第四章 儿科疾病诊治原则
第四章 儿科疾病诊治原则
第一节 儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。
医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。
一、病史采集和记录
病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先人为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括：
1．一般内容 正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2．主诉 用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如： “间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3．现病史 为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4．个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。
(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。
(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。
5，既往史 包括以往疾病史和预防接种史。
(1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
(2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。
6．家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。
7．传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母
对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。
(一)体格检查的注意事项
1．询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。
2．为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。
3．检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。
4．检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心。
5．对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。
6．小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。
(二)检查方法
1．一般状况 询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。
2．一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。
(1)体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：①腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持5—10分钟，36～3712为正常；②口腔测温法：准确方便，保持3分钟，3712为正常，实用于神志清楚而且配合的6岁以上的小儿；③肛门内测温法：测温时间短、准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3—4cra，测温3～5分钟，36．512～37．512为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；
④耳内测温法：准确快速，不会造成交叉感染，但仪器贵。临床目前比较少用。
(2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏，婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。
各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表 4—1。
表4—1 各年龄小儿呼吸、脉搏(次数份)
年龄呼吸脉 搏呼吸：脉搏
新生儿40--45120--1401：3
<1岁30--40 110--1301：3--4
2--3岁25--30100--1201：3--4
4--7岁20--2580--1001：4
8--14岁18--2070--901：4
(3)血压：测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，一般说来，袖带的宽度应为上臂长度的1/2～2／3。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压，简易潮红法也可用。年龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄X2)；舒张压应该为收缩压的2／3(mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值÷7．5＝kPa值)。
3．皮肤和皮下组织 应在自然光线下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。
4．淋巴结 包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。
5．头部
(1)头颅：观察大小、形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
(2)面部：有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。
(3)眼、耳、鼻：有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。
(4)口腔：口唇色泽有无苍白、紫绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、硬 腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。舌质、舌苔颜色。咽部检查时医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进人口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间，迅速观察双扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。
6．颈部：颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。
7．胸部
(1)胸廓：注意有无胸廓畸形，如鸡胸；漏斗胸、肋膈沟；胸廓两侧是否对称、心前区有无隆起，有无桶状胸。触诊有无肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄、肋骨串珠等。
(2)肺：望诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”，即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷；呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄，叩诊反响比成人清，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法(用两个手指直接叩击胸壁)。听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性哕音。听诊时尽量保持小儿安静，利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿哕音。
(3)心：望诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常小儿搏动范围在 2～3cm之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应 注意出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其 在胸腔的位置，心界叩诊时用力要轻才易分辨清浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右 界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外 或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右 界，以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界参考表4—2。小儿心脏听诊应在安静环境下进行，听诊器的胸件要小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P2>八2)。有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
表4—2 各年龄小儿心界
年龄左界右界
<1岁 左乳线外1－ 2cm沿右胸骨旁线
2～5岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间
5～12岁左乳线上或乳线内0．5--lcm接近右胸骨线
>12岁左乳线内0．5一lcrn右胸骨线
8．腹部 望诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分 泌物、出血、炎症，脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时 进行，检查者的手应温暖、动作轻柔，如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查有 无压痛主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1—2cra 处扪及，柔软无压痛；6～7岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直 接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血 管杂音时应注意杂音性质、强弱及部位。
9．脊柱和四肢 注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征，如“O”型或“X”型腿、 手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等；观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。
10．会阴肛门和外生殖器 观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。
11．神经系统 根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
(1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有 无异常行为等。
(2)神经反射：新生儿期特有的反射，如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反 射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
(3)脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kemig征和Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人。如小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
(三)体格检查记录方法
体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。
第二节 儿科疾病治疗原则
儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄阶段的小儿在生理、病理和心理特点上各 异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成年人更有不同之处，因此在疾病的治疗和处理上 须充分考虑年龄因素。不同年龄小儿的表达能力不同，更增加了儿科医护人员在治疗过程中观 察和判断的难度。由于小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗 措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点；且在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐 心和精湛的医术，任何一个不恰当的处理方法或方式，都可能对小儿生理和心理等方面产生较 长久甚至终身的不良影响。要求儿科临床工作者必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方 面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。
一、护理的原则
在疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节，许多治疗操作均通过护理工作来实 施。良好的护理在促进患儿康复中起着很大的作用。护理工作不仅仅是护士的工作，儿科医师 应关Jb和熟悉护理工作，医护密切协作，以提高治疗效果。1．细致的临床观察 临床所观察到的患儿不典型的或细微的表现，都应考虑其可能存在 的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现，细致的观察是鉴别两 者的关键。
2．合理的病室安排 病室要整齐、清洁、安静、舒适，空气新鲜、流通，温度适宜。为 提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区：①按年 龄分病区，如新生儿和早产儿病室、年长儿病室、小婴儿病室等；②按病种分病区，将同类病 儿集中管理，传染病则按病种隔离；③按病情分病房，重危者收住抢救监护病室，恢复期病儿 可集中一室。
3．规律的病房生活 保证充足的睡眠和休息很重要，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠， 尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。
4．预防医源性疾病等 ①防止交叉感染：医护人员在接触患儿之前、后均应洗手，病室 要定时清扫、消毒；②防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时 检查消毒设备，防止感染的发生；③防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好 床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤。喂药喂奶要将婴儿抱起， 避免呛咳、呕吐引起窒息。
二、饮食治疗原则
根据病情选择适当的饮食有助于治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。
1，乳品 ①稀释乳：供新生儿早产儿食用；②脱脂奶：半脱脂或全脱脂奶，脂肪含量低． 只供腹泻时或消化功能差者短期食用；③酸奶：牛乳加酸或经乳酸杆菌发酵成酸奶，其蛋白凝 块小、易消化，供腹泻及消化力弱的病儿食用；④豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小 儿；⑤无乳糖奶粉(不含乳糖，含蔗糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆)：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖奶粉；⑥低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。
2．一般膳食 ①普通饮食：采用易消化、营养丰富、热能充足的食物；②软食：将食物 烹调得细、软、烂，介于普通饮食和半流质饮食之间，如稠粥、烂饭、面条、馒头、肉末、鱼 羹等，使之易于消化，供消化功能尚未完全恢复或咀嚼能力弱的病儿；③半流质饮食：呈半流 体状或羹状，介于软食和流质饮食之间，由牛乳、豆浆、稀粥、烂面、蒸蛋羹等组成，可另加 少量饼干、面包，适用于消化功能尚弱，不能咀嚼吞咽大块固体食物的病儿；④流质饮食：全 部为液体，如牛乳、豆浆、米汤、蛋花汤、冲藕粉、果汁、牛肉汤等，不需咀嚼就能吞咽，且 易于消化吸收，适用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲。流 质饮食供热能与营养素均低，只能短期应用。
3．特殊膳食 ①少渣饮食：纤维素含量少，对胃肠刺激性小，易消化，适用于胃肠感染、 肠炎病儿；②无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在3g以下，烹调膳食不另加食盐。 少盐饮食则每天额外供给1g氯化钠，供心力衰竭和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；③贫血 饮食：每日增加含铁食物，如动物血、动物肝、各种肉类等；④高蛋白膳食：在一日三餐中添 加富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鸡、瘦肉、肝或豆制品等，适用于营养不良、消耗性疾病患 儿；⑤低脂肪饮食：膳食中不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿；⑥低蛋白饮食：膳食 中减少蛋白质含量，以碳水化合物如马铃薯、甜薯、水果等补充热量，用于尿毒症、肝昏迷和 急性肾炎的少尿期患儿；⑦低热能饮食：一日三餐的普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含 量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，可选用鱼、蛋、豆类、蔬菜和瘦肉等，供单纯性肥胖 症的小儿；⑧代谢病专用饮食：如不含乳糖食物用于半乳糖血症病儿，糖尿病饮食等。
4．检查前饮食 在进行某些化验检查前对饮食有特别的要求，如：①潜血膳食：连续3 天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；②胆囊造影膳 食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；③干膳 食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的食物，以利于尿浓缩功能试验和爱迪氏计数等检 查。
5．禁食 因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电 解质平衡。
三、药物治疗原则
药物是治疗疾病的一个重要手段，而药物的过敏反应、副作用和毒性作用常对机体产生不 良影响。生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟健全，对药物的毒副作用较成年人更为 敏感。小儿疾病多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物 治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和 适当的用药方法。
(一)儿科药物治疗的特点
由于药物在体内的分布受体液的pH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药 物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，小儿期的药物治疗具有下述特点。
1．药物在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于 年长儿。
2.小儿对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿， 麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。
3.肝脏解毒功能不足 特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代 谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。
4，肾脏排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物 在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。
5．先天遗传因素 要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家 族中有药物过敏史者要慎用某些药物。
(二)药物选择
选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物 的远期影响。
1．抗生素 小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握 抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。对个体而言，除抗生素本身的毒 副作用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药 菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受 性、进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时必须注意其毒副作用，如 肾毒性、对造血功能的抑制作用等。
2，肾上腺皮质激素 短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗 肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须 重视其副作用：①短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；②较长期使用可抑制 骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；③长期使用除 以上副作用以外，尚可导致肾上腺皮质萎缩；可降低免疫力使病灶扩散。④水痘患儿禁用激 素，以防加重病情。
3，退热药 一般使用对乙酰氨基酚和布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。
4，镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。
5，镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸人，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸人p2受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。
6．止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊
乱外，可适当使用保护肠粘膜的药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道的微生
态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用调整饮食和松软大便的通便法。
7．乳母用药 阿托晶、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。
8，新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。
(三)给药方法
根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病
儿的不良影响。在选择给药途径时应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。
1．口服法 是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎
后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳
时将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。
2．注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速。在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。
3．外用药 以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。
4．其他方法 雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。
(四)药物剂量计算
儿科用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：
1．按体重计算 是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量：每日(次)剂量＝病儿体重(kg)X每日(次)每千克体重所需药量。须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂量计算，再分2～3次服用；而临时对症用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为上限。
2．按体表面积计算 此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：<30kg小儿的体表面积(m2)＝体重(kg)X0．035+0．1；>30ke小儿体表面积(m2)二(体重kg—30)X0．02+1．05。
3．按年龄计算 剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。
4．从成人剂量折算 小儿剂量；成人剂量X小儿体重(kg)／50，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。
采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。
四、心理治疗原则
儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为问题，精神性疾病和心身性疾病等。随着医学模式的转变，对小儿的心理治疗或心理干预不再仅仅是儿童心理学家和儿童精神病学家的工作，而应该贯穿于疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显，要求儿科工作者在疾病的治疗中重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。
儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是在神经系统、内分泌系统、消化系统、循环和泌尿系统等疾病在门诊治疗、住院治疗的过程中，容易发生心理和情绪障碍。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重、或是使治疗效果不佳的原因之一。心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾患变得更加顽固和复杂。常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。
患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。护理人员应通过细致的观察使心理护理个体化，获得患儿的信任和配合，促进疾病的痊愈和身心 的康复。
第三节 小儿液体平衡的特点和液体疗法
一、小儿液体平衡的特点
体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境 的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。
(一)体液的总量与分布
体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在胎儿期，25周时体液占体重的85％，其中细胞外液占60％；28周时占体重的80％；在足月儿，体液总量占体重的72～78％。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的生活。经此调节后，体液约占体重的65％，在8岁时达成人水平(60％)。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60％，而在女性为55％。不同年龄的体液分布见表4‘3。
表4—3 不同年龄儿童的体液分布(占体重的％)
年龄总量细胞外液细胞内液
血浆间质液
足月新生儿7863735
1岁7052540
2～14岁6552040
成人55—60510～1540～45
(二)体液的电解质组成
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为Na+、K+、Ca2+，和Mg2+，其中Na+含量占该区阳离子总量的90％以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为C1—、HC03—和蛋白，这3种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子(undetermined anion，UA)，主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2+含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以K+、Ca2+、Mg2+、和Na+为主，其中K+占78％。阴离子 以蛋白质、HC03—、HPO42-和Cl—等离子为主。
(三)儿童水的代谢特点
健康小儿尽管每天的水和电解质摄人量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着 相当的稳定，即水的摄人量大致等于排泄量。
1．水的生理需要量水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄人，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日 所需水量见表4—4。早期新生儿每日需液量见新生儿章节。
表4-4 小儿每日水的需要量
年龄需水量(ml／kg)
<1岁120～160
1～3岁100-140
4～9岁70—110
10—14岁50~90
2．水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热量的1／4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4—5。
表4—5 不同年龄儿童的不显性失水量
不同年龄或体重不显性失水量(m1/kg.d)
早产儿或足月新生儿：
750- 1000g
1001~1250g
1251~1500g
>1500g
82
56
46
26
婴儿19--24
幼儿14--17
儿童12—14
汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1d，而成人仅为1／7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。
3．水平衡的调节 肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类(主要为钠盐)是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素(ADH)分泌及肾小管上皮细胞对ADH反应性有密切关系。
正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm／L，血浆渗透压变化1～2％即可影响ADH分泌。当脱水达8％或以上时ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多；水分人量少或有额外的体液丢失(如大量出汗、呕吐、腹泻)而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式宋排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700mOsm／L(比重1．020)，在排出lmmol溶质时需带出1．0～2．0ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到1400mOsm／L(比重1．035)，只需0．7ml水即可排出lmmol溶质，因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到50～lOOmOsm／L(比重1．003)，新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。
二、水与电解质平衡失调
(一)脱水
是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度 及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。
1．脱水的程度脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分 析判断。常将脱水程度分为三度：
(1)轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少；
(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；
(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。
中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。
2．脱水的性质脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmol／L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为 低渗性脱水，高渗性脱水少见。
脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄人量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄人又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄人受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻 的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。
3．临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征 之一。
(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。
(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
低渗性脱水时，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，进展至休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起醛固酮分泌增加，钠的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补剂≥电解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由于低张性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、 肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。
在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。而此时因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出 现氮质血症。
(二)钾代谢异常
人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为150mmol／L细胞液。正常血清钾维持在3．5— 5．0mmol／L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。
1．低钾血症 当血清钾浓度低于3．5mmol／L时称为低钾血症。
(1)病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：①钾的摄人量不足；②由消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾；③肾脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如Cushing’s综合征、原发性醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、低镁、甲状腺功能亢进、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。④钾在体内分布异常：如 在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移人细胞内而产生低钾血症。⑤各种原因的碱中毒。
(2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmol／L时，体内总钾下降已达10～30％。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol／L 时即可出现症状。包括：①神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；②心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q丁间期延长，T波倒置以及ST段下降等；③肾损害：
低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。
(3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmol／kg，严重低钾者可给4～6mmol／kg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾可能更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度。因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0．3retool／kg，浓度小于40mmol／L(0．3％)。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策 略。
2．高钾血症 血清钾浓度≥5．5mmol／L时称为高钾血症。
(1)病因：①肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；②休 克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；③由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。
(2)临床表现：①心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。②神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、 尿潴留甚至呼吸麻痹。
(3)治疗：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其它隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。高血钾的治疗包括：快速静脉应用碳酸氢钠1～3retool／kg，或葡萄糖加胰岛素(0．5～1g葡萄糖／kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素)，促使钾进入细胞内，使血清钾降低。沙丁胺醇(Salbutamal)5txg／kg，经15分钟静脉应用或以2．5～5mg雾化吸人常能有效地降低血钾，并能持续2～4小时。10％葡萄糖酸钙0．5ml／kg在数分钟内缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。除非采用离子交换树脂、血液或腹膜透析，上述方法都只是短暂的措施，体内总钾并未显著减少。此外，对于假性醛固酮增多 症，应用氢氯噻嗪常有效。
(三)酸碱平衡紊乱
正常儿童血pH值与成人一样，均为7．4，但其范围稍宽，即7．35—7．45。人体调节PH值在较稳定的水平取决于两个机理：①理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失；②生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。
酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H+]浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液PH维持在7．40(7．35～7．45)，以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的pH主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质，即HCO3—和H2C03两者含量的比值。正常HCO3—和H2C03比值保持在20／1。当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液pH值即发生改变，超出7．35—7．45的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。肺通过排出或保留c02来调节血液中碳酸的浓度，肾负责排酸保钠。肺的调节作用较肾为快，但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多、使血浆中H2c03的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中H2C03的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后，机体可通过肺、肾调节使HC03—／H2C03的比值维持在20／1，即pH维持在正常范围内，称为代偿性代谢性(或呼吸性)酸中毒(或碱中毒)；如果HC03—/ H2C03的比值不能维持在20／1，即pH低于或高于正常范围，则称为失代偿性代谢性(或呼吸性)酸中毒(或碱中毒)。常见的酸碱失衡为单纯型(呼酸、呼碱、代酸、代碱)；有时亦出现混合型。
1．代谢性酸中毒所有代谢性酸中毒都有下列两种可能之一：①细胞外液酸的产生过多；②细胞外液碳酸氢盐的丢失。前者常见有酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多。后者代酸是由于碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，常发生于腹泻、小肠瘘管的引流等。腹泻大便常呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产生有机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主。霍乱病人由于短期内大量肠液产生，大便呈碱性。代谢性酸中毒时主要的缓冲是碳酸氢盐，也可通过呼吸代偿使PaC02降低，但通过呼吸代偿很少能使血液pH值完全达到正常。呼吸代偿只是改善pH的下降(部分代偿)，完全代偿取决于肾脏酸化尿液、使血碳酸氢盐水平达到正常、再通过呼吸的重新调节，最终才能使血酸碱平衡达到
正常。
代谢性酸中毒的治疗：①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；②采用碳酸氢钠 或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H+]。
一般主张当血气分析的pH值<7．30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数＝剩余柱(BE)负值X0．3X体重(kg)，因5％碳酸氢钠lml=0．6mmol，故所需5％碳酸氢钠量(m1)=(—BE)X0．5X体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成1．4％的溶液输入；先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故 应注意补钾、补钙。
2，阴离子间隙 在诊断单纯或混合性酸中毒时阴离子间隙常有很大的帮助。阴离子间隙 是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为12±4mmol／L。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致。但是，不是所有的代谢性酸中毒均有AG增高。AG增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体等增加。代谢性酸中毒不伴有常规不测定的阴离子增高时AG不增高，称为高氯性代谢性酸中毒。在高氯性代谢性酸中毒，碳酸氢根的降低被氯离子所替代，而后者可通过血清电解质的测量获得。计算阴离子间隙可发现常规不测定的阴离子或阳离子的异常增高。
当代谢性酸中毒由肾小管酸中毒或大便碳酸氢盐丢失引起时，阴离子间隙可以正常。当血浆碳酸氢根水平降低时，氯离子作为伴随钠在肾小管重吸收的主要阴离子，其吸收率增加了。
由于酸中毒时碳酸氢根浓度降低、血浆氯增高，使总阴离子保持不变。肾功能衰竭时血磷、硫等有机阴离子的增加；糖尿病人的酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高血糖非酮症性昏迷、未定名的有机酸血症、氨代谢障碍等均可使阴离子间隙增加。阴离子间隙增加也见于大量青霉素应用后、水杨酸中毒等。
阴离子间隙降低在临床上较少见。可见于肾病综合征，此时血清白蛋白降低，而白蛋白在 pH7．4时属阴离子；多发性骨髓瘤时由于阴离子蛋白的产生增加，也可使阴离子间隙降低。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因见表4—6。
表4—6 阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因
阴离子间隙增加(AG>16mmol／L)
慢性肾功能不全
糖尿病酮症酸中毒
静脉高营养
遗传性氨基酸尿症，
乳酸性酸中毒
中毒：水杨酸等
饥饿
正常阴离子间隙(AG=8—16mmol／L)
近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血症的肾小管性酸中毒
腹泻
碱的摄入
3．代谢性碱中毒代谢性碱中毒的原发因素是细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加。主要原因有：①过度的氢离子的丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失，最常见为先天性肥厚性幽门狭窄；②摄人或输人过多的碳酸氢盐；③由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增虬原发性醛固酮增多症、Cushing’s综合症等；④呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气后，血pac02能迅速恢复正常，而血浆H2C03含量仍高，导致代谢性碱中毒；⑤细胞外液减少及近端肾小管HC03—的重吸收增加。
代谢性碱中毒时为减少血pH的变化，会出现一定程度的呼吸抑制，以PaC02略升高作为代偿，但这种代偿很有限，因为呼吸抑制时可出现低氧症状，后者又能刺激呼吸。通过肾脏排；出HC03—使血pH降低，此时常见有碱性尿(pH可达8．5～9)；当临床上常同时存在低血钾和低血容量时，除非给予纠正，碱中毒常较难治疗。
代谢性碱中毒无特征性临床表现。轻度代碱可无明显症状，重症者表现为呼吸抑制，精神软。当因碱中毒致游离钙降低时，可引起抽搐；有低血钾时，可出现相应的临床症状。血气分析见血浆pH值增高，PaC02和HC03—增高，常见低氯和低钾。典型的病例尿呈碱性，但在严重低钾时尿液pH也可很低。
代谢性碱中毒的治疗包括：①去除病因；②停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调；③静脉滴注生理盐水；④重症者给以氯化铵静脉滴注；⑤碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。
4．呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PC02增加所致。临床上许多情况可导致血二氧化碳分压增加，包括呼吸系统本身疾病，如肺炎、肺气肿、呼吸道阻塞(如异物、粘稠分泌物、羊水堵塞、喉头痉挛水肿)、支气管哮喘、肺水肿、肺不张、肺萎陷、呼吸窘迫综合征等；胸部疾病所致呼吸受限，如气胸、胸腔积液、创伤和手术等；神经—肌肉疾病，如重症肌无力、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等；中枢神经系统疾病如头颅损伤，麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当、吸人CO2过多等。呼吸性酸中毒时通过肾脏代偿使血碳酸氢盐增加，同时伴有肾脏因酸化尿液、氯分泌增加(Cl—与NH3—交换)而致的血氯降低。在血Pa CO2<60mmHg时常可通过代偿使pH维持正常。呼吸性酸中毒时常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高，严 重高碳酸血症可出现中枢抑制，血pH降低。
呼吸性酸中毒治疗主要应针对原发病，必要是应用人工辅助通气。
5．呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。其原发病因可为心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大，也可见于水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激、对CO2的敏感性太高所致的呼吸增加。低氧、贫血、CO中毒时呼吸加 快，也可使Pa CO2降低出现碱中毒。
呼吸性碱中毒临床主要出现原发疾病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析见pH值增加、Pa CO2降低、血H CO 3—浓度降低、尿液常呈酸性。 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。
6．混合性酸碱平衡紊乱 当有两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。当代偿能力在预计范围之外时，就应考虑存在混合性酸碱平衡紊乱。例如糖尿病酮症酸中毒病人同时存在肺气肿，呼吸窘迫综合征(RDS)病人有呼吸性酸中毒与代谢性酸中毒同时存在时。呼吸系统本身的疾病存在阻碍了以通过降低PaCQ的代偿机制，结果使pH值下降显著。当慢性呼吸性酸中毒伴有充血性心力衰竭时，如过度使用利尿剂可出现代谢性碱中毒，此时血浆HC03—水平和pH值将高于单纯的慢性呼吸性酸中毒。肝功能衰竭时可出现代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，此时pH值可能变化不大，但血浆HC03—和Pa CO2显著降低。
混合性酸碱平衡紊乱的治疗包括：①积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给以人工辅助通气，使pH正常。②对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数病人需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。pH值明显低下时应立即用碱性药物。
7．临床酸碱平衡状态的评估 临床上酸碱平衡状态常通过血pH，Pa CO2及HC03—三项指标来评估。pH与pa CO2可直接测定，HC03—虽能直接测定，但常常用血清总二氧化碳含量，通过算图估计。应该指出的是一般血气分析仪只含测定pH、PaC02和PaO2三项指标的电极，HC03—是按Henderson—Ha~elbalch方程计算的。PaC02、HC03—变化与pH值的关系可从表4—7分析、判断。判断单纯的酸碱平衡紊乱并不困难，pH值的变化取决于Pa CO2与HC03—的比值变化。在临床判断时，首先应确定是酸中毒还是碱中毒；其次是引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；第三，如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；第四，分析呼吸或代谢代偿是否充分。
表4—7 酸碱紊乱的分析方法
动脉血气测定
酸中毒(pH<7．40)碱中毒(pH>7．40)
↓ [HC03—]↑Pa CO2↑[HC03—]↓ Pa CO2
代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒
↓ Pa CO2代偿↑[HC03—]代偿↑PaCO2代偿↓[HC03—]代偿
呼吸代偿肾脏代偿呼吸代偿肾脏代偿
临床举例：酮症酸中毒；乳酸酸中毒；腹泻、肠液丢失；肾小管性酸中毒等临床举例：中枢呼吸抑制；神经肌肉疾病；肺实质性疾病等临床举例：呕吐引起H+、Cl—丢失；外源性HC03—摄人或输入过多临床举例：由于精神因素或药物(如水杨酸)中毒所致的呼吸增快等
代偿效果：每↓ PaC021．2mmHg 可代偿lmmol／L [HCO3-]↓代偿效果：每↑[HCO3-]3．5mmol／L可代偿10mmHg的PaCO2↑代偿效果：每↑PC020．7mmHg可代偿lmmol／L的[HC03—] ↑代偿效果： 每↓[HC03—] 5mmol／L可代偿10mmHg的PaC02↑
三、液体疗法时常用补液溶液
常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖液，因葡
萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳
酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液，详见表4—8。
表4—8 常用溶液成分
溶液每100ml含溶质或液量Na+K+Cl—HC03-或乳酸根Na+／C1-渗透压或相对于血浆的张力
血浆 1425103243：2300mOsm/L
= 1 \* GB3 ①0.9%氯化钠0.9g154 154 1:1等张
②5％或10％葡萄糖5或10g
③5％碳酸氢钠5g595 595 3.5张
④1．4％碳酸氢钠1.4g167 167 等张
⑤11．2％乳酸钠11．2g1000 1000 6张
⑥1，87％乳酸钠1．87g167 167 等张
⑦10％氯化钾10g 13421342 8．9张
⑧0．9％氯化铵0．9g 167 NH4 +167 等张
1：1含钠液①50ml，②50ml77 77 1：11／2张
1：2含钠液①35ml，②65ml54 54 1：11／3张
1：4含钠液①20ml，②80ml 30 30 1：11／5张
2：1含钠液①65ml，④或⑥35ml158 100583：2等张
2：3：1含钠液①33ml，②50ml，
④或⑥17ml79 51283：21／2张
4：3：2含钠液①45ml，②33ml④或⑥22ml106 69373：21／3张
[附] 口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS)
0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。其理论基础是基于小肠的Na+—葡萄糖偶联转运吸收机制，小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+—葡萄糖共同载体，此载体上有Sa+-葡萄糖两个结合位点，当Na+—葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转、并显著增加钠和水的吸收。
目前有多种ORS配方。WHO推荐的口服补液盐中各种电解质浓度为Na+90 mmol／L，K+20 mmol／L，C1—80 mmol／L,，HC03—30mmol／L，葡萄糖111 mmol／L。可用NaCl 3．5g，NaHCO32．5g，枸橼酸钾1．5g，葡萄糖20．0g，加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为220mmol/L(2／3张)，总渗透压为310。此液中葡萄糖浓度为2％，有利于Na’和水的吸收；Na+的浓度为90mmol,／L，适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量；含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。
四、液体疗法
液体疗法是儿科医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。例如，对于空腹将接受外科手术的儿童，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；而对于腹泻病人则需补充生理需要液、累积损失量和继续丢失量。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。
一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整。
(一)生理需要量
生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化
可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。
由于25％的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需
要量的估计可按能量需求计算，一般按每代谢lOOkcal能量需100—150ml水；年龄越小需水
相对越多，故也可按简易计算表计算(见表4—9)。
表4—9 生理需要量简易计算
体重每天需液量(ml)
~l0kgl00ml／kg
11~20kg1000十超过l0kg体重数X50ml／kg
>20kg1500+超过20kg体重数X20ml／kg
生理需要量的需求取决于尿量、大便丢失及不显性失水。大便丢失常可忽略不计，不显性失水占液体丢失的约1／3，在发热时增加(体温每增加lC，不显性失水增加12％)，肺不显性失水在过度通气，如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低。在极低体重儿，不显性失水可多达每天lOOml／kg以上。
电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量约2～3mmol／l00kcal。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1／4～1／5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意能量和蛋白质补充；必要时用部分或全静脉营养。
(二)补充累积损失量
根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30～50ml／kg；中度为50～100ml／kg；重度为100～150ml／kg。通常对低渗性脱水补2／3张含钠液；等渗性脱水补1／2张含钠液；高渗性脱水补1／3～1／5张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液(生理盐水或2：1液)按20ml／kg于30min一1h输入。其余累积损失量补充常在8～12h内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其它电解质异常的纠正见本节(酸碱平衡紊乱)。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症(每24小时血钠下降<l0mmol／L)，也可在数天内纠正。有时需用张力较高、甚至等张液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿。
(三)补充继续丢失量
在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。各种体液丢失的性质见表4-10。
表4-10 各种体液损失成分表
体液Na+ （mmol／L）K+ （mmol／L）Cl- （mmol／L）蛋白(g／d1)
胃液20～805～20100—150一
胰液120—1405—1590～120一
小肠液100～1405—1590～130—
胆汁液120~1405～1550~120一
回肠造瘘口损失液45～1355～1520—115一
腹泻液10--90 10~8010--110一
正常出汗10～303～1010～25一
烫伤14051103—5