿体操：12～18个月幼儿学走尚不稳时，在成人的扶持下，帮助婴儿进行有节奏的活动。18个月～3岁幼儿可配合音乐，做模仿操。
(4)儿童体操：如广播体操、健美操，以增进动作协调性，有益于肌肉骨骼的发育。
(5)游戏、田径与球类：年长儿可利用器械进行锻炼，如木马、滑梯，还可进行各种田径、球类、舞蹈、跳绳等活动。
(七)儿童伤害预防
1．窒息与异物吸人 3个月以内的婴儿应注意防止因被褥、母亲的身体、吐出的奶液等造成的窒息；较大婴幼儿应防止食物、果核、果冻、钮扣、硬币等异物吸人气管。
2．中毒 保证儿童食物的清洁卫生，防止食物在制作、储备、出售过程中处理不当所致的细菌性食物中毒。避免食用有毒的食物，如毒蘑菇、含氰果仁(苦杏仁、桃仁、李仁等)、白果仁(白果二酸)、河豚、鱼苦胆等。药物应放置儿童拿不到的地方；儿童内、外用药应分开放置，防止误服外用药造成的伤害。
3．外伤 婴幼儿居室的窗户、楼梯、阳台、睡床等都应置有栏杆，防止从高处跌落。妥善放置开水、油、汤等，以免造成儿童烫伤。教育儿童不可随意玩火柴、煤气等危险物品。室内电器、电源应有防止触电的安全装置。
4．溺水与交通事故 教育儿童不可独自或与小朋友去无安全措施的江河、池塘玩水。教育儿童遵守交通规则。