第七章 新生儿与新生儿疾病
第七章 新生儿与新生儿疾病第一节 概 述
新生儿(neonate，newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学(neonatology)是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，
近数十年来发展十分迅速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的继续，与产科密切相关，因此，又是围生医学(perinatology)的一部分。
。 围生医学是研究胎儿出生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和有关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素质、降低围产儿死亡率密切相关。围生期(perinatalperiod)是指产前、产时和产后的一个特定时期。
由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：①自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天；②自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天③妊娠28周至生后28天；④自胚胎形成至生后7天。我国目前采用第一种定义。围生期的婴儿称围生儿，由于经历了宫内迅速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。
[新生儿分类]
新生儿分类有不同的方法，分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等。
1，根据胎龄分类 胎龄(gestationalage，GA)是从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。①足月儿(fullterminfant)：37周≤GA<42周(259～293天)的新生儿；②早产儿(preterminfant)：GA<37周(<259天)的新生儿；③过期产儿(post—term infant)：GA≥42周(≥294天)的新生儿。
2，根据出生体重分类 出生体重(birthweight，BW)指出生1小时内的体重。①低出生体重 [(low birth weight，LBW)儿：BW<2500g，其中BW<1500g称极低出生体重(very low birth weight，VLBW)儿，BW<1000g称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW)儿。LDW儿中大多是早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿；②正常出生体重(normal birth weight，NBW)儿：BW≥2500g和≤4000g；③巨大(macrosomia)儿：BW>4000g。
3，根据出生体重和胎龄的关系分类见(图7—1) ①小于胎龄(small for gestational age，SGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的婴儿；②适于胎龄(appropriate for gestational age，AGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第10至90百分位之间的婴儿；③大于 (1arge for gestational age，LGA)儿：BW在同胎龄儿平均体重的第90百分位以上的婴儿。
我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值见表7—1。
4．根据出生后周龄分类 ①早期新生儿(early newbom)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理；②晚期新生儿(late newborn)：出生后第2周至第4周末的新生儿。
5．高危儿(high risk infant) 指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况：①母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等；②母孕史：母年龄>40岁或<16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痼、子痼、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；③分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；④新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。
[新生儿病房分级]
根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级：I级新生儿病房(1evellnursery)：即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。Ⅱ级新生儿病房(1evelⅡnursery)：即普通新生儿病房，适于胎龄>32周、出生体重≥1500g(发达国家为胎龄>30周、出生体重≥1200g)的小早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。Ⅲ级新生儿病房(1evelⅢnursery)即新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)，是集中治疗危重新生儿的病室，应有较高水平的医护技术力量，众多的护理人员及先进的监护和治疗设备，并配有新生儿急救转运系统，负责接受I、Ⅱ级新生儿病房转来的患儿。
第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理
正常足月儿(normalterminfant)是指胎龄≥37周和<42周，出生体重≥2500克和≤4000克，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)，我国早产儿的发生率约为5％～10％。其死亡率约为12．7％～20．8％，且胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高，尤其是1000克以下的早产儿，其伤残率也较高。因此预防早产对于降低新生儿死亡率， 减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的原因。另外，种族和遗传因素与早产也有一定的关系。
1．正常足月儿和早产儿外观特点 不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点(见表7—2)，因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。目前国际上有数种评分方法，常用的有Dubowitz评分法和Ballard评分法。
表7—2 足月儿与早产儿外观特点
早产儿足月儿
皮肤绛红、水肿和毳毛多红润、皮下脂肪丰满和毳毛少
头部头更大(占全身比例1／3) 头发细而乱头大(占全身比例1／4) 头发分条清楚
耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚软骨发育好、耳舟成形、直挺
指、趾甲未达指、趾端达到或超过指、趾端
跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底
乳腺无结节或结节<4mm结节 4mm，平均7mm
外生殖器男婴睾丸未降或未全降，
女婴大阴唇不能遮盖小阴唇睾丸已降至阴囊，
大阴唇遮盖小阴唇
2．正常足月儿和早产儿生理特点
(1)呼吸系统：胎儿肺内充满液体，分娩时儿茶酚胺释放使肺液分泌减少，足月儿约30- 35ml／kg，出生时经产道挤压，约1／3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。呼吸频率较快，安静时约为40次／分左右，如持续超过60～70次份称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞、感染、呼吸困难及拒乳。
早产儿呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟；红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，因而不能有效地刺激呼吸中枢；肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止>20秒，伴心率<100次份及发绀。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第一天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病(chroniclungdiseaseCLD)。
(2)循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：①胎盘—脐血循环终止；②肺循环阻力下降，肺血流增加；③回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；④卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistent fetal circulation，PFC)或持续肺动脉高压。临床上出现严重紫绀，低氧血症，且吸人高浓度氧紫绀不能减轻。新生儿心率波动范围较大，通常为90～160次/分。足月儿血压平均为70／50mmHg (9．3／6．7kPa)。 早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。
(3)消化系统：足月儿出生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中营养物质的吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也容易进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2～3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疸的主要原因，同时对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下，易发生药物中毒。
早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺氧或喂养不当等可引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疸。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。
(4)泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，一周内每日排尿可达20次。
早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力，引起晚期代谢性酸中毒(1ate metabolic acidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。
(5)血液系统：足月儿出生时血红蛋白为170g／L(140～200g／L)，由于刚出生时入量少、不显性失水等原因，血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时最高，约于第一周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70％～80％，5周后降至55％，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0．04～0．06，4—7天迅速降至0.005-0．015，4--6周回升至0．02～0．08。血容量为85～l00ml／kg，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为15～20X109／L，3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4—6天中性粒细胞与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低。
早产儿血容量为85一110ml／kg，周围血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。
(6)神经系统：新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。出生后头围生长速率约为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2～3小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性原始反射。临床上常用的原始反射如下：①觅食反射(rootingreflex)：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧面颊，婴儿反射性地转头向该侧。②吸吮反射（sucking reflex）：将乳头或奶嘴放人婴儿口内，会出现有力的吸吮动作。③握持反射(grasp reflex)：将物品或手指置人婴儿手心中，立即将其握紧。④拥抱反射(Moro reflex)：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。
正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如新生儿期这些反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴彬斯基征(Babinski征)和佛斯特征(Chvostek征)等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。
早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，
尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室周围—脑室内出血及
脑室周围白质软化。
（7）体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutraltemperature)是指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。体重、出生日龄不同，中性温度也不同(表7-3)。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50％一60％。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。
早产儿棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温；汗腺发育差，环境温度过高体温亦易升高。
表7-3 不同出生体重新生儿的中性温度
出生体重(kg)中性温度
35C34 C33C32C
1．0初生10天内10天以后3周以后5周以后
1．5一初生10天内10天以后4周以后
2．0一初生2天内2天以后3周以后
>2．5一一初生2天内2天以后
(8)能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kI／kg(50kcal／kg)，每日总热量约需418～502kJ,／kg(100～120kcal／kg)。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外营养。
初生婴儿体内含水量占体重的70～80％，且与出生体重及日龄有关，出生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60—100ml,／kg，以后每日增加30ml／kg，直至每日150～180ml／kg。生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末降至最低点(小于出生体重的10％)，10天左右恢复到出生体重，称生理性体重下降。
足月儿钠需要量为1～2mmol／(kg·d)，<32周早产儿为3～4mmol／(kg·d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol／(kg·d)。
(9)免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血脑屏障发育未完善，易患细菌性mn炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬肋低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含20低；IgA和IgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免肋答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿更差。随着不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。
(10)常见的几种特殊生理状态：①生理性黄疸：参见本章第十节；②“马牙”和“螳螂嘴”：在口腔上腭中线和齿龈部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，俗称“马牙”，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，烈于吸吮乳汁。均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。③乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后4—7天均耐乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2～3周消退，切忌挤压，以免感染；部分女婴生后5—7天阴道流出少许血性分泌物，或大量非脓性分泌物，可持续1周。上述现象均由于来自母体的雌激素中断所致。④新生儿红斑及粟粒疹：生后1～2天，在头部、躯干及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”，1～2天后自然消失。也可因皮脂腺堆积在鼻尖、鼻翼、
颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，称为“新生儿粟粒疹”，脱皮后自然消失。
3．足月儿及早产儿护理
(1)保暖：生后应立即用预热的毛巾擦干新生儿，并采取各种保暖措施，使婴儿处于中性温度中。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于自控式开放式抢救台上或温箱中，并根据体重、日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置容易滋生“水生菌”，故应每日换水，并加1：10000硝酸银2ml。无条件者可采取其他保暖措施，如用热水袋(应注意避免烫伤)等。因新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节可戴绒布帽。
(2)喂养：正常足月儿生后半小时即可抱至母亲处哺乳，以促进乳汁分泌，提倡按需哺乳。无母乳者可给配方乳，每3小时1次，每日7～8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以奶后安静、无腹胀和理想的体重增长(15～30g／d，生理性体重下降期除外)为标准。
早产儿也应母乳喂养。与足月人乳相比，早产儿的母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能量、矿物质、微量元素和IgA，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调的小早产儿、或有病者可由母亲挤出乳汁经管饲喂养，也可暂行人工喂养。开始先试喂5％葡萄糖水，耐受后用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，喂奶间隔时间也愈短，并且根据奶后有无腹胀、呕吐、胃内残留(管饲喂养)及体重增长情况(理想的每天增长为10～15g／kg)调整。哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。
足月儿生后应肌注1次维生素K10．5～ling，早产儿连用3天。生后4天加维生素C 50～100mg／d，10天后加维生素A 500—10001U／d，维生素D 400一10001U／d，4周后添加铁剂，足月儿每日给元素铁2rog／kg，极低出生体重儿每日给3—4mg／kg，并同时加用维生素E 25U和叶酸2．5mg，每周2次。极低出生体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素，每周600～7501U／kg，皮下注射，分3次给药，可减少输血需要。
(3)呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，但吸人高浓度氧或吸氧时间过长可引起早产儿视网膜病(retinopathy of pre—maturity，ROP)和慢性肺部疾病(chroniclungdisease，CLD)。因此，吸氧流量或浓度应以维持动脉血氧分压6．7～9．3kPa(50～70mmHg)或经皮血氧饱和度90％～95％为宜。切忌给早产儿常规吸氧。呼吸暂停(apnea)者可经弹、拍打足底或托背等恢复呼吸，同时可给予氨茶碱静脉注入，负荷量为4～6mg／kg，12小时后给予维持量2 4mg／(kg·d)，分2～4次给药。
继发性呼吸暂停应病因治疗。
(4)预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。
(5)皮肤粘膜护理：①勤洗澡，保持皮肤清洁。每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布防止红臀或尿布疹发生。②保持脐带残端清洁和干燥。一般生后3—7天残端脱落，脱落后如有粘液或渗血，应用碘伏消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，用双氧水或碘酒消毒。③口腔粘膜不宜擦洗。④衣服宜宽大，质软，不用钮扣。应选用柔软、吸水性强的尿布。
(6)预防接种：①卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2—3周出现红肿硬结，约10X10mm，中间逐渐形成白色小脓疱，自行穿破后呈溃疡，最后结痂脱落并留下一永久性圆形疤痕。皮上接种1—2周即出现红肿，3～4周化脓结痂，1—2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕疤痕。早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，应绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。②乙肝疫苗：生后第1天、1个月、6个月时应各注射重组乙肝病毒疫苗1次，每次5昭。母亲为乙肝病毒携带者、或乙肝患者，婴儿出生后应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白(HBIg)0．5ml，同时换部位注射重组乙肝病毒疫苗10ug。
(7)新生儿筛查：应开展先天性甲状腺功能减低症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛
查。
第三节 小于胎龄儿和大于胎龄儿
一、小于胎龄儿
小于胎龄儿(SGA)是指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差的新生儿。有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。大部分小于胎龄儿是正常的，但从整体上来看，其围生期死亡率以及出生后直至成人期发病率均明显高于适于胎龄儿,尤其是出生体重在第3个百分位以下者。
[病因]
1．母亲因素 ①孕母年龄过大或过小、身材矮小；②孕母营养不良、严重贫血。由营养供给不足而影响胎儿生长发育主要发生在孕晚期，因为孕早期胎儿所需营养少，因此并不影响其生长发育；③缺氧或血供障碍：如原发性高血压、晚期糖尿病、妊娠高血压综合征、慢性肺、肾疾患，居住在海拔较高处等，均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长；④孕母吸烟、吸毒，应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。
2．胎儿因素 ①双胎或多胎；②染色体疾病：如21—三体综合征；③先天性畸形；④慢性宫内感染：如风疹、巨细胞病毒、弓形虫等感染，尤其当感染发生在孕早期、胎儿发育关键时刻，可引起胎儿某些器官细胞破坏而致宫内生长迟缓。
3．胎盘和脐带因素 ①胎盘功能不全如小胎盘、胎盘绒毛梗死或血管瘤、大血肿、慢性胎盘早剥等。②双胎输血如发生在妊娠早、中期，供血儿即发生营养不良。③脐带附着异常、双血管脐带等。
4.内分泌因素 胰岛素样生长因子(insulin—like growth factor，IGFs，尤其是IGF—1)，及胰岛素样生长因子结合蛋白(1GFBPs)对胎儿生长起中枢性调节作用；另外，甲状腺素、 胰岛素等激素对胎儿生长也极为重要，任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓。
[临床分型]
根据重量指数[出生体重(g)X100／出生身长3(cm3)]和身长头围之比可分为匀称型和非匀称型。
1．匀称型 此型常由染色体异常、遗传代谢性疾病、先天性感染所致。由于损伤发生在孕早期，故引起胎儿各器官细胞有丝分裂受阻、细胞数目减少，但仍保持有相当正常的细胞体积。患儿出生时头围、身长、体重成比例减少，体型匀称。重量指数>2．00(胎龄≤37周)，或>2．20(胎龄>37周)；身长与头围之比>1．36。
2．非匀称型 此型常由孕母血管性疾病所致胎儿生长发育必需物质(如氧气、营养)供给缺乏。由于损伤发生在妊娠晚期，胎儿大部分器官已发育，故各器官细胞数目正常，但细胞体积缩小，损伤为可逆性，一旦营养供给充足，受累细胞可恢复正常大小。出生时患儿身长、头围正常，但皮下脂肪消失，呈营养不良外貌。重量指数<2．00(胎龄≤37周)或<2．20(胎龄>37周)；身长与头围之比<1．36。
[并发症]
1．围生期窒息：小于胎龄儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围生期窒息，且多留有神经系统后遗症。
2．先天性畸形：染色体畸变和慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。
3．胎粪吸人：由于宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排人羊水，胎儿可在产前或产程中吸人污染胎粪的羊水，引起胎粪吸人综合征。
4．低血糖：肝糖原贮存减少；糖异生底物如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑与肝之比相对较大，更易发生低血糖。
5．红细胞增多症—高粘滞度综合征：胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成增多。据统计，足月小于胎龄儿中50％红细胞压积>60％，17％>65％。红细胞增多可引起血粘稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损，临床上出现一系列症状体征：如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、惊厥、黄疸等。
[治疗]
1．有围生期窒息者生后立即进行复苏。
2．注意保暖。有条件者置人暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。
3．尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗(详见本章第十六节)。能量不足者可给予部分静脉营养。
4．症状性红细胞增多症—高粘滞度综合征如静脉血红细胞压积>0．7(70％)可进行部分换血治疗。
[预后]
1．长期预后与病因、宫内受损发生的时间及持续时间有关。其围生期死亡率是适于胎龄儿的10倍，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。
2．大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。
3．约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后，但最近研究发现，生长激素治疗可获得满意的身高。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍、甚至脑瘫等。
4．生后发病率高，如易患非胰岛素依赖性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。
[预防]
1．加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。
2．加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。
3．如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。
二、大于胎龄儿
大于胎龄儿(LGA)是指出生体重大于同胎龄平均体重第90百分位以上，或高于平均体重2个标准差的新生儿，出生体重>4kg者称巨大儿，其中有些是健康儿。
[病因]
(一)生理性因素
1．遗传因素 父母体格高大。
2．母孕期饮食因素 母孕期食量较大，摄人大量蛋白质。
(二)病理性因素
1．母患有未控制的糖尿病；
2．胰岛细胞增生症；
3．胎儿患有Rh血型不合溶血症；
4．大血管错位先天性心脏病；
5．Beckwith综合征。
[临床表现]
1．由于体格较大，易发生难产而致窒息、颅内出血或各种产伤。
2．原发疾病的临床表现：①Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾肿大；②大血管错位者常有气促、紫绀及低氧血症；③糖尿病母亲的婴儿常有早产史，易发生低血糖症、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；④胰岛细胞增生症有顽固性低血糖； ⑤Beckwith综合征患儿除体型大外，尚有突眼、大舌、脐疝，先天性畸形和低血糖症等。 ；
[治疗]
1．预防难产和窒息。
2．治疗各种原发疾病及其并发症。
第四节 新生儿重症监护和常频机械通气
一、新生儿重症监护
新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)一般应设立在医学院校的附属医院或较大的儿童医院。应具备高水平的新生儿急救医护人员、完善的监护治疗设备及新生儿转运系统，负责I、Ⅱ级新生儿病房及院外转来的危重新生儿的抢救和治疗。近数十年来，由于NICU的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率已明显下降。
(一)监护对象
为需要密切监护或抢救治疗的新生儿，主要包括：①应用辅助通气及拔管后24小时内的新生儿；②重度围生期窒息儿；③严重心肺疾病或呼吸暂停儿；④外科大手术术后(尤其是24小时内)；⑤极低出生体重儿和超低出生体重儿；⑥接受全胃肠外营养、或需换血术者； ⑦顽固性惊厥者；⑧多器官功能衰竭(如休克、DIC、肺出血、心力衰竭、肾衰竭等)者。
(二)主要的监护内容危重新生儿处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素，必须应用监护仪器对生命指标进行连续监测。各型监护仪均配有报警系统，医护人员可根据患儿具体情况，设立报警阈值，若超过该值，仪器自动报警，使医护人员及早发现病情变化，及时予以处理。同时监护仪还可 不间断记录和存储生命指标变化。
1．心电监护主要监测患儿的心率、节律和心电波形变化如心率增快、减慢、各种心律 紊乱和各种原因引起的心电特征性表现等。
2．呼吸监护 主要监测患儿的呼吸频率、呼吸节律变化及呼吸暂停。
3．血压监护①直接测压法(创伤性)：经动脉(多为脐动脉)插入导管直接连续测量血压。其测量值准确，但操作复杂，并发症多，临床仅在周围灌注不良时应用；②间接测压法(无创性)：将袖带束于患儿上臂间接间断测量，自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压。其测量值准确性不及直接测压法，但方法简便，无并发症。是目前国内NICU最常用的血压监测方机 ．
4．体温监测置婴儿于热辐射式抢救台上或暖箱内，将体温监测仪传感器分别置于腹壁皮肤和肛门内，其腹壁皮肤温度、核心温度和环境温度则自动连续显示。
5．血气监测包括经皮氧分压(ToP02)、二氧化碳分压(T~PCCh)及脉搏氧饱和度监护仪(transcutaneousoxygensaturation，TcS02)。具有无创、连续、自动、操作简便并能较好的反映自身血气变化的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有一定差距，尤其在周围血液循环灌注不良时，其准确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于TcSq相对较准确，故是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。
二、新生儿常频机械通气
新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在NICU中使用常频机械通气(conventionalmechanicalventilation，CMV)的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。新生儿常频呼吸机类型是持续气流、压力限定—时间转换型呼吸机(continuousflow，pressure—limitedandtime气cycledventilator)。所谓持续气流是指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道内送气。吸气相呼气阀关闭气体送人肺内，呼气相呼气阀开放，由于肺的弹性回缩，气体排人大气；压力限定是指呼吸机管道和气道内吸气相时设定的最高压力，超过此压力时气体通过泄压阀排出；时间转换是指呼气阀根据设定的吸气时间及频率进行关闭和开放的转换。 (一)呼吸机主要参数及其作用 ．
1．吸气峰压(peakinspiratorypressure，PIP)PIP是吸气相呼吸机管道和气道内的最高压力。提高PIP可使肺泡扩张，增加潮气量和肺泡通气量，降低PaC02；同时改善通气血流比(V／Q)，改善氧合，提高Pa02。所需PIP的高低与肺／顷应性大小相关，肺部病变越重，顺应性越差，保证相应潮气量所需的PIP越高。但PIP过高，可使原已扩张的肺泡过度膨胀，肺泡周围毛细血管血流减少，V／Q增大，并影响静脉回流和降低心输血量，反而会使Pa02降低；当PIP超过30cmH20(2．99kPa)，也增加患肺气压伤和慢性肺疾病(chroniclungdisease，CLD)的危险性。预调PIP时，应以可见胸廓起伏、呼吸音清晰和PaC02正常为宜。
2．呼气末正压(positiveend—expiratorypressure，PEEP)PEEP是呼气相存留于管道和气道内的气体所产生的压力。适宜的PEEP可防止呼气相肺泡和终末气道萎陷，维持正常的功能残气量(functionalresidualcapacity，FRC)，进而改善V／Q和肺顺应性，从而升高PaO。但PIP不变，提高PEEP或过高的PEEP则可降低肺／顷应性、减少潮气量和肺泡通气量，增加死腔，阻碍静脉回流，使Pa02降低，PaC02升高。调定PEEP应综合血气结果、胸片的呼气末膈肌位置及肺透亮度等结果。
3．呼吸频率(respiratoryrate，RR)即呼吸机送气频率。频率的变化主要改变每分肺泡通气量，因而影响PaO》。当潮气量或PIP与PEEP的差值不变时，增加RR能增加每分通气量，从而降低PaC02。一般情况下，频率在一定范围内变化并不改变P，02。高RR通气，可使PaC02降低，进而舒张肺血管，是治疗新生儿持续肺动脉高压(PPHN)传统而有效的方法。撤离呼吸机前，RR常调到5—10次，此时只需将吸气时间固定在0．5～0．75秒即可，呼气时间可以很长，因呼吸机管道内持续有气流，患儿可在较长的呼气时间内进行自主呼吸，保证气体交换。
4．吸气时间(dmeofinspiration，丁1)TI是指呼气阀关闭，气体进入肺内的时间。该值可被调定。TE和I／E随丁I和RR的变化而改变，其中TI、TE及RR的相互关系可用公式表示： RR＝60／(TI+TE)
TI主要用于改变平均气道压(meanairway pressure，MAP)，因此是改善氧合的重要参数，但其作用小于PIP或PEEP。若丁I过长，使肺泡持续扩张，增加肺血管阻力，影响静脉回流和心输出量，可引起肺气压伤及CLD；如果TI过短，可产生非调定的PIP和MAP下降，不利于低氧血症的纠正。以往TI多用0．6—1．0秒，现主张用0．3--0．6秒。但适宜TI的设定应考虑到肺顺应性的高低和气道阻力的大小，即肺部疾病的性质及严重程度。
TE是指呼气阀开放，胸廓弹性回缩将肺内气体排除的时间，是影响CO2排除的参数之一。适宜TE的设定也应考虑到肺部疾病的性质及严重程度。
吸呼比(inspirationandexpirationratio，I／E)通常情况下I／E<1，主要受TI影响，因此I／E对Pa02影响较大，因其不改变潮气量，故对PaC02无明显影响。
5．流速(FlowRate，FR) FR是呼吸机将混合气体送人管道和气道的速度，是决定气道压力波型的重罕因素。低流速通气(0．5～3．0L／分)时，气道压力升高缓慢，达PIP的时间较长，压力波型为正弦波近似三角形，此波型与自主呼吸时的压力波型类似，可减少气压伤的发生。但低流速时MAP低，不易纠正低氧血症；同时因气道开放压力不足易形成死腔通气，也可使PaO岛升高；高流速通气(4～lOL／min或更高)，气道压力升高迅速，达PIP的时间短，压力波型为方型波，相同PIP情况下，方型波MAP值约为正弦波的2倍，可明显改善氧合。高RR通气时，因吸气时间短，要达到设定的PIP，常需要高流速通气。但过高流速通气也造成大量气体浪费。新生儿呼吸机常用流速为8～12L／分。
6．吸人氧分数(fractionofinspiratoryoxygen，Fi02) FiO2是指呼吸机送人管道和气道中气体的氧分数，其意义同氧浓度。增加F102可使肺泡POi增加，从而提高PaO2，是最直接和方便的改善氧合的方法。但FiQ持续高于0．6—0．7时，可引起CLD和早产儿视网膜病 (retinopathyOfprematurity，ROP)。
(二)机械通气参数调节原则
机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换，包括COz的及时排出和02的充分摄
入，使血气结果在正常范围。
1．CO2的排出 CO2极易从血液弥散到肺泡内，因此血中coz的排出主要取决于进出肺内的气体总量，即每分肺泡通气量，其计算公式为：
每分肺泡通气量＝(潮气量—死腔量)XRR
死腔量是指每次吸人潮气量中分布于气管内，不能进行气体交换的部分气体，因其相对恒 定，故增加潮气量或RR，可增加每分肺泡通气量，促进002的排出，降低PaC02，潮气量对C02的影响大于RR。定容型呼吸机的潮气量可通过旋钮直接设置；定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差。一般情况下，肺顺应性在一段时间内相对恒定，故其潮气量主要取决于PIP与PEEP的差值，差值大则潮气量大，反之则小。通气频率也是影响每分肺泡通气量的重要因素之一，在一定范围内，频率的增加可使每分肺泡通气量增加，PaCO2下降。此外患儿在机械通气过程中自主呼吸频率的变化也是影响通气的因素。当PaCO2增高时，可通过增大PIP与PEEP的差值(即提高PIP或降低PEEP)或调快呼吸机频率来使PaCO2降低，反之亦然。至于这几个参数调哪一个，需结合具体病情和PaO2值而定。
2．O2的摄取 动脉氧合主要取决于MAP和FiO2。MAP是一个呼吸周期中施于气道和肺
的平均压力，MAP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间，其公式
为：
MAP＝KX (PIPXTI十PEEPXTE) ／(TI+TE)
K：常数(正弦波为0．5，方形波为1．0)
MAP应用范围一般为5～15cmH20(0．49～1．47kPa)。从公式可见：提高PIP、PEEP及I／E中任意一项均可使MAP值增大，提高Pa02。在考虑增大MAP时，应注意下列几个问题：①PIP的作用大于PEEP及I／E；②当PEEP过高，Paq升高则不明显甚或下降；③过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤。除增加MAP外，提高FiO2也是直接而有效增加PaO2的方法。
总之，影响PaC02的主要参数是RR和PIP与PEEP的差值；影响Pa02的主要参数是 MAP(PIP、PEEP和I／E)及FiO》。临床上应根据Pa02和PaC02值的大小，遵循上述原则，并综合考虑各参数的具体正、副作用进行个体化调定。
(三)新生儿常用基本通气模式
1．持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)也称自主呼吸(sPOntcneOusbreathing，Spont．) 是有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，因此FRC增加，防止了呼气时肺泡萎陷，从而提高氧合及减少肺内分流。CPAP主要用于氧气涵吸氧FiO2≥0．6而Pa02<50mrnHg(6．7kPa)或经皮氧饱和度 (TcSO2)<85％、轻型呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)及频发呼吸暂停，也可作为应用或撤离呼吸机前的一种过渡通气方式。低氧血症、RDS和频发呼吸暂停者，多主张先应用经鼻塞CPAP，但因易吞人空气导致腹胀，使用时应放置胃管以排气；经气管插管CPAP虽疗效好但可增加气道阻力和呼吸功，只是在应用或撤离呼吸机前的一段时间内使用。CPAP的压力为4～10cmH20(0．39--0．98kPa)，气体流速最低为患儿3倍的每分通气量或5L／min．温度32C，湿度100％。还应根据需要调整Fi02，不宜长时间应用纯氧；气管插管CPAP时气体需加热湿化，以免降低体温和使痰液干燥；CPAP压力过高，可引起PaO2升高，影响静脉回流；重症或胎龄小者可不用经气管插管CPAP，而直接应用或撤离呼吸机。
2．间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation，IMV) 也称间歇正压通气(inter mittent positive pressure ventilation，IPPV)。IMV是指呼吸机以预设的频率、压力和吸气时间对患儿施以正压通气，在两次正压通气之间则患儿进行自主呼吸。患儿总通气量二自主呼吸通气量+正压通气量；患儿接受正压通气的频率等于呼吸机的预设频率。主要用于撤机前的过渡阶段。撤机前逐步降低IMV的频率直至5～10次／分，以增强患儿自主呼吸，达到撤离呼吸机目的。此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致气胸，也有报道可增加CLD、脑室内出血和脑室周围白质软化的发生率。
3．同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV) 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，即与患儿吸气同步；当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气前的较短时间内才能触发呼吸机的机械通气，因此，患儿接受正压通气的频率也等于呼吸机的预设频率。SIMV解决了IMV的人机不同步现象，从而避免其副作用。
4．辅助—控制通气(assist／controlventilation，A／C) 也称为同步间歇正压通气(sN． chronizedintermittentpositivepressureventilation，SIPPV)。A／C是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式。所谓辅助通气是指患儿的自主吸气触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气；所谓控制通气是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。当患儿有自主呼吸时，呼吸机予以辅助通气，否则将给予控制通气。因此，应用A／C时患儿接受的机械通气频率≥预设频率。自主呼吸较快时也可导致过度通气，故应及时调低压力或更改通气模式。
(四)机械通气的临床应用
1．机械通气指征 目前国内外尚无统一标准，其参考标准为①FiO2＝0．6，PaO2< 50mmHg(6．67kPa)或TcSO2<85％ (有紫绀型先心病除外)；②PaCO2>60～70mmH~ (7．8～9．33kPa)伴pH值<7．25；③严重或药物治疗无效的呼吸暂停；具备任意一项者即可应用机械通气。确诊为RDS者可适当放宽指征。
2．呼吸机初始参数 初调参数应因人、因病而异。新生儿常见疾病机械通气初调参数见I
表7—4。表7-4 新生儿常见疾病机械通气初调参数
PIP(cnlH2O)PEEP(cTnH2O)RR(bpm)TI(sec)FR(L／min)
呼吸暂停10～122～415～200．5～0．758--12
RDS20--304--620--600．3～0．58--12
MAS20--252~420--400．5--0．758--12
肺炎20～252～420～40<0．58--12
PPHN20--302--450--120<0．515--20
肺出血25--306--835--450．5--0．758--12
3．适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼
吸音清晰为宜；动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准，初调参数或参数变化后
15-30分钟应检测动脉血气，血气结果如在表7-5中范围内表明参数合适，否则应立即调整
参数。病情稳定可间隔4～6小时测定血气。
表7-5 新生儿适宜动脉血气及TcSO2值
PaO2(mmHg)TcSO2 (％)PaCO2(mmHg)PH值
一般疾病早产儿50-7085-9330-507．30--7．45
足月儿60—8090～9530～507．30--7．45
PPHN早产儿80-10095--9825--307．45--7．55
足月儿80-10095-9825-307．45～7．55
4．参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数，每次参数变化的幅度见表7-6。
生血气结果偏差较大时，也可多参数一起调整。每个人调整参数的经验及习惯不同，只要掌握
各参数的作用和参数调节原则，根据血气分析结果，均可调整好参数取得理想的效果。原则是
生保证有效通、换气功能的情况下，使用最低的压力和Fi02，以减少气胸和氧中毒的发生。
表7-6 呼吸机参数调节幅度值
呼吸机参数调节幅度
PIP1--2cmH2O
PEEP1--2cmH2O
T10．05--0．1sec
RR5bpm
FiO20．05
(五)撤离呼吸机
当疾病处于恢复期，感染基本控制，一般情况良好，动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸；当PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10次／分， FiO2≤0．4时，动脉血气结果正常，可转为CPAP(CPAP=PEEP)，维持治疗1～4小时，血气结果正常即可撤离呼吸机。低体重儿自主呼吸弱，气管导管细，阻力较大，故也可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
(六)机械通气常见合并症
1．肺气漏(pulmonary山rleak，PAL) 多由CMV的压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞。
2．慢性肝损伤(CLD) 是指生后28天或纠正胎龄(胎龄+生后日龄)为36周时仍需吸氧者。由早产儿肺发育不成熟、长时间吸人高浓度氧、机械通气、炎症或感染等多因素所 致，其主要病理变化为肺发育受阻和肺间质纤维化。
3．晶体后纤维增生症(ROP) 也与早产、长时间吸人高浓度氧有密切关系，其病理特征为晶体后纤维组织增生，最后导致眼球萎缩、失明。
4．呼吸机相关性肺炎(ventilator—associatedpneumonia，VAP) 是长时间气管插管和使用呼吸机后引起的继发性肺内感染，可加重原发疾病，影响呼吸机的撤离。
第五节 新生儿窒息
新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血 症和混合性酸中毒。国内发病率约为5％～10％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一 [病因]
窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。可出现于妊娠期，但绝大多数出现于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。
1．孕母因素 ①孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等；②妊娠并发症：妊娠高血压综合征；③孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁及多胎妊娠等。
2．胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。
3．脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。
4．胎儿因素 ①早产儿、巨大儿等；②先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、
先天性心脏病等；③宫内感染；④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸人。
5．分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。
[病理生理]
1．窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的 特征为：①胎儿肺液从肺中清除；②表面活性物质分泌；③肺泡功能残气量建立；④肺循环阻 力下降，体循环阻力增加，导致动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿呼吸停止或抑 制，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。肺动脉高压可进一步造成组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。
2，窒息时各器官缺血缺氧改变窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水”反射，体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强，心率增快，心输出量削口，及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。
3，呼吸改变
(1)原发性呼吸暂停(primaryapnea)：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。
(2)继发性呼吸暂停(secondaryapnea)：若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。
临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。
4．血液生化和代谢改变
(1)Pa02-、 pH+及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。
[(2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。
(3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝脏酶活力，使未结合胆红素增加。
(4)此外，缺氧时血压降低，可激活左心房壁的压力感受器，引起抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵钙内流可引起低钙血症。
[临床表现]
1，胎儿宫内窒息 早期有胎动增加，胎心率≥160次／分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心
率<100次份；羊水胎粪污染。
；2，新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程
度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反
的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项0～2分，总共10分(表7—7)，8—10分为正常，4—7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。
表7—7 新生儿Apgar评分标准
体征评分标准 评分
0121分钟5分钟
皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红
心率(次份)无<100>100
弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏
肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动
呼吸无慢，不规则正常，哭声响
3．并发症 缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。①中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；②呼吸系统：羊水或胎粪吸人综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；③心血管系统：缺氧缺血怪心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；④泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；⑤代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；⑥消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。上述疾病的临床表现详见相关章节。
[辅助检查]
对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分
析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。
[治疗与预防]
生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生
共同协作进行。
1．复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A(airway)清理呼吸道；②B(breathing)建立呼吸；③C(circulation)维持正常循环；④D(drugs)药物治疗；⑤E(evaluation)评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估一决策一措施一再评估+再决策·再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。
应严格按照A+B—+C+D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可；
复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。
2．复苏步骤和程序(图7—2)
(1)最初复苏步骤(要求在生后15～20秒内完成)：①保暖：新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹壁温度为36．5℃；②减少散热：用温热干毛巾揩干头部及全身；③摆好体位：肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微伸仰(图7—3)；④清理呼吸道：立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪；⑤触觉刺激：经上述处理后婴儿仍无呼吸，可拍打足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤刺激呼吸。图7—2 新生儿窒息复苏步骤和程序
(2)建立呼吸：①触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率>100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。②如无规律呼吸或心率<100次／分，应立即用复苏气囊进行面罩正压通气(图7—4、7—5、7—6)。通气频率40～60次／分，吸呼比1：2，压力20—30cmH20(2．0～3．0kPa)，以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。③15～30秒后，再评估心率，如心率>100次／分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；④如无规律性呼吸或心率<100次份，需进行气管插管正压通气。
(3)维持正常循环：如气管插管正压通气30秒后，心率<60次份或心率在60～80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指(图7—5)或双拇指(图7—6)按压胸骨体下1／3处，频率为100～120次份(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为2—3cm，或胸廓前后径的一半。 图7—5 复苏气囊面罩正压通气、中食指胸外心脏按压。
(4)药物治疗：①肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍<80次份或心率为0，应立即给予1：10000肾上腺素0．1～0．3ml／kg，静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。②扩容剂：给药30秒后，如心率<100次份，并有血容量不足表现时，给予全血、血浆、5％白蛋白或生理盐水等，剂量为每次lOml／kg，于5～10分钟以上静脉输注。③碳酸氢钠：经上述处理效果不明显，确定或考虑有代谢性酸中毒，可给予5％碳酸氢钠3～5ml／kg，加等量5％葡萄糖液，缓慢静脉推注(>5～10分钟)。④多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用，为5—20~g／(kg·min)，静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量(<5ug/ min)有扩张周围小血管、降低小血管阻力，尤其对肾血管作用最明显。中剂量(5～10ug/ (kg·min)轻微影响血管肌肉的收缩，增加心搏出量。大剂量(10—20ug／(kg·min)使血管收缩，有升压作用。使用时应从小剂量开始，根据病情逐渐增加剂量，最大不超过20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺是多巴胺的衍化物，能增强心脏的收缩力、增加心搏出量，但不增快心率，不影响周围血管的扩张和收缩。⑤纳洛酮(naloxone)：用于其母产前4～6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时，每次0．1mg／kg，静脉或气管内注入，间隔0．5—1小时可重复1—2次。
3．复苏后监护与转运 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。
[预后]
窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方
法不当者预后可能不良。
[预防]
①加强围产期保健，及时处理高危妊娠。②加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。③推广 ABCDE复苏技术，培训产、儿科医护人员。④各级医院产房内需配备复苏设备。⑤每个分娩都应有掌握复苏技术的人员在场。
第六节 新生儿缺氧缺血性脑病
缺氧缺血性脑病(hypoxic—ischemicencephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。早产儿发生率明显高于足月儿但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以足月儿多见。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。
[病因]
缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。另外，出生后肺部疾患，心脏病变
及严重失血或贫血也可引起脑损伤。
[发病机制]
1．脑血流改变当缺氧缺血为部分性或慢性时，体内血液出现代偿性重新分配，以保证小脑的血液供应。随着缺氧时间延长，代偿机制丧失，脑血流最终因心功能受损、全身血压下降而锐减，出现第2次血流重新分配，大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位，如基底神经节、脑干、丘脑及小脑的血供。大脑皮层矢状旁区及其下部的白质(大脑前、中、后动脉的边缘带)最易受损。如缺氧缺血为急性完全性，则上述代偿机制不会发生，脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮层和其他器官不会发生缺血损伤。脑组织对损害的高危性称为选择性易损区(selectivevulnerability)，足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位于脑室周围的白质区。缺氧和高碳酸血症还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动。当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少，则引起缺血性脑损伤。
2．脑组织代谢改变 葡萄糖是人脑的唯一能量来源，但脑组织储存糖原很少。在正常情况下，85％～95％脑组织能量由葡萄糖氧化而来，仅5％～15％的葡萄糖通过无氧酵解转化为乳酸。有氧代谢时每分子葡萄糖产能是无氧酵解时的19倍。缺氧时，由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、能量产生急剧减少，最终因能量衰竭，出现一系列使损害进一步恶化并 导致脑细胞死亡的瀑布样反应：①细胞膜上钠—钾泵、钙泵功能不足，使Na+、水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿；②Ca2+通道开启异常，大量Ca2+进入细胞内导致脑细胞不可逆的损害，同时还可激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；③当脑组织缺血时，ATP降解，腺苷转变为次黄嘌呤，当脑血流再灌注期重新供氧，次黄嘌呤在次黄嘌呤氧化酶作用下产生氧自由基；④能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸尤其是谷氨酸在细胞外聚积产生毒性作用，进一步诱发上述生化反应，引起细胞内Ca2+超载，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等陆续发生，最终导致细胞水肿(edema)、凋亡(apoptosis)和坏死(necrosis)。
[病理学改变]
病变的范围和分布主要取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间。①脑水肿：为其早期主要的病理改变；②选择性神经元死亡[包括凋亡和坏死)及梗塞：足月儿主要病变在脑灰质，包括脑皮质(呈层状坏死)、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球，后期表现为软化、 多囊性变或瘢痕形成；③出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血；④早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下—脑室内出血。
[临床表现]
根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度(表7—8)。
表7—8 HIE临床分度
分度轻度中度重度
意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷
肌张力正常减低松软或间歇性伸肌张力增加
原始反射拥抱反射
稍活跃
减弱
消失
吸吮反射正常减弱消失
惊厥无常有多见，频繁发作
中枢性呼吸衰竭无无或轻常有
瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大、光反应消失
前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张
病程及预后兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好症状大多在1周末消失，10天后仍不消失者可能有后遗症病死率高，多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大
急性损伤、病变在两侧大脑半球者，症状常发生在生后24h内，其中50％～70％可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型，同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，常在24—72h病情恶化或死亡。部分患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apagar评分可正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状。
[辅助检查]
1．血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPK—BB) 正常值<10U／L，脑组织受损时升高。
2，神经元特异性烯醇化酶(neuron—specificenolase，NSE) 正常值<6~tg／L，神经元受损时血浆中此酶活性升高。
3．B超 具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。
4．CT扫描 有助于了解脑水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。
5．核磁共振(MRl) 分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。
6．脑电图 可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。
[诊断与鉴别诊断]
主要根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检查可做出诊断。应与先天性病毒感染、遗传代谢性疾病及寄生虫感染等疾病引起的神经系统疾病鉴别。
[治疗]
1，支持疗法 ①维持良好的通气功能是支持疗法的中心，保持PaO2>7。98～10．64kPa(60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范围。可酌情予以不同方式的氧疗，严重者可用机械通气、NO吸人，但应避免Pa02过高或PaC02过低；②维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的关键措施，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值(4．16—5．55mmol／L，75～100mg／d1)，以保持神经细胞代谢所需能源。
2，控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15～30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg／kg。12～24小时后给维持量，每日3—5mg／kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0．1—0．3mg／kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg／kg。
3，治疗脑水肿 避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80ml／kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次lmg／kg，静注；严重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，静注，每4～6小时1次，连用3～5天。一般不主张使用糖皮质激素。
4．其他 如亚低温、硫酸镁和神经营养因子等治疗的疗效尚待进一步证实。
[预后和预防]
本病预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周，血清CPK—BB和脑电图持续异常者预后差。幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症。积极推广新法复苏，防止围生期窒息是预防本病的主要方法。
第七节 新生儿颅内出血
新生儿颅内出血(intracranialhaemorrhageOfthenewborn)是新生儿期最严重的脑损伤， 早产儿多见，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。
[病因与发病机制]
1．早产 胎龄32周以下的早产儿，在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质(germinalmatrix，GM)。该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞、缺少胶原和弹力纤维支撑。当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血；出血向内可穿破室管膜进入脑室内引起脑室内出血；血液外渗可扩散至脑室周围的白质。GM层血管壁内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧十分敏感，易引起血管壁破坏出血。此处小静脉系统呈“U”字形走向汇于Galen静脉，由于这种特殊走向，易发生血流动力学的变化而致出血及出血性脑梗死。32周以后GM层逐步退化形成神经胶质细胞，构成生后脑白质的基础。
2．缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，
可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血；低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。
3．外伤 主要为产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压， 或使用高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可造成头部过分受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损引起毛细血管破裂而出血。
4．其他 新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病：母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少；不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。
[临床表现]
主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状 与体征有：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。
1．脑室周围—脑室内出血(periventricular—intraventricularhaemorrhage，PVH—IVH) 是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于1500g是早产儿，其发病率可达40％～50％，胎龄愈小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。2％～3％足月儿也可发生PVH—IVH出血，其中50％～60％出血来自室管膜下GM，其余则源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4级：I级：室管膜下出血；II级：脑室内出血但无脑室扩大；III级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的时间50％在出生后第一天，90％发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。I级～II级出血绝大部分存活；Ⅲ级～IV级出血者50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。
2．原发性蛛网膜下腔出血(primarysubarachoidhaemorrhage，SAH) 出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇表现正常；极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。
3．脑实质出血(intraparenchymalhaemorrhage，IPH) 多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿(porencephaliccysts)。
4，硬膜下出血(subduralhemorrhage，SDH) 是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高，其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。
5．小脑出血(eerebellarhemorrhage，CH) 包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。
[诊断]
病史、症状体征可提供诊断线索，但PVH—IVH常无明显临床症状。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后3～7天进行，1周后动态监测。但蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊。脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低，5～10天最明显，同时乳酸含量低。
[治疗]
1，支持疗法 保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的Pa02、PaCO2、PH、渗透压及灌注压。
2．止血 可选择使用维生素K1、止血敏(ethamsylate)、立止血(reptilase)等。
1． 控制惊厥 见缺血缺氧性脑病节。
4．降低颅内压 如有颅内压力增高症状可用呋塞米(速尿)，每次0．5一lmg／kg，每日2 —3次静注。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0．25～0．5g／kg，每6—8小时静注1次。
5．脑积水 乙酰唑胺(acetazolamide)可减少脑脊液的产生，每日50～lOOmg／kg，分3～4次口服；对脑室内或蛛网膜下腔出血可于病情稳定后(生后2周左右)连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚存在争议。梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行 脑室—腹腔分流术。
[预后]
主要与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关。早产儿、III、IV级PVH- IVH、慢性缺氧、顶枕部脑实质出血预后差，幸存者常留有神经系统后遗症。
[预防]
1．做好孕妇保健工作，避免早产；提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。
2．提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素发生。
3．目前并未证明孕妇或新生儿预防性给予苯巴比妥、吲哚美辛、止血敏、VitE等药可预防生发基质—脑室内出血(germinal matrix haemorrhage—intraventricular haemorrhage，GMH—IVH)发生。
第八节 胎粪吸入综合征
胎粪吸人综合征(meconiumaspirationsyndrome，MAS)是指胎儿在宫内或产时吸人混有 胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征，多见于足月儿或过期产儿。国内外报告的MAS发生率约为1％～3％。随着新生儿复苏技术和围生期监护的广泛开展，其发病率有逐渐下降的趋势。
[病因和病理生理]
1．胎粪的排出和吸人 胎儿在宫内或分娩过程中出现缺氧，其肠系膜血管痉挛，使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛而排出胎粪。同时缺氧使胎儿出现喘息性呼吸，将混有胎粪的羊水人气管和肺内，生后初始的呼吸更进一步加重胎粪的阻塞作用。
2．不均匀气道通气 MAS患儿初期肺组织形态学的主要改变是肺不张、肺气肿及正常肺泡同时存在。①肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，导致肺内右向左分流，发生低氧血症。②肺气肿：粘稠小的胎粪颗粒不完全阻塞部分小气道，形成“活瓣”，吸气时小气道扩张，气体进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，肺泡内的气体不能完全呼出，形成肺气肿，使肺泡通气量下降，引起c02潴留；如肺泡破裂则可发生间质气肿、纵隔气肿或气胸。③正常肺泡：部分小气道内可无胎粪颗粒，其相应肺泡的通换气功能可代偿性增强。肺不张、肺气肿及正常肺泡各自所占的比例决定低氧血症与高碳酸血症的严重程度。
3．化学性炎症 多发生在生后24～48小时，胎粪(主要是其中的胆盐)可刺激局部支气管和肺泡上皮引起化学性炎症，导致弥散和通气功能障碍，从而加重低氧血症和高碳酸血症。
4．肺动脉高压 即新生儿持续肺动脉高压(persistentpulmonaryhypertensionofnewborn， PPHN)。重症病例由于严重缺氧和混合性酸中毒导致肺血管痉挛或肺血管肌层增生(长期低氧血症)，使肺血管阻力增高，右心压力增加，使血液通过尚未解剖关闭的卵圆孔和域动脉导管，在心脏水平发生右向左分流，进一步加重低氧血症和混合性酸中毒，形成恶性循环。
此外，重症病例由于低氧血症和混合性酸中毒，多合并脑、心、肾等其他脏器损害。
[临床表现]
1，羊水中混有胎粪 是诊断MAS的先决条件，包括①分娩时可见羊水混胎粪；②患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹；③口、鼻腔吸引物中含有胎粪；④气管内吸引物中可见
胎粪可确诊。
2．呼吸系统表现 症状的轻重与吸人羊水的物理性状(混悬液或块状胎粪等)及量有关。
吸入少量和混合均匀羊水者，可无症状或症状较轻；吸人大量混有粘稠胎粪羊水者，可致死胎或生后不久死亡。一般常于生后数小时出现呼吸急促(>60次份)、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数患儿也可出现呼气性呻吟。胸廓前后径增加，早期两肺有鼾音或粗湿罗音，以后出现中、细湿罗音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。
3，PPHN表现 严重MAS常伴有PPHN。主要表现为严重发绀，其特点为：吸氧浓度大于60％，发绀仍不缓解；哭闹、哺乳或躁动时发绀加重；发绀程度与肺部体征不平行(发绀重，肺部体征轻)。胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音。严重者可出现休克和心力衰竭。
发绀也是严重肺部疾病及青紫型先天性心脏病的主要表现，临床上可作以下试验予以鉴别。①高氧试验：吸人纯氧15分钟，如Pa02或经皮氧饱和度(Tcg))较前明显增加，提示肺部疾病所致；②高氧—高通气试验：经气管插管纯氧抱球，以60～80次份的频率通气10～15分钟，若Pa02较通气前升高>30mmHg(4．0kPa)或TcSq升高>8％，提示PPHN存在；③动脉导管前、后血氧分压差：测定动脉导管前(右桡或颞动脉)和动脉导管后(脐或下肢动脉)的Pa02或TcSO2，如Pa02差值>15mmHg(2．0kPa)或Tc SO2差值>10％，表明存在动脉导管水平分流的PPHN，但卵圆孔水平分流的PPHN则无明显差异。
严重MAS可并发HIE、红细胞增多症、低血糖、低钙血症、多器官功能障碍及肺出血等。〔辅助检查〕
1，实验室检查 血常规、血糖、血钙和相应血生化检查；气管吸引物培养及血培养；血气分析可出现Pa02降低、PaC02增高及酸中毒等。
2．X线检查 两肺透亮度增强伴有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。
3．彩色Doppler超声检查 可确定分流水平及方向，有助于PPHN诊断。
〔治疗〕
1．经气管插管吸引胎粪 对病情较重且生后数小时内的MAS患儿，均应常规气管插管吸净胎粪，如胎粪粘稠可用生理盐水冲洗后吸出。此方法可明显减轻MAS严重程度并可预防 PPHN。
2．对症治疗 ①氧疗：根据缺氧程度选用鼻导管、面罩或头罩等吸氧方式，以维持PaO2 60—80mmHg(7．9～10．6kPa)或Tc SO290％一95％为宜。②纠正酸中毒：在保持气道通畅和提供氧疗的条件下，剩余碱(BE)负值大于6时，需应用碱性药，其剂量可按公式计算：
5％碳酸氢钠m1数=—BEX体重X 0.5；BE负值小于6时，可通过改善循环加以纠正。③维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应用血浆、全血、5％白蛋白或生理盐水等进行扩容，同时静脉点滴多巴胺和域多巴酚丁胺等。④机械通气：有适应症者应进行机械 通气(见本章第四节)，但送气压力和呼气末压力不宜过高，以免引起肺气漏。也不主张应用持续呼吸道正压。⑤限制液体人量：严重者常伴有脑水肿，少数还可伴肺水肿或心力衰竭，故应适当限制液体人量。⑥抗生素：对有继发细菌感染者，根据血和气管内吸引物细菌培养及药敏结果应用抗生素。⑦肺表面活性物质：治疗MAS的临床确切疗效尚有待证实。⑧气胸治疗：应紧急胸腔穿刺抽气，然后根据胸腔内气体多少，以决定胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引瓦 ⑨其他：注意保温、满足热卡需要、维持血糖和血钙正常等。
3．PPHN治疗 ①病因治疗。②碱化血液：应用快频率(>60次份)机械通气，维持PH值7．45—7．55，PaC02 30～35 mmHg(4．0～4．7kPa)，Pa02 80～100 mmHg(10.6-13．3kPa)或TcS02 95％～98％。增高血pH值可降低肺动脉压力，是临床经典而有效的治疗方法。静脉应用碳酸氢钠对降低肺动脉压可能有一定疗效。③血管扩张剂：静脉注射妥拉苏林虽能降低肺动脉压，但同时也引起体循环压相应或更严重下降，其压力差较前无明显改变甚或加大，有可能增加右向左分流，故目前临床已很少应用。④一氧化氮吸人(inhalednitricm． ide，iNO)：NO是血管舒张因子，由于iNO的局部作用，使肺动脉压力下降，而动脉血压不影响。近年来的临床试验表明，对部分病例有较好疗效。此外，在PPHN的治疗中高频震茵通气及体外膜肺(ECMO)也取得较好疗效果。
[预防]
积极防治胎儿宫内窘迫和尽量避免过期产；出生时如发现羊水混有胎粪，应在患儿开始呼吸前进行气管插管，吸净气管内胎粪。
第九节 新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)又称肺透明膜病(hyaline
membrane disease，HMD)。由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)，呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄愈小，发病率愈高，胎龄37周者<5％，32～34周者为15％一30％，小于28周者为60％—80％。此外，糖尿病母亲婴儿(infant of diabetic mother，IDM)、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴， RDS的发生率也较高。
[病因与发病机制]
PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，其成分为糖5％、蛋白质5％一10％、脂类85％～90％。脂类中二棕榈酰卵磷脂(DPPC)是起表面活性作用的主要物质。PS中可与磷脂结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白(surfactantprotein，SP)，包括SP—A、SP—B、SP—C和SP—D，利于PS分布并可增加其表面活性作用。PS于孕18-20周开始产生，缓慢增加，35～36周达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面，可降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，保持功能残气量(functionalresidualcapamty，FRC)，稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。
早产是PS不足或缺乏的最主要因素，此外PS的合成受体液pH值、体温、肺血流量和激素的影响，因此，围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压所致的胎儿血容量减扒以及IDM由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用等，均可诱发RDS。
由于PS不足或缺乏，肺泡表面张力增加，呼气末FRC明显减少，肺泡萎陷，肺顺应性降佩吸气时作功增加并且肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致CO2潴留(呼吸性酸中毒)。由于肺泡通气量减少，而肺泡血流相对正常，通气／血流值降低，引起缺氧，进而导致代谢性酸中毒。缺氧及混合性酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜，使气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，进而抑制PS合成，形成恶性循环。重者也可发生PPHN(见本章第八节)。
[临床表现]
出生时多正常，生后2～6小时(严重者生后即刻)出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促(>60／分)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼气呻吟是机体保护性反应，呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。
严重时呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。体格检查可见胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。
恢复期由于肺动脉压力降低，易出现导管水平的左向右分流即动脉导管开放。表现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。
一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，4～5天达正常水乳故3天后病情将明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。
[辅助检查]
1．实验室检查 ①泡沫试验(foamtest)：将患儿胃液(代表羊水)lml加95％酒精lml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS，无泡沫表明PS少可考虑为RDS，两者之间为可疑。其机理为PS利于泡沫形成和稳定，而酒精则起抑制作用。②卵磷脂/鞘磷脂(1ecithin／sphingomyeline，L／S)值：羊水或患儿气管吸引物中L／S≥2提示“肺成熟”，1．5-2可疑、<1．5为“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：同MAS。
2．X线检查 胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。①毛玻璃样(ground glass)改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影。见于RIDS初期或轻型病例。②支气管充气征(air bronchograrn)：在普遍性肺泡不张(白色)的背景下，呈树枝状充气的支气管(黑色)清晰显示。RDS中、晚期或较重病例多见。③白肺(white lung)：整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失。见于严重RDS。动态拍摄X线胸片有助于诊断及治疗效果的评估。
3．彩色Doppler超声检查 确诊PPHN和动脉导管开放。
[诊断和鉴别诊断]
典型的临床表现和X线胸片不难确诊，应与以下疾病鉴别。
1．湿肺(wet lung) 亦称新生儿暂时性呼吸增快(transient tachypneaofnewborn，TIN)。多见于足月儿。为自限性疾病。系肺淋巴或／和静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快 (>60次／分)，但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿哕音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线(叶间积液)小对症治疗即可。一般2—3天症状缓解消失。
2．B组链球菌肺炎(groupBstreptococcalpneumonia) 是由B组链球菌败血症所致的宫 内感染性肺炎，临床及X线胸片表现与本病难以区别。鉴别点为：母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低，病程与RDS不同。
3．膈疝(diaphragrnatichernia) 表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。
[治疗]
目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。
1．一般治疗 ①保温：放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36．5C ②监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。③保证液体和营养供应：第1天5％或10％葡萄糖液65-75ml／(kg·d)，以后逐渐增加到120—150ml／(kg.d)，并补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能不足时辅以部分静脉营养。④纠正酸中毒：见本章第七节。⑤关闭动脉导管：应严格限制人液量，并给予利尿剂；如仍不关闭者，可静脉注射?肖炎痛，剂量为每次0．2mg／kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次。其机理为：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛)可减少前列腺素的合成，有助于导管关闭。用药无效时可考虑手术结扎。⑥抗生素：根据肺内继发感染的病菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗。
2．氧疗(oxygentherapy)和辅助通气
(1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维 持Pa0250—70mmHg(6．7—9．3kPa)和TcSq 85％～92％为宜。
(2)持续呼吸道正压及常频机械通气：见本章第四节。
(3)其他：近年大样本、多中心的研究表明当CMV治疗难以奏效时，改用高频震荡端频喷射呼吸机，可减少常频呼吸机的副作用，已取得较好疗效。ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效。
3，PS替代疗法 可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。
(1)PS：包括天然、半合成及人工合成三种(表7—9)。
表7—9 临床常用PS种类、名称及来源
PS种类商品名称来源或成份
天然Infasurf(CLSE)牛肺
Curosuff猪肺
半合成Survanta牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸+SP—B+SP—C
Surfactant—TA牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸
人工合成ExosurfDPPC+16烷醇十四丁酚醛
Pneumactant(ALEC)DPPC+磷脂酰甘油
(2)使用方法：一旦确诊应尽早使用(生后24小时内)。经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟。PS制剂不同，其剂量及间隔给药时间各异(详见药品说明书)。视病情予以2～4次。
[预防]
①预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测GR顶径和羊水中L／S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。②促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。③预防应用PS：对胎龄<28～30周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。
第十节 新生儿黄疸
新生儿血中胆红素超过5～7mg／dl(成人超过2mg／d1)可出现肉眼可见的黄疸。部分高未胎胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸)，严重者病死率高，存活者多留有后遗症。
〔新生儿胆红素代谢特点]
1．胆红素生成过多 新生儿胆红素是血红素的分解产物，约80％来源于血红蛋白，约20％来源于肝脏和其他组织中的血红素及骨髓中红细胞前体。新生儿每日生成的胆红素为8．8mg／kg，成人则为3．8mg／kg，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生趾氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短(早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天)，且血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓细胞前体较多。
2，联结的胆红素量少 胆红素进入血循环，与白蛋白联结后，运送到肝脏进行代谢。与白蛋白联结的胆红素，不能透过细胞膜及血脑屏障引起细胞和脑组织损伤。早产儿胎龄越小， 白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，也可减 少胆红素与白蛋白联结。
3．肝细胞处理胆红素能力差 未结合胆红素(unco叫ugatedbilirubin)进入肝细胞后，与 Y、Z蛋白结合，在光面内质网，主要通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的催化，形成水溶性、不能透过半透膜的结合胆红素(co均ugatedbilirubin)，经胆汁排至肠道。出生时肝细胞内Y蛋白含量极微(生后5—10天达正常)，UDPGT含量也低(生后1周接近正常)且活性差(仅为正常的0～30％)，因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。
4.肠肝循环(enterohepaticcirculation)特点 成人肠道内的结合胆红素，被细菌还原成尿胆原及其氧化产物，大部分随粪便排除，小部分被结肠吸收后，由肾脏排泄和经门静脉至肝脏重新转变为结合胆红素，再经胆道排泄，即胆红素的“肠肝循环”。出生时肠腔内具有B—葡萄糖醛酸苷酶，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，加之肠道内缺乏细菌，导致未结合胆红素的产生和吸收增加。此外，胎粪约含胆红素80～200mg，如排泄延迟，可使胆红素吸收增加。
当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。
[新生儿黄疸分类]
1．生理性黄疸(physiologicaljaundice) 由于新生儿胆红素代谢特点，约50％～60％的 足月儿和80％的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2～3天 出现黄疸，4～5天达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高<85umol／L(5mg／d1)；④血清胆红素足月儿<221／~mol／L(12．9mg／d1)，早产儿<257t~mol／L(15mg／d1)。
有资料表明小早产儿血清胆红素<171t~mol／L(10mg／d1)可发生胆红素脑病。因此，早 产儿生理性黄疸的血清胆红素水平尚需进一步研究。值得注意的是生理性黄疸始终是一除外性 诊断，必须排除引起病理性黄疽的各种疾病后方可确定。
2．病理性黄疸(pathologicjaundice) ①生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>22lumol／L(12．9mg／d1)、早产儿>257umol／L(15mg／d1)，或每日上升超过85umol／L (5mg／d1)；③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34umol／L(2mg／d1)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。
病理性黄疸的产生是多种原因所致，临床疾病常以某一原因为主，为便于描述可分为三类。
1．胆红素生成过多
(1)红细胞增多症：即静脉血红细胞>6X1012／I_，血红蛋白>220g／L，红细胞压积>65％。常见于母—胎或胎—胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。
(2)血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。
(3)同族免疫性溶血：见于血型不合如ABO或Rh血型不合等。
(4)感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。
(5)肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加；母乳性黄疸，病因不清。可能与母乳中的p—葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加有关，见于母乳喂养儿，黄疸于生后3-8天出现，1--3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。
(6)血红蛋白病：。地中海贫血，血红蛋白F—Poole和血红蛋白Hasharon等，由于血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血。
(7)红细胞膜异常：葡萄糖—6—磷酸脱氢酶(G—6—PD)、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和低锌血症等均可使红细胞膜异常，致使红细胞破坏增加。
2，肝脏摄取和(或)结合胆红素功能低下
(1)缺氧：如窒息和心力衰竭等，UDPGT活性受抑制。
(2)Crigler—Na扣r综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。
(3)Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预后良好。
(4)Lucey—Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在—种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退。
(5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、VitK3、消炎痛、西地兰等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点。
(6)其他：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。
3．胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。
(1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型月干炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。
(2)先天性代谢缺陷病：e1—抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。
(3)Dubin—Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。
(4)胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因；胆汁粘稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。
〔鉴别黄疸的实验室检查]
由于新生儿黄疸常见、产生原因较多并且发病机制复杂，除要详细询问病史、全面体格检 查和必要的组织和影像学检查外，按照一定步骤选择适当的实验室检查对黄疸的诊断和鉴别诊 断甚为重要，详见图7—7。
第十一节 新生儿溶血病
新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn,HDN）系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有报道ABO溶血病占新生儿溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占
0．1％。ABO血型不合中约1／5发病，RhD血型不合者约1／20发病。
(病因和发病机制]
1，ABO溶血病 母亲不具有的胎儿显性红细胞A或B血型抗原(由父亲遗传)通过胎盘进入母体(分娩时)，刺激母体产生相应抗体，当再次怀孕(其胎儿ABO血型与上一胎相同)，不完全抗体(1gG)进入胎儿血循环，与红细胞相应抗原结合，形成致敏红细胞，被单核—吞噬细胞系统破坏引起溶血。由于自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等，O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效价较高，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。
2，Rh溶血病 Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未测出只是推测)，其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh。母亲Rh阳性(有D抗原)，也可缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。
由于自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎。首次妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血(>0．5～lml)进入Rh阴性母血中，约经过8～9周产生IgM抗体(初发免疫反应)，此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgC；抗体，但胎儿已经娩出，如母亲妊娠(胎儿Rh血型与上一胎相同)，若孕期有少量胎儿血(0．05～0．1m1)进入母血循环，则几天内便产生大量IgG抗体(次发免疫反应)，该抗体通过胎盘引起胎儿红细胞溶血。
当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史，因其怀孕前已被致敏，故第—胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，其第一胎发病可能是由于Rh阴性孕母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病(外祖母学说)。
[病理生理]
AB0溶血主要引起黄疸。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白和心力衰竭可导致全身水肿(胎儿水肿)。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾肿大。胎儿血中的胆红素经胎盘人母亲肝脏进行代谢，故娩出时黄疸往往不明显。出生后，由于新生儿胆红素的能力较差，因而出现黄疸。血清未结合胆红素过高可透过血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病(bilirubinencephalopathy)。
[临床表现]
ABO溶血病不发生在母亲AB型或婴儿O型，主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型；第—胎可发病；f临床表现较轻。Rh溶血病一般发生在第二胎；第一次怀孕前已致敏者其第一时发病；临床表现较重，严重者甚至死胎。
1．黄疸 多数ABO溶血病的黄疽在生后第2～3天出现，而Rh溶血病一般在24小时内
出现并迅速加重。血清胆红素以未结合型为主，如溶血严重可造成胆汁淤积，结合胆红素升
2，贫血 程度不一。重症Rh溶血生后即可有严重贫血或伴心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，贫血可持续至生后3—6周。
3．肝脾大 Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少发生。
[实验室检查]
1．血型检查 检查母子ABO和Rh血型。
2．溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白<145g／L 可诊断为贫血；网织红细胞增高(第1天>6％)；血涂片有核红细胞增多(>10／100个白细 胞)；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。
3．致敏红细胞和血型抗体测定
（1）改良直接抗人球蛋白试验：即改良Coombs试验，测定患儿红细胞上结合的血型抗体。用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏。该项为确诊试验。既往常用的Coombs试验已淘汰。
(2)抗体释放试验(antibodyreleasetest)：测定患儿红细胞上结合的血型抗体。通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结，也为确诊实验。
(3)游离抗体试验(freeantibodytest)：测定患儿血清中来自母体的血型抗体。患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离AB或Rh血型抗体，可能与红细胞结合引起溶血。用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验。
[诊断和鉴别诊断]
1．产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史的孕妇及其丈夫均应进行 ABO和Rh血型检查；Rh血型不合者，孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以 2-4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病，还应于28周后监测中胆红素浓度，以了解是否发病及其程度。
2．生后诊断 根据母子血型不合，新生儿早期出现黄疸，改良Coombs或抗体释放试验阳性即可确诊。
本病需与以下疾病鉴别。
1。先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疸和肝脾大。 2．新生儿贫血 双胞胎的胎—胎间输血，或胎—母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。
3．生理性黄疽 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易与生理性黄疸混淆，血型不合及溶血三项试验可资鉴别。
[并发症]
胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。多于生后4-7天出状，临床上分为4期。
1．警告期 表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等， 偶有尖叫和呕吐。持续约12--24小时。
2．痉挛期 出现抽搐、角弓反张和发热(多于抽搐同时发生)。轻者仅有双眼凝视，重者 出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12-48小时。
3．恢复期 吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周。
4．后遗症期 核黄疸四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作。②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。
[治疗]
(一)产前治疗
1，血浆置换 对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分娩的孕妇，进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血。
2．宫内输血 对胎儿水肿或胎儿Hb<80g／L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。
3．酶诱导剂 孕妇于预产期前1～2周口服苯巴比妥，以诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。
4．提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1：32或1：64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水L／S>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。
(二)新生儿治疗
1．光照疗法(phototherapy) 简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
(1)原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，因此皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素正常。
(2)设备：主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40cm和20cm；蓝光灯管使用300小时其能量减少20％，900小时减少35％，2000小时减少45％；光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。
(3)指征：①一般患儿血清总胆红素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生儿溶血病患儿，生后血清总胆红素>85umol (5mg／d1)。此外，也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗。
(4)副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗；蓝光可分解体内核黄
素，光疗超过24小时可引起核黄素减少，并进而降低红细胞谷胱苷肽还原酶活性而加重溶血，故光疗时应补充核黄素(光疗时每日3次，5mg／次；光疗后每日1次，连服3日)；当血清结合胆红素>68umol／L(4mg／d1)，并且血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分及钙剂。
2．药物治疗 ①白蛋白：输血浆每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。②纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结。③肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可刹米每日100mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。④静脉用免疫球蛋白：用法为lg／kg，于6-8小时内静脉滴人，早期应用临床效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。
3．换血疗法(exchangetransfusion)
(1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止
发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。
(2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有下列任一指征者即应换血：①产 前已明确诊断，出生时脐血总胆红素>68umol／L(4mg／d1)，血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③总胆红素已达到342umol／L (20mg/dl)者；④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者。小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。
(3)方法：①血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型，ABO系统与患儿同型的血液， 紧急或找不到血源时也可选用O型血；母O型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血，也可用抗A或抗B效价不高的O型血或患儿同型血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。②换血量：一般为患儿血量的2倍(约150-180ml／ kg)，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体。也有人主张用3倍血，以换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体，但所需时间较长对患儿循环影响较大。③途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血，最好选用动、静脉同步换血。
4．其他治疗：防止低血糖、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等。
[预防]
Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿底 72小时内肌注抗D球蛋白300ug。
第十二节 新生儿感染性疾病
近年来感染性疾病已有逐年减少的趋势，但目前我国该病的发病率和病死率仍占新生儿疾病首位。细菌和病毒是最常见的病原体，其次为霉菌、原虫、螺旋体等。TORCH是弓形虫
(toxoplasma)、其他(other)、风疹病毒(rubellavirus，RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，
CMV)和单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)英文字头的简称，是引起宫内感染的常 见病原体。近年来，梅毒、细小病毒B19(parovirusBl9)、乙型肝炎病毒、解脲脲支原体(ure aplasmaurealyticum)、人类免疫缺陷病毒等感染逐渐增多，也成为宫内感染的常见病原体。 新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生前感染：病原体经母亲血液透过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。此外，母亲生殖道病原体上行性感染羊膜囊，胎儿吸人污染的羊水，或羊膜囊穿刺等有创性操作而又消毒不严时也可导致胎儿憾染。②出生时感染：胎儿吸人产道中污染的分泌物或血液中的病原体；胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或经阴道采胎儿头皮血、产钳助产损伤等均可使胎儿感染。③出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤粘膜创面、呼吸道、消化道及带菌的家庭成员医护人员接触传播。其中，与携带病毒的母亲密切接触是新生儿生后病毒感染最重要的途径。另外，消毒不严的各种导管和仪器也可造成医源性感染。
一、新生儿败血症
新生儿败血症(neonatalsepticemia)是指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血症(bacterialsepsis)。
[病因和发病机制]
1，病原菌 因不同地区和年代而异，我国多年来一直以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆
菌等G—杆菌。近年来随着NICU的发展，静脉留置针、气管插管和广谱抗生素的广泛应用、以及极低出生体重儿存活率明显提高，表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等机会致病菌，产气荚膜梭菌厌氧菌以及耐药菌株所致的感染有增加趋势。空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等已成为新的致病菌。B组溶血性链球菌(groupBstreptococcus，GBS)和李斯特菌虽然为欧美发达国家新生儿感染常见的致病菌，但我国及发展中国家少见。
2．非特异性免疫功能 ①屏障功能差：皮肤角质层薄、粘膜柔嫩易损伤；脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃液酸度低，胆酸少，杀菌力弱，肠粘膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染，有利于细菌侵入血循环；血脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限在局部淋巴结。③经典及替代补体途径的部分成分(C3、C5、调理素等)含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差；④中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及粘附性低下，备解素、纤维结合蛋白、溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚；⑤单核细胞产生粒细胞—集落刺激因子(G—CSF)、白细胞介素8(儿—8)等细胞因子的能力低下。
3．特异性免疫功能 ①新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低，因此早产儿更易感染；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对G—杆菌易感；③由于未曾接触特异性抗原，T细胞处于初始(naive)状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。
[临床表现]
(一)根据发病时间分早发型和晚发型
早发型：①生后7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病生率高。
晚发型：①出生7天后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，病生率较早发型低。
(二)早期症状、体征常不典型
一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、或退而复现；②肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；③出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；⑤其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。
[辅助检查]
1．外周血象 白细胞总数<5×109／L或>20×109／L、中性粒细胞杆状核细胞所占比例≥0．20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数<100×109／L有诊断价值。
2．病原学检查
(1)细菌培养：①血培养：应在使用抗生素之前作，抽血时必须严格消毒；同时作L型细菌和厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液(气管插管患儿)等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症的诊断。
(2)病原菌抗原检测：①采用对流免疫电泳(CIE)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、乳胶颗粒凝集(LA)等方法用于血、脑脊液和尿中致病菌抗原检测。②基因诊断方法：应用质粒(plasmid)分析、限制性内切酶分析(restrictionendonucleaseanalysis，REA)、核酸杂交(nucleic deicacidhybridization)、聚合酶链式反应(polymerasechainreaction，PCR)等方法用于鉴别病原菌的生物型和血清型，有利于寻找感染源。
2．急相蛋白 C反应蛋白(C—reactiveprotein，CRP)、触珠蛋白(Hp)、a—酸性糖蛋白
(al—AG)、a1—抗胰蛋白酶(al—AT)等在急性感染早期即可增加，其中CRP反应最灵敏，在感染6～8小时内即上升，8～60小时达高峰，可超过正常值的数百倍以上；感染控制迅速下降。 3．鲎试验 用于检测血和体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。
[诊断]
根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。
[治疗]
1．抗生素治疗 用药原则：①早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药(见表I10)；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。③疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10—14天；有并发症者应治疗3周以上④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜舢，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。
2．处理严重并发症 ①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml／kg；多巴胺或多巴酚丁胺
(见本章第5节)；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。
3，支持疗法 注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
4，免疫疗法 ①静注免疫球蛋白，每日300～500mg／kg，3～5日。②重症患儿可行交换输血，换血量100～150m1／kg。③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109／kg粒细胞。④血小板减低者输血小板1—2U／5kg。
表7—10 新生儿抗菌药物选择和使用方法
抗菌药物每次剂量
(mg／kg)每日次数主要病原
<7天>7天
青霉素G5~10万U23肺炎链球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌
氨苄西林5023嗜血流感杆菌，G—杆菌，G+球菌
苯唑西林25—5023—4耐青霉素葡萄球菌
羧苄西林10023~4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌
哌拉西林5023绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎链球菌
头孢拉定50~10023金葡菌，链球菌，大肠杆菌
头孢呋新(西力欣)5023G—杆菌，G+球菌
头孢噻肟(凯福隆)5023G—菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌
头孢三嗪(菌必治)50~10011G—菌，耐青霉素葡萄球菌
头孢他啶(复达欣)5023绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G—杆菌，G+厌氧球菌
红霉素10~1523G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体
万古霉素(稳可信)10~1523金葡菌，链球菌
亚胺培南／西司他丁(泰能)20~3022对绝大多数G—、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用
甲硝唑(灭滴灵)7．522厌氧菌
二、新生儿感染性肺炎
感染性肺炎(infectiouspneumon诅)是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。据统计，围生期感染性肺炎病死率约为5％～20％。可发生在宫内、分娩过程中或生后，由细菌、病毒、霉菌等不同的病原体引起。
[病因]
1．宫内感染性肺炎(又称先天性肺炎) 主要的病原体为病毒，如风疹病毒、巨细胞病 毒、单纯疱疹病毒等。常由母亲妊娠期间原发感染或潜伏感染复燃，病原体经血行通过胎盘感染胎儿。孕母细菌(大肠杆菌、克雷白菌、李斯特菌)、原虫(弓形虫)或支原体等感染也可经胎盘感染胎儿，但较少见。
2．分娩过程中感染性肺炎 ①胎膜早破24小时以上或孕母产道内病原体上行感染羊膜 ，引起羊膜绒毛膜炎，胎儿吸人污染的羊水，发生感染性肺炎。②胎儿分娩时通过产道吸入污染的羊水或母亲的宫颈分泌物。常见病原体为大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B组溶血性链球菌等，也有病毒、支原体。早产、滞产、产道检查过多更易诱发感染。
3．出生后感染性肺炎 ①呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；②血行感染：常为败血症的一部分；③医源性途径：由于医用器械如吸痰器、雾化器、供氧面罩、气管插管等消毒不严，或呼吸机使用时间过长，或通过医务人员手传播等引起感染性肺炎。病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。近年来机会致病菌如克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等感染增多。病毒则以呼吸道合胞病毒、腺病毒多见；沙眼衣原体、解脲脲支原体等亦应引起重视。广谱抗生素使用过久易发生念珠菌肺炎。
[临床表现]
1．宫内感染性肺炎 临床表现差异很大。多在生后24小时内发病，出生时常有窒息史， 复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。也有生后数月进展为慢性肺炎。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。脐血IgM>200mg／L或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。
2．分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异，一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后3—5天发病，II型疱疹病毒感染多在生后5—10天，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。
3．产后感染性肺炎 表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象；肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息，肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体，血清特异性抗体检查有助 于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸，X线检查可见肺大泡。
[治疗]
1．呼吸道管理 雾化吸人，体位引流，定期翻身、拍背，及时吸净口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
2．供氧 有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧，呼吸衰竭时可行机械通气，使动脉血PaO2维持在6．65—10．7kPa(50—80mmHg)。
3．抗病原体治疗 细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林；衣原体肺炎首选红霉素；单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷；巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。
4．支持疗法 纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，每日输液总量60～100ml／kg，输液速率应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿；保证充足的能量和营养供给，酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白，以提高机体免疫功能。
三、新生儿破伤风
新生儿破伤风(neonataltetanus)是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广，本病发病率已明显降低。
[病因和发病机制]
破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力强，普通消毒剂无效。破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部，包扎引起
的缺氧环境更有利于破伤风杆菌繁殖。其产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经组织中神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质(甘氨酸、氨基丁酸)，引起全身肌肉强烈持续收缩。此毒素也可兴奋交感神经，引起心动过速、血压升高、多汗等。
[临床表现]
潜伏期3～14天，多为4～7天，此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难，如用压舌板压舌时，用力愈大、张口愈困难，有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容，伴有阵发性双拳紧握．上肢过度屈曲，下肢伸直，呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点，任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗1～4周后痉挛逐渐减轻，发作间隔时间延长，能吮乳，完全恢复约需2～3个月。病程中常并发肺炎和败血症。
[治疗]
1．护理 将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养。脐部用3％过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。
2．抗毒素只能中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效，因此愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)1～2万IU肌注或静脉滴注，30001U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验；或破伤风免疫球蛋白(TIG)5001U肌注，TIG血浓度高，半衰期长达30天，且不会发生过敏反应，但价格较昂贵。
3．止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键。
(1)地西泮(安定)：首选，每次0．3～0．5mg／kg，缓慢静脉注射，5分钟内即可达有效
浓度，但半衰期短，不适合作维持治疗，4—8小时1次。
(2)苯巴比妥钠：首次负荷量为15～20rog／kg，缓慢静注；维持量为每日5mg／kg，分4—8小时1次，静注。可与安定交替使用。
(3)10％水合氯醛：剂量每次0．5ml／kg，胃管注入或灌肠，常作为发作时临时用药。
4．抗生素 青霉素每日20万U／kg，或头孢菌素、甲硝唑，静脉滴注，7—10天，可杀灭破伤风杆菌。
[预防]
严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段，并重新结扎、消毒脐蒂处，同时肌注TATl500～3000IU，或注射TIG 75~250U。
四、新生儿巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人类巨细胞病毒(human cy tomegalovirus，HCMV)引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒，普遍存在于自然界，感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状况、性别、年龄等有关。我国是CMV感染的高发地区，孕妇抗体阳性率高达95％左右。母孕期初次感染(原发感染)或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染，再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活(复燃)和不同抗原的CMV再感 染。新生儿出生时经产道吸人含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。由于母乳中CMV排毒率约20％- 70％，因此，摄人带病毒的母乳是生后感染的重要途径。
[临床表现]
1．先天性感染(宫内感染) ①新生儿出生2周内有病毒排出。②母为原发感染时，30％一40％胎儿被感染，但仅5％～10％新生儿出生时出现多器官、多系统受损症状，其中20％～30％于新生儿期死亡，主要死于DIC、肝功能衰竭或继发严重细菌感染；其余大部分有后遗症。90％出生时无症状者中，10％～15％以后将出现后遗症。③母为再发感染时，仅1％的胎儿被感染，且新生儿出生时无症状。④常见的临床症状有早产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等，极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。⑤常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不全，尤为突出的是感觉神经性耳聋，多在1岁左右出现，常为R0性，并呈进行性加重。
2．围生期感染 婴儿在生后3—12周排病毒，多数无症状，新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血 液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20％。输血传播可引起致命的后果。
[实验室检查]
1．病毒分离 此法最可靠、特异性最强，尿标本中病毒量高，且排病毒持续时间可达数月至数年，但排病毒为间歇性，多次尿培养分离可提高阳性率；此外，脑脊液、唾液等可行病毒分离。
2．CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、或基因等CMV标志物，其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本栅CMV；或采用PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量病毒。取新鲜晨尿或脑沉渣涂片，在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高，但阳性率低，有时需掀采样才获阳性结果。
3．血清CMV—IgG、IgM、IgA抗体：[gM、IgA抗体不能通过胎盘，因此，脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低，故阳性率灭破伤风杆菌。恤可通过胎盘，从母体获得的IgG在生后逐渐下降，6～8周降至最低点，若血清IgG滴度升高持续6个月以上，提示宫内感染。
[治疗]
更昔洛韦(丙氧鸟苷，ganciclovir)有一定疗效，剂量为每日5～6mg／kg，每12小时1次静脉滴注，疗程6周。副作用主要有白细胞和血小板减少、肝功能损害和脉络膜视网膜炎等。
五、先天性弓形虫感染
弓形虫病(toxoplasmosis)由刚地弓形虫(toxoplasmagondii)引起，猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著，其中法国人群阳性率高达80％左右，我国在8％以下。成人弓形虫感染大多不发病。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者，其孕母几乎均为原发性感染，母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。经胎盘传播率约40％，且传播率随胎龄增大而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计，北京地区母亲弓形虫感染、其婴儿感染率为12．6％，是引起小儿中枢神经系统先天畸形及精神发育障碍的重要病因之一。
[临床表现]
中枢神经系统受损和眼症状最突出，脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2／3患儿出生时无明显症状，但其中1／3患儿已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。症状有轻、中、重之分，主要表现为：①全身症状：早产、宫内生长迟缓、黄疸、肝脾肿大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。②中枢神经系统：可出现脑膜脑炎的症状和体征，如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常，表现为淋巴细胞增多，蛋白质增高，糖减少，以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现，可发生在出生时，或出生后逐渐发生；③眼部病变：脉络膜视网膜炎最常见，一侧或双侧眼球受累，还可见小眼球、无眼球等。仅有10％病例出生时症状明显，幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症，如智力发育迟缓、惊厥、脑瘫、视力障碍等。出生时有症状者中30％～70％可发现脑钙化，如不治疗，病灶可增大增多；但若经治疗，其中75％钙化灶可在1岁时减小或消失。
[实验室检查]
①ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM。②取血或体液直接涂片找病原体。③易感动物(鼠、兔)接种或组织细胞培养分离病原体。④PCR检测弓形虫DNA。
孕妇应进行血清学检查，妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠，中后期感染者应予治疗。
[治疗]
①磺胺嘧啶(sulfadiazine)每日50～l00mg／kg，分4次口服。②乙胺嘧啶(pyrimethamine)每日lmg／kg，每12小时1次，2～4日后减半。疗程4—6周，用3—4个疗程，每疗程间隔1月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法，但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏，用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg，每日3次。③螺旋霉素(spiramycin)：在胎盘组织中浓度高，不影响胎儿，适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。成人每日2～4g，儿童每日100rog／kg，分2—4次服用。
[预后]
轻型或亚临床型预后良好，新生儿期出现症状者25％死亡。母孕20周前感染者应终止妊娠。
六、新生儿衣原体感染
新生儿衣原体感染(chlamydial infection)是由沙眼衣原体(C trachomatis，CT)引起。衣原体是必须在活细胞内生活、增殖的一类独立微生物群，包括4个种族，其中与新生儿感染有关的主要是CT。本病主要通过性传播，是西方社会最常见的性传播疾病。新生儿CT感染主要是在分娩时通过产道获得，剖宫产出生的婴儿受染的可能性很小，多由胎膜早破病原体上行而致。
新生儿衣原体感染以结膜炎、肺炎最常见，其他包括中耳炎、鼻咽炎及女婴阴道炎。①衣原体结膜炎：CT是新生儿期结膜炎中的最常见病原菌，暴露于病原体者有1／3发病，潜伏期通常为5～14天，很少超过19天。分泌物初为浆液性，很快变成脓性，眼睑水肿明显，结膜血、略增厚。由于新生儿缺乏淋巴样组织，故无沙眼典型的滤泡增生，但可有假膜形成。病变以下穹窿和下睑结膜明显。角膜可见微血管翳，但失明罕见。②衣原体肺炎：系结膜炎或定植于鼻咽部CT下行感染所致。多在生后2～4周发病，早期表现为上呼吸道感染症状，不发热或有低热。严重者可见阵发断续性咳嗽、气促或呼吸暂停，肺部可闻及捻发音。如不治抗 病程常迁延数周至数月。胸部X线表现较临床症状为重，主要表现为两肺充气过度、伴双侧广泛间质和肺泡浸润，支气管周围炎，以及散在分布的局灶性肺不张。X线改变一般持续数周至数月消散。白细胞计数一般正常，50％～70％肺炎患儿嗜酸性粒细胞>300×106/L。
根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片，并行下列实验室检测，可明确诊断。①眼下穹窿、下睑结膜刮片行姬姆萨或碘染色找胞浆内包涵体；②从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT；取肺炎患儿气管深部分泌物、或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率；③直接荧光抗体(DFA)法、酶免疫测定(EIA)检测CT抗原；④免疫荧光法检测特异性IgM抗体，效价≥1：64有诊断意义；特异性IgG抗体可通过胎盘，故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。
Ct结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素，每日20—50mg／kg，分3—4次口服，疗程14天， 阿奇霉素(azithromycin)具有吸收好，易进入细胞内，不良反应少等优点，剂量为每日10mg／kg，1次服用，连服3日。衣原体结膜炎局部用0．1％利福平眼药水或10％磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每日4次，共2周。
七、先天性梅毒
先天性梅毒(congenitalsyphilis)是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血循环所致的感染。近年来，我国先天性梅毒发病率已有明显上升趋势。
梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期梅毒且未经治疗时，无论是原发或继发感染，其胎儿几乎均会受累，其中50％胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状，其中2岁以内发病者为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。
大多数患儿出生时无症状，于2—3周后逐渐出现。常见的症状有：①肝脾肿大：几乎所有患儿均有肝肿大，其中1／3伴有梅毒性肝炎，出现黄疸、肝功能受损，可持续数月至半年之久；②皮肤粘膜损害：发生率为15％一60％，鼻炎为早期特征，于生后1周出现，可持续3个月之久，表现为鼻塞，分泌物早期清，继之呈脓性、血性，含大量病原体，极具传染性，当鼻粘膜溃疡累及鼻软骨时形成“鞍鼻”，累及喉部引起声嘶。皮疹常于生后2～3周出现，初为粉红、红色多形性斑丘疹，以后变为棕褐色，并有细小脱屑，掌、跖部还可见梅毒性天疱疮。其分布比形态更具特征性，最常见于口周、鼻翼和肛周，皮损数月后呈放射状皲裂；③骨损害：约占80％-90％，但多数无临床体征，少数可因剧痛而致“假瘫”。X线表现为骨、软骨骨膜炎改变，上肢最易受累，且以单侧为主；④全身淋巴结肿大：见于50％患儿，无触痛，滑车上淋巴结肿大有诊断价值；⑤血液系统：表现为贫血，白细胞减少或增多，血小板减少，及Combs试验阴性的溶血性贫血；⑥其他：多为早产、小于胎龄儿：新生儿期中枢神经系统症状罕见，多在生后3—6个月时出现神经系统受累症状；生后2～3个月时尚可见以肾小球病变为主的肾损伤等。
诊断主要根据母亲病史、临床表现及实验室检查。确诊可根据：①取胎盘、羊水、皮损等易感部位标本，在暗视野显微镜下找梅毒螺旋体；②性病实验试剂盒(venereal disease research laboratories，VDRL)：简便、快速，敏感性极高，但有假阳性，可作为筛查试验；③荧光螺旋体抗体吸咐试验(f1uorescent Treponema antibody—absorption，FTA—ABS}特异性强，常用于确诊。
治疗首选青霉素，每次5万U／kg，每12小时1次，静脉滴注，共7天，以后改为每8小时1次，共10-14天。或用普鲁卡因青霉素，每日5万U／kg，肌注，共10～14天。青霉素过敏者，可用红霉素每日15mg／kg，连用12—15日，口服或注射。疗程结束后应在2、4、6、9、12个月时追踪监测VDRL试验，直至其滴度持续下降或阴性。
及时、正规治疗孕妇梅毒，是减少先天性梅毒发病率的最有效措施。
第十三节 新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征(neonatalcold刊urysyndrome)简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症。是由于寒冷和(或)多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。早产儿多见。
[病因和病理生理]
1．早产儿和保温不足 新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿的重要原因。①体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。②体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。环境温度低时散热增加，导致低体温。③躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。④棕色脂肪(brownfat)是寒冷时产热的主要物质，腋下含量较多其次为颈、肩胛间、中心动脉、肾和肾上腺周围，胎龄越小含量越少，代偿能力有限。正常状态下棕色脂肪不产热，腋温—肛温差(TA—R)<0；寒冷时氧化产热使局部腋温升高，TA—R≥0；重症新生儿因棕色脂肪耗尽，TA—R<0。因此，腋温—肛温差TA—R可作为判断棕色脂肪产热状态的指标。⑤皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高(为成人3倍)，其熔点高， 低体温时易于凝固出现皮肤硬肿。因此，基于上述特点，在寒冷或保温不足时则易出现低体温和皮肤硬肿。
2．某些疾病 严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热卡摄人不足，加之缺氧又使能源物质的氧化产能发生障碍，故产热能力不足，即使在正常散热的条件下，也可出现低体温和皮肤硬肿。严重的颅脑疾病也可抑制尚未成熟的体温调节中枢使散热大于产热，出现低体温甚至皮肤硬肿。
3．多器官功能损害 低体温及皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和(或)硬肿面积扩大，缺氧和代谢性酸中毒加重，引起多器官功能损害。
[临床表现]
主要发生在寒冷季节或重症感染时。多于生后1周内发病。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。
1．一般表现 反应低下，吮乳差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少，心率减慢，也可出现呼吸暂停等。
2．低体温 新生儿低体温指体温<35C。轻度为30～35C；重度<30C，可出现四肢甚或全身冰冷。
3．皮肤硬肿 即皮肤紧贴皮下组织不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色，伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称分布，其发生顺序依次为：下肢-臀部-面颊+上肢+全身。硬肿面积可按头颈部20％、双上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰骶部14％、臀部8％及双下肢26％计算。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。
4．多器官功能损害 重症可出现休克、DIC、急性肾功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。
[辅助检查]
根据病情需要，检测血常规、动脉血气和血电解质、血糖、尿素氮、肌酐、DIC筛查试验。必要时可做ECG及X线胸片等。
[诊断和鉴别诊断]
有保温不足或可诱发本病的疾病，体温降低和皮肤硬肿即可诊断。依据体温及皮肤硬肿范围可分为轻度：体温30C-35C、皮肤硬肿范围<50％；重度：体温<30C、皮肤硬肿范围>50％，常伴有器官功能障碍。应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。
1．新生儿水肿 常见于①局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈。②早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退。③新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自临床特点。
2．新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位(枕、背、臀部等)或受损(如产钳)部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色以后变为黑色，重者可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。
[治疗]
1，复温(rewarming) 目的是在体内产热不足的情况下，通过提高环境温度(减少失热或外加热)，以恢复和保持正常体温。
(1)若肛温>30C，TA—R≥0，提示体温虽低，但棕色脂肪产热较好，此时可通过减少散热，使体温回升。将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中，一般在6～12小时内可恢复正常体温。
(2)当肛温<30C时，多数患儿TA—R<0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，虽少数患儿TA—R≥0，但体温过低，靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，且易造成多器官功能损害，但只要肛温<30C，一般均应将患儿置于箱温比肛温高1～2C的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0．5～1C(箱温不超过34C)，在12～24小时内恢复正常体温。然后根据患儿体温调整暖箱温度。在肛温>30C，TA—R<0时，仍提示棕色脂肪不产热，故此时也应采用外加温使体温回升。
若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。
2，热量和液体补充 供给充足的热量有助于复温和维持正常体温。热量供给从每日210kJ／kg(50kcal／kg)开始，逐渐增加至每日419～502 kJ／kg(100—120kcal／kg)。喂养困难者给予部分或完全静脉营养。液体量按0．24ml／kJ(1mi&cai)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体人量。
3，控制感染 根据血培养和药敏结果应用抗生素。
4，纠正器官功能紊乱 对心力衰竭、休克、凝血障碍、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭和肺出血等，应给以相应治疗。
[预防]
①及时治疗诱发冷伤的各种疾病。②尽早开始喂养，保证充足的热量供应。③注意保暖：产房温度不宜低于24C，生后应立即擦干皮肤，用预热的被毯包裹，有条件者放置暖箱中数小时，待体温稳定后再放人婴儿床中，若室温低于24C，应增加包被；小早产儿生后应置于暖箱中，箱温为中性温度，待体重>1800g在室温下体温稳定时，可放置于婴儿床中；在转院过程中应注意保暖。
第十四节 新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是以腹胀、呕吐和便血为主要临床表现，肠壁囊样积气为X线特征的一种严重疾病。90％发生于早产儿，同时伴有肠壁积气和门静脉积气者死亡率高达86％。
[病因和发病机制]
确切机制尚不清楚，可能与下列因素有关。
1，早产儿胃肠道功能不成熟 早产儿胃酸分泌少，胃肠动力差，蛋白酶活性低，消化道粘膜通透性高，消化吸收和局部免疫反应低下，因此，在感染、肠壁缺血缺氧、不适当的肠道喂养等致病因素作用下易导致肠道损伤引发NEC。
2．感染 败血症或肠道感染时，细菌及其毒素可直接损伤粘膜或间接通过增加炎症介质如血小板活化因子(PAF)、白细胞介素(1L)、肿瘤坏死因子(TNF)等的释放，引起肠粘膜损伤；另外，肠道内细菌的过度繁殖造成的肠胀气也可加重肠损伤。较常见的细菌有大肠杆菌、梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌、产气荚膜杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。
3．肠粘膜缺氧缺血 机体缺氧时血液重新分配，以保证心、脑等重要脏器的供应，此时肠系膜血管收缩、肠道血流可减少至正常的35％～50％，如缺血持续存在或缺血后再灌注发生，则可引起肠粘膜损伤。因此围生期窒息、严重心肺疾病、严重呼吸暂停、低体温、红细胞增多症、休克及脐动脉插管均可导致肠道损伤。
4．摄人高渗乳及高渗溶液 早产儿经口、经胃或经肠摄人渗透压过高(>460mmol／L)的配方乳以及渗透压较高的药物如维生素E、茶碱、消炎痛等，大量液体由血管转入肠腔，影响肠血流灌注而损伤肠粘膜，高渗乳及高渗溶液也可直接损伤未成熟的肠粘膜。
[病理]
好发部位为回肠远端及近端升结肠，重者可累及全胃肠道。十二指肠较少受累。主要改变为肠腔充气，粘膜呈斑片状或大片坏死，肠壁不同程度积气、出血及坏死。严重时肠壁全层坏死和穿孔。
[临床表现]
大多于生后2—12天发病。初起时常有体温不稳、呼吸暂停、心动过缓、嗜睡等全身表现，同时或相继出现不同程度的胃潴留、腹胀、呕吐、腹泻及血便；查体可见肠形、腹壁发红，腹部压痛，右下腹包块，肠鸣音减弱或消失。严重者常并发败血症、肠穿孔和腹膜炎等。
[辅助检查]
腹部X线平片对本病诊断有重要意义。早期主要表现为麻瘅性肠梗阻：小肠排列紊乱、充气明显，肠腔内可见多个液平，呈阶梯状；病情进展如肠内气体进入肠壁则出现肠壁囊样积气：肠壁间隔增宽，肠壁局部出现囊泡状或串珠状透亮区，浆膜下积气时可呈现线状、弧状或环状透亮区；较重病例因肠内气体进入门静脉可见门静脉充气征：肝脏可见自肝门向肝内沿门静脉走行的条型或树枝状透亮影；严重者可见肠袢固定(肠坏死)、气腹(肠穿孔)和腹 液(腹膜炎)。肠壁囊样积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。
严重者常伴有重症感染、代谢性酸中毒和域呼吸性酸中毒、血小板和中性粒细胞减少、DIC等，因此，血气分析、大便潜血及培养、血常规及培养以及DIC筛查和确诊试验等对病情判定均十分重要。
[诊断]
同时具备以下三项者，即可确诊：①全身中毒表现：如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和心动过缓等；②胃肠道表现：胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失；③腹部X片表现：肠梗阻和肠壁积气。
[治疗]
1．禁食 疑似患儿禁食3天，确诊病例7—10天，重症14天或更长。待临床情况好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始，再喂糖水、稀释奶、根据病情逐步增加稀释奶浓度。
2．胃肠减压 禁食期间需进行胃肠减压。
3．抗感染 ①抗生素选择：根据细菌培养及药敏试验，细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素或第3代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑；②疗程：疑似患儿3天，确诊病例7~10天，重症14天或更长。
4．支持疗法和其他治疗 禁食期间予以静脉营养维持能量及水电解质平衡，每日供给209 kJ (50kcal／kg)，逐渐增加至418～503kI(100～120kcal／kg)，液体量120～150ml／kg(详见静脉营养节)。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆。出现休克时给予抗休克治疗。
5．外科治疗 明显腹膜炎时可考虑手术，肠穿孔时应立即手术治疗。
第十五节 新生儿出血症
新生儿出血症(hemorrhagicdiseaseofthenewborn，HDN)是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。近年来，由于对初生婴儿出生时常规注射维生素K1，此病发生率已明显减少。
[病因和发病机理]
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等凝血因子主要在肝微粒体内合成，在此过程中须维生素K参与，这些凝血因子前体蛋白的谷氨酸残基才能丁一羧基化，羧基型蛋白具有更多的钙离子结合位点，然后方具凝血的生物活性。当维生素K缺乏时，上述维生素K依赖因子不能羧化，只是无功能的蛋白质，因此不能参与凝血过程而致出血。
本病与下列因素有关：①肝脏储存量低：母体维生素K经胎盘通透性很低，仅1／10的量到达胎儿体内；母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗痨药等，干扰维生素K的储存或功能。
②合成少：新生儿刚出生时肠道尚无细菌，或使用广谱抗生素抑制肠道正常菌群，均使维生素K合成不足。③摄人少：母乳中维生素K含量(15txg／L)明显低于牛乳(60~g／L)，因此纯母乳喂养的婴儿多见；刚出生时摄人少、获得的维生素K量亦少。④吸收少：有先天性肝胆疾病、慢性腹泻可影响维生素K的吸收。
[临床表现]
根据发病时间分为3型。
1．早发型 生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或脐残端渗血；出血严重者可表现为皮肤、消化道、头颅等多部位、多器官出血，颅内出血常是致命的。
2．经典型 生后第2～5天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤瘀斑、脐带残端渗血、胃肠道出血等，而一般情况好，出血呈自限性。
3．晚发型：生后1～3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、营养不良、长期接受全静脉营养者。除其他部位出血外，几乎均有颅内出血，死亡率高，幸存者遗留神经系统后遗症。
[辅助检查]
1．凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长，血小板正常。
2．测定活性Ⅱ因子与Ⅱ因子总量比值 两者比值小于1时提示维生素K缺乏。
3．测定无活性凝血酶原 用免疫学方法(PIVKAII法，protein induced invitam in K absence)直接测定无活性凝血酶原，阳性提示维生素K缺乏。
[诊断与鉴别诊断]
根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断，需与以下疾病鉴别。
1．新生儿咽下综合征 婴儿在分娩过程中咽下母血，生后不久即呕血和(或)便血。但本病无其他部位出血及贫血，凝血机制正常；经1％碳酸氢钠洗胃1～2次后不再呕血；可行Apt试验鉴别呕吐物中之血是否来自母体：即取1份呕吐物加5份水，离心10分钟后取上清液4ml，加入1％氢氧化钠lml，液体变为棕色为母血，粉红色为婴儿血。
2．新生儿消化道出血 坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用激素等原发病史，一般情况较差，腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。
3．新生儿其他出血性疾病 血小板减少性紫癜有血小板明显降低；DIC常伴有严重原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史，主要表现为外伤后出血不止。
[治疗]
出血者可给予维生素K11--2mg静脉滴注，出血可迅速停止；通常2小时内凝血因子水平和功能上升，24小时完全纠正。严重者可输新鲜冰冻血浆10—20ml／kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。
[预防]
母孕期服用干扰维生素K代谢的药物者，应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌注1次维生素K110mg。纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K120mg欲，每周2次。所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5一lmg肌注1次，以预防晚发性维生素K1缺乏。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周静脉注射1次维生素K10.5～lmg。
第十六节 新生儿低血糖和高血糖
一、新生儿低血糖
[定义] 新生儿出生后血糖浓度有一自然下降继而上升的过程，并且许多低血糖的新生儿并无任何临床症状和体征，因此，长期以来低血糖的定义一直未完全统一。目前多数学者认为，全糖<2．2mmol／L(40mg／dl)应诊断为新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia)，而不考虑挝体重、胎龄和日龄。
[病因和发病机制]
新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。
1．暂时性低血糖 指低血糖持续时间较短、不超过新生儿期。
(1)葡萄糖储存不足：主要见于①早产儿：肝糖原储存主要发生在妊娠的最后3个月，因此，胎龄越小，糖原储存越少；②围生期应激：低氧、酸中毒时儿茶酚胺分泌增多，刺激肝糖原分解增加，加之无氧酵解使葡萄糖利用增多；③小于胎龄儿：除糖原储存少外，糖异生途径中的酶活力也低；④其他：如低体温、败血症、先天性心脏病等，常由于热卡摄人不足，而葡萄糖利用增加所致。
(2)葡萄糖利用增加(即高胰岛素血症)：主要见于①糖尿病母亲婴儿：由于胎儿在宫内高胰岛素血症，而出生后母亲血糖供给突然中断所致；②Rh溶血病：红细胞破坏致谷胱甘肽释放，刺激胰岛素浓度增加。
2．持续性低血糖 指低血糖持续至婴儿或儿童期。
(1)高胰岛血症：主要见于胰岛细胞增生症、Beckwith综合征、胰岛细胞腺瘤。
(2)内分泌缺陷：如先天性垂体功能不全、皮质醇缺乏、胰高糖素缺乏、生长激素缺乏等。
(3)遗传代谢性疾病：①碳水化合物疾病：如糖原累积病I型、Ⅲ型；②脂肪酸代谢性疾病：如中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏；③氨基酸代谢缺陷：如支链氨基酸代谢障碍、亮氨酸代谢缺陷等。
[临床表现]
大多数低血糖者无临床症状；少数可出现喂养困难、嗜睡、青紫、哭声异常、颤抖、震颤，甚至惊厥等非特异性症状，经静脉注射葡萄糖后上述症状消失，血糖恢复正常，称“症状性低血糖”。
[辅助检查]
1，血糖测定 高危儿应在生后4小时内反复监测血糖，以后每隔4小时复查，直至血糖浓度稳定。由于纸片法检测简便、快速、无创，可作为高危儿的筛查，但确诊需依据化学法(如葡萄糖氧化酶)测定的血清葡萄糖值。须注意：①取标本后应及时测定，因室温下红细胞糖酵解增加，血糖值每小时可下降15～20mg／dl；②由于新生儿红细胞多，且其中还原型谷胱甘肽含量高，红细胞糖酵解增加，故全血糖值较血清糖低10—15％，当血糖值<30mg／dl时，这种差异更大。
2．持续性低血糖者应酌情选测血胰岛素、胰高糖素、丁4、TSH、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
3，高胰岛素血症时可作胰腺B超或CT检查；疑有糖原累积病时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。
[治疗]
由于并不能确定引起脑损伤的低血糖阈值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。
1．无症状性低血糖并能进食者可先进食，并密切监测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6～8mg／(kg·min)速率输注，4～6小时后根据血糖测定结果调节输糖速率， 稳定24小时后逐渐停用。
2．症状性低血糖：可先给予一次剂量的10％葡萄糖l00mg／kg(1．OM／kg)，按每分钟1．0ml静注；以后改为6～8mg／(kg·min)维持，以防低血糖反跳。每4～6小时监测血糖一次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时后逐渐减慢输注速率，48～72小时停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg／kg，静脉注射，每12小时一次；或泼尼松(强的松)1～2mg／(kg·d)，口服，共3～5天，可诱导糖异生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率>6～8mg／kg／min易致高血糖症。
3．持续性低血糖：葡萄糖输注速率常需提高至12～16mg／(kg·min)以上才能维持血糖浓度在正常范围。还可①静脉注射胰高血糖素0．02mg／kg，间断给药；或10btg／kg／h静脉维持；②高胰岛素血症可用二氮嗪(diazoxide)，每日lOmg／kg(最大剂量<25mg／kg)，分3次口服。胰岛细胞增生症则须作胰腺次全切除，先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。
[预防]
1．避免可预防的高危因素(如寒冷损伤)，高危儿定期监测血糖。
2．生后能进食者宜早期喂养。
3．不能经胃肠道喂养者可给10％葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按3～5mg／(kg/min)、早产适于胎龄儿以4～6mg／(kg·min)、小于胎龄儿以6～8mg／(kg·min)速率输注，可达到近似内源性肝糖原产生率。
二、新生儿高血糖
[定义]
新生儿全血血糖>7．0mmol／L(125mg／d1)，血浆或血清糖>8．12～8．40mmol/L(145—150mg／d1)为新生儿高血糖(neonatal hyperglycemia)。
[病因和发病机制]
应激是新生儿高血糖的常见原因。窒息、寒冷或败血症可引起儿茶酚胺、皮质醇、酸碱状况等发生改变，而影响胰高糖素、糖异生及胰岛素反应改变导致高血糖，内毒素也可直接影响胰岛素反应引起高血糖。多为一过性。
1．医源性 输注高浓度的葡萄糖或脂肪乳，可引起高血糖。但新生儿对葡萄糖的耐受个体差异很大，胎龄越小、体重越轻、对糖的耐受越差，极低体重儿即使输糖速率在4-6m$／dl时亦易发生高血糖。
2．药物 氨茶碱能引起cAmP浓度升高，因此激活肝葡萄糖输出。
3．新生儿糖尿病 十分罕见，可以是①暂时性(持续3～4周)；②暂时性以后复发；③永久性糖尿病，约1／3患儿有糖尿病家族史，多见于小于胎龄(SGA)儿。
[临床表现]
轻者可无症状；血糖增高显著者表现为脱水、多尿、体重下降，早产儿可因高渗血症致脑室内出血。新生儿糖尿病可出现尿糖阳性、尿酮体阴性或阳性。
[治疗]
减慢葡萄糖输注速率，极低体重儿用5％的葡萄糖；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱；高血糖不易控制者可给胰岛素每小时0．05—0．1U／kg输注，但应密切监测血糖，以防低血糖发生，血糖正常后停用。
第十七节 新生儿低钙血症
新生儿低钙血症(neonatalhypocalcemia)是新生儿惊厥的常见原因之一，主要与暂时的生理性甲状旁腺功能低下有关。
〔病因和发病机制]
胎盘能主动向胎儿转运钙，故胎儿通常血钙不低。妊娠晚期母血甲状旁腺激素(PTH)水平高，分娩时脐血总钙和游离钙均高于母血水平(早产儿血钙水平低)，使胎儿及新生儿甲状旁腺功能暂时受到抑制。出生后因母亲钙供应停止，外源性钙供应不足，新生儿PTH水平低，骨质中钙不能人血，导致低钙血症。
1，早期低血钙 发生于生后72小时内，常见于早产儿，小样儿、IDM及孕妇患妊娠高血压综合征所生婴儿。有难产、窒息、感染及产伤史者也易发生低钙血症，可能是由于细胞破坏，其中的磷与血钙结合所致。
2．晚期低血钙 指出生72小时后发生的低血钙，常发生于牛乳喂养的足月儿，主要是因为为牛乳中磷含量高(900～1000mg／L，人乳150mg／L)，钙：磷比例不适宜(1．35：1，人乳2．25：1)，因此钙吸收差，同时新生儿肾小球滤过率低，肾小管对磷再吸收能力强，导致血磷过高血钙沉积于骨，发生低钙血症。
3，其他 因碳酸氢钠等碱性药物可使血中游离钙变为结合钙，换血时抗凝剂枸橼酸钠可结合血中游离钙，故二者均可使血中游离钙降低。若低血钙持续时间长或反复出现，应注意有无下述疾病。①母甲状旁腺功能亢进：多见于母亲甲状旁腺瘤。由于母血(PTH)水平持续增高，孕妇和胎儿高血钙，使胎儿甲状旁腺被严重抑制，从而生后发生顽固而持久的低钙血症，可伴发低镁血症，血磷一般高于2．6mmol／L(8．0mg／d1)应用钙剂可使抽搐缓解，疗程常需持续数周之久。②暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全：是良性自限性疾病，母甲状旁腺功能正常，除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。③先天性永久性甲状旁腺功能不全：系由于新生儿甲状旁腺先天缺如或发育不全所致，为X连锁隐性遗传。具有持久的甲
状旁腺功能低下和高磷酸盐血症。如合并胸腺缺如、免疫缺陷、小颌畸形和主动脉弓异常则为胸腺发育不全(DiGeorge综合征)。
[临床表现]
症状多出现于生后5—10天。主要表现为烦躁不安、肌肉抽动及震颤，可有惊跳及惊厥等，手足搦搐和喉痉挛少见。抽搐发作时常伴有呼吸暂停和发绀；发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可呈阳性。早产儿生后3天内易出现血钙降低，其降低程度—般与胎龄成反比，通常无明显体征，可能与其发育不完善、血浆蛋白低和酸中毒时血清游离钙相对较高等有关。
[辅助检查]
血清总钙<1．75mmol／L(7mg／d1)，血清游离钙<0．9mmol／L(3．5mg／d1)，血清磷常>2．6mmol／L(8mg／d1)，碱性磷酸酶多正常。必要时还应检测母血钙、磷和PTH水平。心电图QT间期延长(早产儿>0．2秒，足月儿>0．19秒)提示低钙血症。
[治疗]
1．抗惊厥 钙剂对低钙惊厥疗效明显，惊厥发作时应立即静脉推注10％葡萄糖酸钙，若惊厥仍不缓解，应加用镇静剂。钙剂应用方法为10％葡萄糖酸钙2ml／kg·次，以5％葡萄糖液稀释1倍后静脉推注，其速度为lml份。必要时可间隔6～8小时再给药1次。每日最大剂量为6ml／kg(每日最大元素钙量50—60mg／kg；10％葡萄糖酸钙含元素钙量为9mg／m1)。因血钙浓度升高可抑制窦房结引起心动过缓，甚至心脏停搏，故静脉推注时应保持心率>80次粉。同时应防止药液外溢至血管外，避免组织坏死。惊厥停止后可口服葡萄糖酸钙或氯化钙1～2g／d维持治疗。病程长者可口服钙盐2～4周，以维持血钙在2～2．3mmol／L(8，0- 9．0mg／d1)为宜。
2．补充镁剂 使用钙剂后，惊厥仍不能控制，应检查血镁。若血镁<1．2mEq／L (1．4mg／d1)，可肌肉注射25％硫酸镁，按每次0．4ml／kg。
3．减少肠道磷吸收 可服用10％氢氧化铝3 6ml／次，因为氢氧化铝可结合牛乳中的6，
从而减少磷在肠道的吸收。
4．调节饮食 因母乳中钙磷比例适当，利于肠道钙的吸收，故应尽量母乳喂养或应用钙磷比例适当的配方乳。
5．甲状旁腺功能不全者需长期口服钙剂，同时给予维生素D210000—250001U／d或二氢速变固醇0．05～0．1mg／d或1，25(OH)2D3 0．25～0．5~g／d。治疗过程中应定期监测血钙水平，调整维生素D的剂量。
第十八节 新生儿脐部疾病
一、脐 炎
脐炎(omphalitis)是指脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症。金黄色葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。轻者脐轮与脐周皮肤轻度红肿，可伴有少量浆液脓性分泌物。重者脐部和脐周明显红肿发硬，分泌物呈脓性且量多，常有臭味。可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁蜂窝织炎、皮下坏疽、腹膜炎、败血症、门静脉炎，以后可发展为门静脉高压症、肝硬化。正常新生儿生后12小时脐部除金黄色葡萄球菌外，还可有表皮葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌集落生长，局部分泌物培养阳性并不表示存在感染，必须具有脐部的炎症表现，应予鉴别。轻者局部用2％碘酒及75％酒精清洗，每日2～3次；重者需选用适当的抗生素静脉注射；如有脓肿形成，则需行切开引流。
二、脐 疝
由于脐环关闭不全或薄弱，腹腔脏器由脐环处向外突出到皮下，形成脐疝(umbilical hernia)。疝囊大小不一，直径多为1cm左右，偶有超过3～4cm者。多见于低出生体重儿，体重低于1500g者75％有脐疝。通常哭闹时脐疝外凸明显，安静时用手指压迫脐囊可回纳，不易发生嵌顿。出生后一年内腹肌逐渐发达，多数疝环逐渐狭窄缩小，自然闭合，预后良好。疝囊较大、4岁以上仍未愈合者可手术修补。
三、脐肉芽肿
脐肉芽肿(umbilical granuloma)是指断脐后脐孔创面受异物刺激(如爽身粉、血痂)或感染，在局部形成小的肉芽组织增生。脐肉芽组织表面湿润，有少许粘液或粘液脓性渗出物，可用酒精一日数次清洁肉芽组织表面，预后良好。顽固肉芽组织增生者，呈灰红色，表面有脓血性分泌物，可用硝酸银烧灼或搔刮局部。
第十九节 新生儿产伤性疾病
新生儿产伤(birth injury)是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。近年来由于加强了产前检查及产科技术提高，产伤发生率已明显下降，但仍是引起新生儿死亡及远期致残的原因之一，尤其是在基层单位。
一、头颅血肿
头颅血肿(cephalhematoma)是由于产伤导致骨膜下血管破裂、血液积留在骨膜下所致。常由胎位不正、头盆不称、胎头吸引术、或产钳助产引起。
[临床表现]
血肿部位以头顶部多见，枕、颞、额部少见，常为一侧性，少数为双侧。血肿在生后数小时至数天逐渐增大，因颅缝处骨膜与骨粘连紧密，故血肿不超越骨缝，边界清楚，触之有波动感，其表面皮肤颜色正常。如由产钳牵拉或胎头吸引所致，皮肤常有溃破或呈紫红色。血肿机化后变硬，常需6～8周始吸收。血肿大者常致黄疸加重及贫血，严重者甚至可发生胆红素脑病。应注意与下列疾病鉴别：①先锋头(caput succedaneum)，又称产瘤，是由于分娩时头皮循环受压，血管通透性改变及淋巴回流受阻引起的皮下水肿，多发生在头先露部位，出生时即可发现，肿块边界不清、不受骨缝限制，头皮红肿、柔软、压之凹陷、无波动感，出生2～3天即消失。有时与血肿并存，待头皮水肿消退后才显出血肿。②帽状腱膜下出血(subaponeurotic hemorrhage)，出血发生在头颅帽状腱膜与骨膜之间的疏松组织内，因无骨缝限制，故出血量多，易于扩散。头颅外观呈广泛性肿胀，有波动感，但可超过骨缝。出血量大者，眼睑、耳后和颈部皮下可见紫红色瘀斑。可出现贫血、甚至休克，亦可有高胆红素血症。
[治疗]
血肿小者不需治疗；大血肿伴中度以上高胆红素血症者，应在严格无菌操作下抽吸血肿，并加压包扎2～3天，以避免胆红素脑病发生。同时每日肌注1次维生素K1lmg，共3次。帽状腱膜下出血伴严重贫血者应给予输血治疗。
二、锁骨骨折
锁骨骨折({racture of clavicle}是产伤性骨折中最常见的一种，与分娩方式、胎儿娩出方位和出生体重有关。难产、胎儿转位幅度大、巨大儿发生率高。骨折多发生在锁骨中段外1/3处，此处锁骨较细，无肌肉附着，当胎儿肩娩出受阻时，S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，容易折断。大部分患儿无明显症状，故易漏诊。但患侧上臂活动减少或被动活动时哭闹，对锁骨进行常规触诊即可发现双侧锁骨不对称，病侧有增厚模糊感，局部软组织肿胀、有压痛、骨摩擦音，甚至可扪及骨痂硬块，患侧拥抱反射减弱或消失。X片可确诊。青枝骨折一般不需治疗；对于完全性骨折，有学者也认为无需处理，随着小儿生长发育，肩部增宽，错位及畸形均自行消失。也可在患侧腋下置一软垫，患肢以绷带固定于胸前，2周可愈合。
三、臂丛神经麻痹
臂丛神经麻痹(brachial plexus palsy)是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损，足月、大于胎龄儿多见。按受损部位不同可分为：①上臂型：又称Duchenne—Erb麻痹，由于第5、6颈神经根最易受损，故此型临床最多见。患侧整个上肢下垂、内收，不能外展及外转。肘关节表现为前臂内收，伸直，不能旋后或弯曲。腕、指关节屈曲，拥抱反射不对称。②中臂型：颈7神经根损伤，桡神经所支配的肌肉麻痹，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而肱三头肌、拇指伸肌为不完全麻痹。③下臂型(Klumpkeparalysis)：颈8至胸1神经根受累，腕部屈肌及手肌无力，握持反射弱，临床上较少见。如第1胸椎根的交感神经纤维受损，可引起Horner综合征，表现为瞳孔缩小，睑裂变狭等。磁共振可确定病变部位，肌电图检查及神经传导试验也有助于诊断。预后取决于受损程度，若损伤为神经功能性麻痹，数周内可完全恢复。生后第1周开始作按摩及被动运动，大部分病例可于治疗后2—3个月内获得改善和治愈，如为神经撕裂则留有永久麻痹。
四、面神经麻痹
面神经麻痹(facialnervepalsy)常由于胎头在产道下降时母亲骶骨压迫或产钳助产受损所致。面瘫部位与胎位有密切关系，常为一侧、周围性，眼不能闭合、不能皱眉，哭闹时面貅对称，患侧鼻唇沟浅、口角向健侧歪斜。治疗主要是注意保护角膜，多数患儿在生后1个朋能自行恢复，个别因神经撕裂持续未恢复者需行神经移植或神经转移术治疗。
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