第十四章 泌尿系统疾病
第十四章 泌尿系统疾病第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点
[解剖特点]
(一)肾脏
小儿年龄愈小，肾脏相对愈重，新生儿两肾重量约为体重的1／125，而成人两肾重量约为体重的1／220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2岁以后始达髂嵴以上。右肾位置稍低于左肾。2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状，至2—4岁时，分叶完全消失。
(二)输尿管
婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，易发生尿潴留而诱发感染。
(三)膀胱
婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，顶人腹腔而容易触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。
(四)尿道
新生女婴尿道长仅lcm(性成熟期3—5cm)，且外口暴露而又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。
[生理特点]
肾脏有许多重要功能：①排泄体内代谢终末产物如尿素、有机酸等；②调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；③内分泌功能，产生激素和生物活性物质如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。小儿肾脏虽具备大部分成人肾的功能，但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36周时肾单位数量已达成人水平(每肾85万～100万)，出生后上述功能已基本具备，但调节能力较弱，贮备能力差，一般至1—2岁时接近成人水平。
(一)胎儿肾功能
人胎于12周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿液。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。
(二)肾小球滤过率(GFR) 。
新生儿出生时GFR平均约20ml／(min，1．73m2)，为成人的1／4，早产儿更低，3～6个月为成人1/2，6～12个月为成人3／4，2岁达成人水平，故不能有效地排出过多的水分和溶质。
(三)肾小管重吸收及排泄功能
新生儿葡萄糖肾阈较成人低，静脉输入或大量口服葡萄糖时易出现糖尿。氨基酸和磷的肾阈也较成人低。新生儿血浆中醛固酮浓度较高，但新生儿近端肾小管回吸收钠较少，远端肾小管回吸收钠相应增加，生后数周近端肾小管功能发育成熟，大部分钠在近端肾小管回吸收，此时醛固酮分泌也相应减少。新生儿排钠能力较差，如输入过多钠，容易发生钠潴留和水肿。低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现钠负平衡而致低钠血症。生后头10天的新生儿，钾排泄能力较差，故血钾偏高。
(四)浓缩和稀释功能
新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少(婴儿蛋白合成代谢旺盛)以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出lmmol溶质时需水分1．4—2．4mL，成人仅需0．7ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol／L，而成人可达1400mmol／L，故人量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol／L，但因GFR较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。
(五)酸碱平衡
新生儿及婴幼儿易发生酸中毒，主要原因有：①肾保留H003—的能力差，碳酸氢盐的肾阈低，仅为19—22retool／L；②泌NH3和泌H／—的能力低；③尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。
(六)肾脏的内分泌功能
新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1，25(OH)2D3水平高于儿童期。
(七)小儿排尿及尿液特点
1．排尿次数 93％新生儿在生后24h内，99％在48h内排尿。生后头几天内，因摄人量少，每日排尿仅4—5次；1周后，因小儿新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日20～25次；1岁时每日排尿15～16次，至学龄前和学龄期每日6～7次。
2．排尿控制 正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后建立脑干—大脑皮层控制，至3岁已能控制排尿。在1．5岁～3岁之间，小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。
3．每日尿量 小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1—3ml／kg，2天内平均尿量为30~60ml／d，3～10天为100～300ml?d，～2个月为250~400ml／d，～1岁为400—500ml／d，～3岁为500～600ml／d，～5岁为600～700ml／d，一8岁为600～1000ml／d，～14岁为800—1400ml／d，>14岁为1000～1600ml／d。若新生儿尿量每小时<1．0ml／kg为少尿，每小时<0．5ml,／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml／m2，学龄前儿童少于300ml／m2，婴幼儿少于200ml／m2时为少尿；每日尿量少于50ml／m2为无尿。
(1)尿色：生后头2—3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混，尿酸盐加热后，磷酸盐加酸后可溶解，可与脓尿或乳糜尿鉴别。
(2)酸碱度：生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为5—7。
(3)尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol／L，尿比重为1．006—1．008，随年龄增长逐渐增高；婴儿尿渗透压为50～600mmol／L，1岁后接近成人水平，儿童通常为500～800mmol/L，尿比重范围为1．003～1．030，通常为1．011～1．025。
(4)尿蛋白：正常小儿尿中仅含微量蛋白，通常≤l00mg／(m2·24h)，定性为阴性，一次尿蛋白(mg／dL)／尿肌酐(mg／dL)≤0．2。若尿蛋白含量>150mg／d或>4mg／(m2·h)，或>100mg／L，定性实验阳性为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白，2／3为白蛋白，1／3为Tamm—Horsfall蛋白和球蛋白。
(5)尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，偶见透明管型。12h尿细胞计数(Addiscount)：红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个为正常。
第二节 小儿肾小球疾病的临床分类
中华医学会儿科分会肾脏病学组于2000年11月珠海会议对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类再次修订如下：
(一)原发性肾小球疾病(primaryglomerulardiseases)
1．肾小球肾炎(glomerulonephritis)
(1)急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis，AGN)：急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全，病程多在1年内。可分为：
①急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis，APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6～8周内有血补体低下。②非链球菌感染后肾小球肾炎(nonpoststreptococcalglomerulonephritis)。
(2)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)：起病急，有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿，并常有持续性少尿或无尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。
(3)迁延性肾小球肾炎(persistentglomerulonephritis)：有明确急性肾炎病史，血尿和/或蛋白尿迁延达1年以上，或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。
(4)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)：病程超过1年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。
2．肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)诊断标准：大量蛋白尿(尿蛋白+++～++++；1周内3次，24小时尿蛋白定量≥50mg／kg)；血浆白蛋白低于30g／L；血浆胆固醇高于5．7mmol/L．；不同程度的水肿。以上四项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。
(1) 依临床表现分为两型：单纯型肾病(simpleTypeNS)和肾炎型肾病(nephriticTypeNS)。
凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥ 10个／HPF，并证实为肾小球源性血尿者。②反复或持续高血压，学龄儿童≥130／90mmHg，学龄前儿童≥120／80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致。③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。④持续低补体血症。
(2)按糖皮质激素反应分为：①激素敏感型肾病(steroid-responsive NS)：以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者；②激素耐药型肾病(steroid-resistant NS)：以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者；③激素依赖型肾病(steroid-dependent NS)：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复2次以上者；④肾病复发与频复发(relapsandfrequentlyrelaps)：复发(包括反复)。是指尿蛋白由阴转阳>2周。频复发是指肾病病程中半年内复发≥2次；或1年内复发≥3次。
3．孤立性血尿或蛋白尿(isolatedhematuriaorproteinuria)指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状，化验改变及肾功能改变者。
(1)孤立性血尿(isolatedhematuria)：指肾小球源性血尿，分为持续性(persistent)和再发性(recurrent)；
(2)孤立性蛋白尿(isolatedProteinuria)：分为体位性(orthostatic)和非体位性(nonorthostatic)。
(二)继发性肾小球疾病(secondaryglomerulardiseases)
1．紫癜性肾炎(purpuranephritis)
2．狼疮性肾炎(1upusnephritis)
3．乙肝病毒相关性肾炎(HBV-associatedglomerulonephritis)
4．其他：毒物、药物中毒，或其他全身性疾患所致的，肾炎及相关性肾炎。
(三)遗传性肾小球疾病(hereditaryglomerulardiseases)
1．先天性肾病综合征(congenitarynephroticsyndrome)指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，可除外继发所致者(女[1TORCH或先天性梅毒等)，分为：
(1)遗传性：芬兰型，法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。
(2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。
2．遗传性进行性肾炎(Alport综合征)。
3．家族性再发性血尿(familiarrecurrenthematuria)。
4。其他，如甲—膑综合征。
[附] 肾功能诊断(见表14—1)
表14-1 小儿肾功能诊断
肾功能BUNSCr(umol／L)CAr[ml(min·1．73m2)]
正常期正常正常正常
不全代偿期正常正常50~80
不全失代偿期①增高增高30-50
肾衰竭期(尿毒症期)②增高>353．610~30
终末肾增高>353．6<10
注：①并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等；②如无肾功能替代治疗难以生存
第三节 急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎，是指一组病因不一，临床表现为急性起病，当有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)和非链球菌感染后肾小球肾炎本节急性肾炎主要是指ASPGN。
1982年全国105所医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53．7％。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。
[病因]
尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例属A组p溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0％一20％。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院病人调查，急性肾炎患儿抗“O”升高者占61．2％。我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51％，脓皮病或皮肤感染次之占25．8％。急性咽炎(主要为溶血性链球菌感染12型)后肾炎发生率约为10％～15％，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1％～2％。
除A组β溶血性链球菌之外，其他细菌如绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒以型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。
[发病机制]
目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎菌株感染有关，所有致肾炎菌株均有共同的致肾炎抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素(endostretocin)和“肾炎菌株协同蛋白”(nephritisstrainassociatedprotein，NSAP)。主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白
(1gG)结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。另有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可使少数病例呈现抗肾抗体型肾炎。急性链球菌感染后肾炎的发病机制见图14—1。
[病理]
图14—1 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
在疾病早期，肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、肿胀，内皮细胞和系膜细胞增生，炎性细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚或闭锁、塌陷。肾小球囊内可见红细胞、球囊上皮细胞增生。部分病人中可见到新月体。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水肿及炎症细胞浸润。
电镜检查可见内皮细胞胞浆肿胀呈连拱状改变，使内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。基膜有局部裂隙或中断。
免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IsG、Q和备解素沉积，主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区，也可见到IgM和IgA沉积。系膜区或肾小球囊腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。
[临床表现]
急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状仅发现镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。
(一)前驱感染
90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1—3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前6～12天(平均10天)多有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14—28天(平均20天)。
(二)典型表现
急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。
1．水肿 70％的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。
2．血尿 50％～70％病人有肉眼血尿，持续1--2周即转镜下血尿。
3．蛋白尿 程度不等。有20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。
4．高血压 30％一80％病例有血压增高。
5．尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
(三)严重表现
少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：
1．严重循环充血 常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部出现湿哕音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫痰、两肺满布湿哕音、心脏扩大、甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。
2．高血压脑病 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160／100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。
3．急性肾功能不全 常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天。
(四)非典型表现
1．无症状性急性肾炎 为亚临床病例，患儿仅有镜下血尿或仅有血Q降低而无其他临床表现。
2．肾外症状性急性肾炎 有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。
3．以肾病综合征表现的急性肾炎 少数病儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低白蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
[实验室检查]
尿蛋白可在+～+++之间，且与血尿的程度相平行，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。咽炎病例抗链球菌溶血素O(ASO)往往增加，10～14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脱氧核糖核酸酶(ANmase—B)和抗透明质酸酶(AHase)滴度升高。80％～90％的病人血清C3下降，94％的病例至第8周恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少尿无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
[诊断及鉴别诊断]
往往有前期链球菌感染史，急性起病，具备血尿、蛋白和管型尿、水肿及高血压等特点，急性期血清ASO滴度升高，q浓度降低，均可临床诊断急性肾炎。作出APSGN等诊断多不困难，肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化验不典型或病情迁延者进行，以确定诊断。急性肾炎必须注意和以下疾病鉴别。1．其他病原体感染的肾小球肾炎 多种病原体可引起急性肾炎，可从原发感染灶及各自临床特点相区别。
2．IgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小时出现血尿，多无水肿、高血压、血C3正常。确诊靠肾活检免疫病理诊断。
3．慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，无明显前期感染，除有肾炎症状外，常有贫血，肾功能异常，低比重尿或固定低比重尿，尿改变以蛋白增多为主。
4．特发性肾病综合征 具有肾病综合征表现的急性肾炎需与特发性肾病综合征鉴别。若患儿呈急性起病，有明确的链球菌感染的证据，血清C3降低，肾活检病理为毛细血管内增生性肾炎者有助于急性肾炎的诊断。
5．其他 还应与急进性肾炎或其他系统性疾病引起的肾炎如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等相鉴别。
[治疗]
本病无特异治疗。
1.休息 急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
2．饮食 对有水肿高血压者应限盐及水。食盐以60mg／(kg·d)为宜。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0．5g／(kg·d)。
3．抗感染 有感染灶时用青霉素10—14天。
4．对症治疗
(1)利尿：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪1～2mg／(kg·d)，分2～3次口服。无效时需用呋噻米，口服剂量2～5mg／(kg·d)，注射剂量1—2mS／(k8·次)，每日1～2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。
(2)降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。①硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为0．25mg／(kg·d)，最大剂量1mg／(kg·d)，分三次口服。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为0．3～0．5mg／(kg·d)，最大剂量5—6mg／(kg，d)，分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。
5．严重循环充血的治疗
(1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。
(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5—20mg加入5％葡萄糖液100ml中，以1μg／(kg·min)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8μg／kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。
(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
6．高血压脑病的治疗 原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。
7．急性肾衰竭的治疗(见急性肾衰竭节) [预后和预防]
急性肾炎急性期预后好。95％APSGN病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡病例在1％以下，主要死因是急性肾衰竭。
防治感染是预防急性肾炎的根本。减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。A组溶血性链球菌感染后1～3周内应随时检查尿常规，及时发现和治疗本病。
第四节 肾病综合征
小儿肾病综合征(nephroticsyndrome；NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件。
NS在小儿肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。1982年我国的调查结果NS占同期住院泌尿系疾病患儿的21％。男女比例为3．7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。NS按病因可分为原发性、继发性和先天性三种类型。本节主要叙述原发性NS(primarynephroticsyndrome，PNS)
[病因及发病机制]
PNS约占小儿时期NS总数的90％。原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿，低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。
PNS的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究已证实下列事实：①肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。④患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。
近年发现NS的发病具有遗传基础。国内报道糖皮质激素敏感NS患儿HLA—DR7抗原频率高达38％，频复发NS患儿则与HLA—DR9相关。另外NS还有家族性表现，且绝大多数是同胞患病。在流行病学调查发现，黑人患NS症状表现重，对糖皮质激素反应差。提示NS发病与人种及环境有关。
自1998年以来，对足细胞及裂孔膈膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平提示“足细胞分子”nephrin、CD2—AP、podocin、。—actinin—4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。
[病理生理]
大量蛋白尿可引起以下病理生理改变。
1．低蛋白血症 血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成NS低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少，量蛋白丢失，但并非低蛋白血症的主要原因。
2．高脂血症 患儿血清总胆固醇 甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其。脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。
3．水肿 水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低于25g／L时，液体将在间质区潴留；低于15g／L则可有腹水或胸水形成。②血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使ADH和肾素—血管紧张素—醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。④某些，肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管Na+吸收增加。
4．其他 患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低；转铁蛋白减少则可发生低色素小细胞性贫血。
[病理]
PNS可见于各种病理类型。根据国际儿童肾脏病研究组(1979)对521例小儿PNS的病理观察有以下类型：微小病变(76．4％)，局灶性节段性肾小球硬化(6．9％)，膜性增生性肾小球肾炎(7．5％)，单纯系膜增生(2。3％)，增生性肾小球肾炎(2．3％)，局灶性球性硬化(1．7％)，膜性肾病(1．5％)，其他(1．4％)。由此可见，儿童NS最主要的病理变化是微小病变型。
[临床表现]
水肿最常见，开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷。未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液。一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或细菌感染发病史，70％肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的病人无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的病人。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的病人，严重的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断。约30％病例因血容量减少而出现短暂肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现 低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。
[并发症]
1．感染 肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50％以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。
2．电解质紊乱和低血容量 常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。
3．血栓形成 NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。多见有下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑦突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。
4．急性肾衰竭 5％微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。
5．肾小管功能障碍 除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。
[实验室检查]
1．尿液分析
(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15％有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。
(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查超过40mg／(h·m2)或>50mg／(kg，d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白／尿肌酐(mg／mg)，正常儿童上限为0．2，肾病>3．5。
2．血清蛋白、胆固醇和肾功能测定 血清白蛋白浓度为25g／L(或更少)可诊断为NS的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，O2、β球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5．7mmol／L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr多正常，
肾炎性肾病综合征可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。
3．血清补体测定 微小病变型NS或单纯性NS血清补体水平正常，肾炎性NS患儿补体可下降。肾炎、链球菌感染后及部分脂肪代谢障碍病人。
4．感染依据的检查 对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染及其它病原学的检查，如乙肝病毒感染的证据等。
5．系统性疾病的血清学检查 对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗—dsDNA抗体，Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要。
6．高凝状态和血栓形成的检查 多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物(FDP)增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。
7．经皮肾穿刺组织病理学检查 多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。
[诊断与鉴别诊断]
临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性 和肾炎性NS(见第二节)。
PNS还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有NS样表现。临床上须排除继发性NS后方可诊断PNS。有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。
[治疗]
(一)一般治疗
1．休息 除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。
2．饮食 显著水肿和严重高血压时应短期限制水钠摄人，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐1—2g／d。蛋白质摄人1．5～2g／(kg·d)，以高生物价的动物蛋白(乳、鱼、蛋、禽、牛肉等)为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400u及适量钙剂。
3．防治感染。
4．利尿 对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。
5．对家属的教育 应使父母及患JU艮好地了解肾病的有关知识，并应教给用试纸检验尿蛋白的方法。
(二)糖皮质激素
1．初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。
(1)短程疗法：泼尼松2mg／(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，最大量60mg／d，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1．5mg／kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。
(2)中、长期疗法：可用于各种类型的NS。先以泼尼松2rng／(kg·d)，最大量60mg／d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为隔日2rng/ kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减总量2．5～5mg，直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗法)。
2．复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗
(1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影。向糖皮质激素疗效的其他因素存在。
(2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质激素制剂，如地塞米松、阿赛松(Triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(KenacortA)等。
(3)甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。
3．激素治疗的副作用 长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶的活动。④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。
(三)免疫抑制剂
主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。
1．环磷酰胺 一般剂量2．0～2．5mg／(kg·d)，分三次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg／kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量10—12mg／(kg·d)，加入5％葡萄糖盐水100～200ml内静滴1—2小时，连续2天，为一疗程用药日嘱多饮水，每两周重复一疗程，累积量<150mg~200mg／kg。副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。最令人瞩目的是其远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程，间断用药，避免青春期前和青春期用药。
2．其他免疫抑制剂 可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。
(四)抗凝及纤溶药物疗法
由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。
1．肝素钠 lmg／(kg·d)，加入10％葡萄糖液50～100mL中静脉点滴，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。
2尿激酶 有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万U～6万U／d，加入10％葡萄糖液100—200mL中，静脉滴注，1—2周为一疗程。
3。口服抗凝药 双嘧达莫5～10mg／(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。
(五)免疫调节剂
一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2．5mg／kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。
(六)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)
对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的NS。常用制剂有卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)、福辛普利(Fosinopril)等。
(七)中医药治疗
NS属中医“水肿”、“阴水”、“虚劳”的范畴。可根据辨证施治原则立方治疗。
[预后]
肾病综合征的预后转归与其病理变化关系密切。微小病变型预后最好，灶性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预后最差。微小病变型90％～95％的病儿对首次应用糖皮质激素有效。其中85％可有复发，复发在第一年比以后更常见。3～4年未复发者，其后有95％的机会不复发。微小病变型发展成尿毒症者极少，可死于感染或糖皮质激素严重副作用。
[附] 先天性肾病综合征
先天性肾病综合征(congenitalnephriticsyndrome)通常指生后三个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)。其中包括典型的芬兰型肾病综合征、弥漫性系膜硬化(DMS)和生后早期发生的原发性肾病综合征。此将主要介绍芬兰型肾病综合征。芬兰型肾病综合征在芬兰占新生儿1／8，000，估计基因频率为1／20。但不仅发生于芬兰人，也见于世界各地非芬兰血统的其它各族人群罹患家族性或单发先
天性肾病综合征。
[病因及发病机制]
本病为常染色隐性遗传性疾病，基因定位于19q13．1，存在遗传标记D19S610，D19S608，D19S224和D19S220连锁不平衡。新近发现无论芬兰血统还是非芬兰血统(北美和欧洲)的先天性肾病综合征的基因位点相同。本病的确切发病机制仍然不清，1996年芬兰学者的研究提示本病可能与构建基膜超分子结构的另一关键分子巢蛋白异常有关。1998年Tryggvason等发现裂孔膈膜上的蛋白分子nephrin的基因NPHSl突变导致了芬兰型肾病综合征的大量蛋白尿。
[病理]
本病患儿肾脏体积及重量是正常肾脏的2—3倍，肾单位也明显增多。光镜下没有特异性的病变。生后1月肾脏可出现皮质小管囊性改变和增生性肾脏损害；最终小囊中的上皮细胞扁平，刷状缘结构消失，小管萎缩。晚期可见终末期肾病病理改变。免疫荧光学检查一般阴性，但在肾小球硬化区可见IgM和C3沉积。电镜所见几乎与年长儿肾病综合征无异，即肾小球上皮细胞足突融合。
[临床表现]
多数患儿生后3月已表现出典型的肾病综合征。常有早产史或胎儿窘迫史，常见臀位，大胎盘(胎盘重量>胎儿体重的25％)。患儿出生时即有明显蛋白尿，镜下血尿也常见。血清尿素氮和肌酐大多数正常。几乎所有患儿出生后2月内出现水肿，部分出现于出生时，伴有腹胀和腹水。血清白蛋白很低，血浆胆固醇正常或升高。部分病例可发生缺铁性贫血、生长障碍、骨化延迟和甲状腺机能低下等。母亲孕期常合并妊娠中毒症。
[实验室检查]
除大量蛋白尿外，常有镜下血尿。可见轻度氨基酸尿和糖尿。血浆蛋白降低，血浆胆固醇可高或不高。血清C3正常或下降。母血和羊水中甲胎蛋白阳性。
[诊断与鉴别诊断]
诊断本病主要依据阳性家族史，大量蛋白尿(开始于宫内，出生时已可检测到)，巨大胎盘，出生6月内肾功能正常，必要时应行肾穿刺活组织检查。本病发病早(3个月内)有助于诊断。检查孕妇血清或羊水。—胎儿蛋白增高，尤其对有阳性家族史的孕妇很有诊断意义。已有用遗传标记物进行产前诊断。
临床上需与下列类型先天性肾病综合征鉴别：
1．弥漫性系膜硬化
2．婴儿肾病综合征继发于全身疾病 ①先天性梅毒伴肾病综合征，发生在生后1-2月。青霉素治疗对先天性梅毒及肾病均有效，不宜用激素治疗。②伴有生殖器畸形的肾病综合征。③肾胚胎瘤及肾静脉栓塞。3．其他类型肾病综合征 约有5％的微小病变型和5％～10％的灶性肾硬化型肾病起病在1岁以内，但常见于后半年，偶有3个月内起病者。对肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗敏感。
[治疗]
糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效，肾移植是最佳选择。移植前应尽可能改善一般营养状况，控制水肿，防治感染，治疗高凝状态等，以提高肾移植成功率。有些学者提出于生后6～10个月先行双侧肾脏切除，以透析维持3—4个月，再行肾移植。这样不但终止蛋白尿，有利于患儿生长、改善营养状况，也有助于纠正高凝状态。
[预后]
本病预后差，病死率高。绝大多数在生后一年内死于感染。
第五节 乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis，HBV—GN)简称乙肝肾炎，是指HBV感染人体后通过免疫反应形成免疫复合物损伤肾小球或HBV直接侵袭肾组织引起的肾小球肾炎。临床表现为蛋白尿、血尿或肾病综合征，典型病理改变为膜性肾病。HBV感染伴肾小球肾炎的发病率约为6．8％～20．0％。儿童多见。
[发病机制]
HBV—GN的发病机制尚未完全清楚，可能有几种方式致病。
1．HBV抗原—抗体复合物沉积于肾小球导致免疫损伤，可以两种形式致病。
(1)循环免疫复合物：HBV感染人体后，与其血清抗体可能在血循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球毛细血管袢，激活补体造成免疫损伤。HBsAg与HBcAg的分子量较大，且带有负电荷，因此它们形成的免疫复合物很难穿透肾小球基膜而进A,k皮下，主要沉积于内皮下及系膜区引起系膜毛细血管性肾炎或系膜增生性肾炎。HBeAg分子量小，其所形成的免疫复合物的分子量也较小，HBeAg虽也带负电荷，但其抗HBe却带有强大的正电荷，因此此种复合物可透过基膜沉积5％k皮下而引起膜性肾病。
(2)原位免疫复合物：分子量较小的HBeAg可以穿过基膜与先植入上皮下的HBeAb结合形成原位免疫复合物，沉积于肾小球上皮下而致病。
2．病毒直接感染肾脏细胞 无论动物实验还是人体研究，均在肾组织中找到了HBV DNA，提示HBV有直接感染肾脏的可能。
3．HBV感染导致自身抗体和细胞免疫损伤 HBV感染刺激机体产生多种自身抗体如抗DNA抗体，抗细胞骨架成分抗体，抗肝细胞膜特异脂蛋白抗体，抗肾小管刷状缘抗体等。HBV感染靶细胞后引起细胞毒性T细胞对靶细胞免疫杀伤，改变靶细胞膜的抗原决定簇，引起自身免疫反应。自身免疫损伤的发生可能与免疫调节功能缺陷密切有关。
[病理]
主要表现为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶节段硬化性肾炎，毛细血管内增生性肾炎偶见。
HBV相关膜性肾病(HBV—MN)是HBV相关性肾炎的主要病理表现，与特发性膜性肾炎有所不同。HBV—MN大多数肾小球毛细血管壁呈弥漫性一致的增厚，银染色基膜见多数“钉突”，有时见系膜区轻度扩大，系膜细胞轻度增生，电镜下见增生的系膜细胞有插入。上皮下及膜内见大量团块状电子致密物沉积，基膜增厚。免疫组化法检测可见HBeAg和(或)HBsAg呈颗粒状沿肾小球毛细血管袢沉积，少数有间质及小管沉积，伴IgG(100％)、C3 (75％)沉积，少数有IgA、IgM沉积。
[临床表现]
起病年龄多为儿童及青少年。男性居多，临床表现多样。
1．肾脏症状 所有病人均出现镜下血尿或蛋白尿，起病隐匿，多在查尿时发现。部分病人可以肾炎综合征或肾病综合征起病。表现为肾病综合征者，伴有不同程度水肿，可有大量腹水。表现为系膜毛细血管性肾炎者，40％有血压升高，20％肾功能不全。表现为膜性肾病者，无血压升高和肾功能不全。
2．肝脏症状 大多数无肝炎病史和肝炎的临床表现，部分病人可有肝脏增大或肝功能异常。
[实验室检查]
蛋白尿明显，可伴不同程度镜下血尿和管型尿。表现为肾病综合征者，有大量蛋白尿和低蛋白血症。肾功能多数正常，部分系膜毛细血管性肾炎者可有肾功能不全。
几乎全部病人血HBsAg阳性，60％～80％病例14~Ag阳性。血清C3、斟减低，冷球蛋白增多，白蛋白减少，胆固醇轻度增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可增高。有人认为球蛋白增多是HBV—GN的主要特征，血IgG、IgA增高，提示病变处于活动期。
[诊断]
中华儿科学会肾脏病学组于2000年11月珠海会议制定：①血清HBV标志物持续阳性②患肾小球肾炎并可除外其他继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBV抗原或HBV DNA；④肾组织病理为膜性肾病。凡符合第①、②、③条可确诊，不论其肾组织病理为何；符合第①、②、④条时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBVDNA，可作为拟诊。
[治疗]
目前尚无特效治疗，治疗原则与一般肾炎相同，合理的生活制度，恰当的营养，定期的医疗随诊很重要。
表现为肾病综合征者，可用优质蛋白、低盐饮食，予以利尿剂或静脉补充白蛋白等非特异治疗。另可试用短程糖皮质激素治疗，可减轻或消除蛋白尿，但不宜单独使用。糖皮质激素可延迟体内中和抗体产生，延缓宿主清除HBV的能力，并有促进HBV在细胞内复制的潜在危险，使病理改变迁延不愈或加重。HBV—GN不宜应用免疫抑制剂。
抗病毒治疗：①。—干扰素具有抗病毒作用，通过与细胞表面受体特异性结合阻断病毒的繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒。可使用重组人类。干扰素(。—IFN)100万IU～300万IU肌注，每周3次，6个月为一疗程。主要副作用为发热、流感样症状、嗜睡和乏力，少数患者发生多形红斑。个别病例出现精神症状或原有神经症状加重，应及时减量或停药。②阿糖腺苷(Ara—A)在体内转化能抑制DNA多聚酶和还原酶，从而抑制病毒复制。剂量15mg／(kg·d)静脉点滴，2周为一疗程；联合应用。—IFN可取得较好效果。③胸腺肽。具有免疫调节作用，与。—IFN合用时I-IBV转阴率较单用。—IFN明显提高。
[预后]
HBV—GN的预后与病理类型有关。膜性肾病50％可自发缓解，当血清HBeAg转阴而出现HBeAb时，尿和肝功能异常也相继改善。而病理表现为系膜毛细血管性肾炎者预后较差，可渐进至肾功能不全。
第六节 泌尿道感染
泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎(pyelonephritis)、膀胱炎(cystitis)、尿道炎(urethritis)。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为UTI。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染(syrup—tomaticUTl)和无症状性菌尿(asymptomaticbacteriuria)。
据我国1982年全国调查显示，尿路感染占本系统疾病的8．5％；1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，UTI占儿童泌尿系疾病的12．5％。无论成人或儿童，女性UTI的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。
无症状性菌尿是儿童UTI的一个重要组成部分，见于各年龄、性别儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。
[病因]
任何致病菌均可引起UTI，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。大肠杆菌是UTI中最常见的致病菌，约占60％～80％。初次患UTI的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌，而在1岁以上男孩主要致病菌多是变形杆菌。对于10—16岁的女孩，白色葡萄球菌亦常见；克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿UTI。
[发病机制]
细菌引起UTI的发病机制错综复杂，是宿主内在因素与细菌致病性相互作用的结果。
(一)感染途径
1．血源性感染 经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。
2，上行性感染 致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，这是UTI最主要的途径。引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)常是细菌上行性感染的直接通道。
3．淋巴感染和直接蔓延 结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。
(二)宿主内在因素
1．尿道周围菌种的改变及尿液性状的变化，为致病菌入侵和繁殖创造了条件。
2．细菌粘附于尿路上皮细胞(定植)是其在泌尿道增殖引起UTI的先决条件。
3．UTI病人分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生UTI的机会。
4．先天性或获得性尿路畸形，增加尿路感染的危险性。
5．新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患UTI。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。
6．糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其UTI的发病率可增高。
(三)细菌毒力
宿主无特殊易感染内在因素，如泌尿系结构异常者，微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。
[临床表现]
1．急性UTI的临床症状 随患儿年龄组的不同存在着较大差异。
(1)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疸者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿UTI常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30％的病儿血和尿培养出的致病菌一致。
(2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安，尿布有臭味和顽固性尿布疹等。
(3)年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛，肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊，偶见肉眼血尿。
2．慢性UTI 是指病程迁延或反复发作伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。
3．症状性菌尿 在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往症状尿路感染史。病原体多数是大肠杆菌。
[实验室检查]
1.尿常规检查及尿细胞计数 ①尿常规检查：如清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个／ HPF，即可怀疑为尿路感染。血尿也很常见。肾盂肾炎病人有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。②1小时尿白细胞排泄率测定，白细胞数>30×104／h为阳性，可怀疑尿路感染；<20×104／h为阴性，可排除尿路感染。
2.尿培养细菌学检查 尿细菌培养及菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105／ml可确诊。104～105／ml为可疑，<104／ml系污染。但结果分析应结合病儿性别、有无症状、细菌种类及繁殖力综合评价临床意义。由于粪链球菌一个链含有32个细菌，一般认为菌落数在103—104／ml间即可诊断。通过耻骨上膀胱穿刺获取的尿培养，只要发现有细菌生长，即有诊断意义。至于伴有严重尿路刺激症状的女孩，如果尿中有较多白细胞，中段尿细菌定量培养≥102／ml，且致病菌为大肠杆菌类或腐物寄生球菌等，也可诊断为UTI，临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性的，应作L—型细菌和厌氧菌培养。 3．尿液直接涂片法找细菌 油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数> 105／ml。
4．亚硝酸盐试纸条试验(Griess试验) 大肠杆菌、副大肠杆菌和克雷伯杆菌呈阳性，产气、变形、绿脓和葡萄球菌为弱阳性，粪链球菌、结核菌阴性。如采用晨尿，可提高其阳性率。
5．其他 如尿沉渣找闪光细胞(龙胆紫沙黄染色)2万个～4万个/h可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。
[影像学检查]
目的在于：①检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况；③辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾盂造影加断层摄片(检查肾疤痕形成)、排泄性膀胱尿路造影(检查VUR)、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。
[诊断与鉴别诊断]
年长儿UTI症状与成人相似，尿路刺激症状明显，常是就诊的主诉。如能结合实验室检查，可立即得以确诊。但对于婴幼儿、特别是新生儿，由于排尿刺激症状不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复作尿液检查，争取在用抗生素治疗前进行尿培养，菌落计数和药敏试验；凡具有真性菌尿者，即清洁中段尿定量培养菌落数≥105／ml或球菌≥103／ml，或耻骨上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，即可确立诊断。
完整的UTI的诊断除了评定泌尿系被细菌感染外，还应包括以下内容：①本次感染系初染、复发或再感；②确定致病菌的类型并做药敏试验；③有无尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，还要进一步了解“反流”的严重程度和有无肾脏疤痕形成；④感染的定位诊断，即上尿路感染或下尿路感染。
UTI需与肾小球肾炎、肾结核及急性尿道综合征鉴别。急性尿道综合征的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状，但清洁中段尿培养无细菌生长或为无意义性菌尿。
[治疗]
治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。
1．一般处理
(1)急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。
(2)鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。
(3)对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液。以减轻尿路刺激症状。
2．抗菌药物治疗 选用抗生素的原则①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物。②感染途径：对上行性感染，首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类、氨基糖甙类或头孢菌素类单独或联合治疗。③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素。④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度。⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株。⑥对肾功能损害小的药物。
(1)症状性UTI的治疗：对单纯性UTI，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异恶唑(SMZCo)，按SMZ 50mg／(kg·d)，TMPl0mg／(kg·d)计算，分2次口服，连用7—10天。待尿细菌培养结果出来后药敏试验结果选用抗菌药物。
对上尿路感染或有尿路畸形病儿，在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物。新生儿和婴儿用氨苄西林75一l00mg／(kg·d)静注，加头孢噻肟钠50～l00mg／(kg·d)静注，连用10—14天；1岁后小儿用氨苄西林100—200mg／(kg·d)分3次滴注，或用头孢噻肟钠，也可用头孢曲松钠50～75 mg／(kg·d)静脉缓慢滴注。疗程共10～14天。治疗开始后应连续3天送尿细菌培养，若24小时后尿培养阴转，表示所用药物有效，否则按尿培养药敏试验结果调 整用药。停药1周后再作尿培养一次。
(2)无症状菌尿的治疗：单纯无症状菌尿一般无需治疗。但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性疤痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7～14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。
(3)再发UTI的治疗：再发UTI有两种类型，即复发和再感染。复发是使原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发UTI。再感染多见于女孩。多在停药后6月内发生。
再发UTI的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物治疗，疗程10～14天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。
3．积极矫治尿路畸形
4．UTI的局部治疗 常采用膀胱内药液灌注治疗，主要治疗顽固性慢性膀胱炎经全身给药治疗无效者。
[预后]
急性UTI经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失、治愈，但有近50％患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常见。VUR与肾疤痕关系密切，肾疤痕的形成是影响儿童UTI预后的最重要因素。肾疤痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦肾疤痕引起高血压，如不能被有效控制，最终发展至慢性肾衰竭。
[预防]
UTI的预防包括：①注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；②及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫感染等；③及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。
[附] 膀胱输尿管反流和反流性肾病
膀胱输尿管反流(VUR)是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂。反流性肾病(Reflux nephropathy；RN)是由于VUR和肾内反流(intrarenalreflux；IRR)伴反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能异常的综合征。如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭。VUR不仅发生在小儿，而且在反复UTI基础上持续到成年，导致肾功能损害。大量资料表明RN是终末期肾衰的重要原因之一。
[病因及分类]
导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分以下两类：
1．原发性 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全，包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄、无力，Waldeyer’s鞘先天异常等。53％的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。
2．继发性 导致Waldeyer’s鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等，小儿UTI并发反流者高达30％～50％。UTI时膀胱输尿管段因炎症、肿胀、变形、而失去正常瓣膜作用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能，使其产生反流，控制感染后反流可渐消失，若炎症迁延反复，则反流持续不易消除。尿路畸形合并反流者约占40％一70％。此外膀胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合不全，包括脑脊膜膨出等，约有19％病例发生VUR。
[发病机制]
RN的发病机制目前仍未阐明，VUR引起肾损害可能是多因素所致。
1．菌尿 尿液反流把细菌带到肾内，肾组织损害认为是直接侵犯的后果。
2．尿动力学改变 由于输尿管口呈鱼口状，反流量大，即使无感染，当肾盂内压力增高达40mmHg时，可出现IRR而导致肾损害。残余尿是VUR最重要的结果之一，残余尿量可能在UTI复发的病因学方面起重要作用。
3．尿液漏人肾组织 尿液经肾盏，肾乳头的Bellin管或穹窿角的破裂处漏人肾间质。尿液在肾间质可直接刺激或通过自身免疫反应(抗原可能为尿液中曲细菌或Tarmn—Horsfall蛋白)导致炎症或纤维化。
4．肾内血管狭窄 由于尿液漏溢到肾小管外的间质及毛细血管和直小血管引起炎症及纤维化导致肾内血管闭塞及狭窄。进一步引起肾内缺血性病变及继发性高血压。另外，当功能性尿路梗阻存在时，膀胱尿道压增高，致肾小管压增高及IRR，随后出现肾小球滤过率降低，出球小动脉血流减少，导致肾缺血而产生间质性肾炎。
5．肾小球硬化 近年来，引人重视的是RN的局灶性节段性肾小球硬化问题。Lotran(1982)将其发病机制归纳为：免疫损害、大分子物质被摄取后系膜功能不全、肾内血管病变、肾小球高滤过作用。
6．遗传因素 有人认为VUR的发病10％～20％与遗传有关，易感家族中40％的一级亲属存在反流。
[病理]
有反流的乳头管、集合管明显扩张，管壁周围间质充血水肿，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，继之肾小管萎缩，局灶性及肾小球周围纤维化。肾盏、肾盂扩张、肾实质变薄，重度VUR伴反复UTI者瘢痕广泛，一般肾上、下极突出(即极性分布倾向)。小动脉可有增厚狭窄。
[临床表现]
RN最常见的临床表现为反复发作的UTI。膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现。
1．无症状性反流 无任何症状体征，仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现。许多患儿在胎儿期，作B超常规检查时就被发现，表现为肾盂积水、上尿路扩张或巨大膀胱。出生后B超及排尿性膀胱造影术可进一步证实。
2．泌尿系感染 VUR常合并UTI，且易反复，或迁延难治，伴有其他先天性尿路畸形。
3．反流性肾病 蛋白尿可为RN的首发症状，亦可在严重疤痕形成数年后才出现，随肾功能减退，蛋白尿增加，少数病人甚至可出现大量蛋白尿。蛋白尿出现，提示VUR导致肾小球病变。高血压为RN的常见后期并发症，随瘢痕进展，高血压可加速肾功能恶化。
4．其他 夜尿、多尿，尿淋漓不尽，在儿童可以遗尿作为首发症状。其他较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、腹痛、发育不良、尿路结石、肾衰竭及肉眼血尿等，个别病人可有肾小管酸中毒。
[辅助检查]
1．实验室检查 -UTI时尿常规检查有脓尿，尿细菌培养阳性。RN时尿检可发现蛋白，红细胞、白细胞和各种管型。肾功能检查正常或异常。
2．超声检查 通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能，观察输尿管扩张、蠕动及膀胱基底部的连续性，观察肾盂、肾脏形态及实质改变情况。有人在B超时插入导尿管，注入气体(如CO2)，若气体进人输尿管则VUR可诊断。晚近用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置。但B超对上极疤痕探测具有局限性，对VUR不能作分级。
3．X线检查
(1)排尿性膀胱尿路造影(MCU)：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。国际反流委员会提出的五级分类法： I级：尿反流只限于输尿管；Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂，但无扩张，肾盏穹窿正常；Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盂中度扩张，穹窿无(或)轻度变钝；Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，穹窿角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盂、肾盏严重扩张，大
多数肾盏不显乳头压迹。
(2)静脉肾盂造影(1VP)：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕。
4．放射性核素检查
(1)放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法，用于测定VUR。
(2)DMSA扫描技术：用于尿无菌的病人，对诊断儿童RN是唯一的“金标准”，特别是5岁以上儿童。Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分成四级：
I级：一处或两处瘢痕；Ⅱ级：两处以上的瘢痕，但瘢痕之间肾实质正常；Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害，类似阻梗性肾病表现，即全肾萎缩，肾轮廓有或无瘢痕；Ⅳ级：终末期、萎缩肾，几乎无或根本无DMSA摄取(小于全肾功能的10％)。
[诊断]
由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现，故确诊需依赖影像学检查。
1.下列情况应考虑反流存在可能性 ①反复复发和迁延的UTI；②长期尿频、尿淋漓或遗尿；③年龄较小(<2岁)和(或)男孩UTI；④中段尿培养持续阳性；⑤UTI伴尿路畸形；⑥家族一级亲属有VUR、RN患者；⑦胎儿或婴儿期肾盂积水。
2.RN的诊断 确诊依赖影像学检查，临床表现和肾活检病理改变有助诊断。
[治疗]
主要是制止尿液反流和控制感染，防止肾功能进一步损害。
1．内科治疗 按VUR的不同分级采用治疗措施。
(1)I、Ⅱ度：治疗感染和长期服药预防。可用SMZCo，按SMZ5～10mg／Kg，TMPl—2 mg／kg计算，睡前顿服，连服一年以上。预防感染有效，每3月须做尿培养一次；每年做核素检查或排尿性膀胱造影，观察反流程度；每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况。反流消失后仍须每3～6个月做尿培养一次，因为反流有时可为间歇性。此外，应鼓励饮水，睡前排尿两次减轻膀胱内压，保持大便通畅和按时大便。
(2)Ⅲ度：处理同I、Ⅱ度，但须每隔6月检查一次反流，每年做静脉肾盂造影。
(3)Ⅳ、V度：应在预防性服药后手术矫整。
2．外科治疗 VUR外科治疗方法多为整形手术。手术指征为①Ⅳ度以上反流；②Ⅲ度以下先予内科观察治疗，有持续反流和新瘢痕形成则应手术；③反复泌尿道感染经积极治疗6月反流无改善者；④并有尿路梗阻者。
目前国外盛行注射疗法。此方法仅短时麻醉，需短期住院或不需住院，易被父母接受。
[预后]
原发性VUR为先天性疾病，是小儿发育不成熟的一部分，随着年龄逐渐增大和发育的逐渐成熟，VUR逐渐消失。很多生长中的小儿1～3级反流可自愈，5级则难自愈。如感染能被控制且无其他并发症，80％1～2级反流、50％3级反流及30％4级反流可自愈。
第七节 肾小管酸中毒
肾小管酸中毒(renal tubularacidosis，RTA)是由于近端肾小管对HC03-重吸收障碍和(或)远端肾小管排泌氢离子障碍所致的一组临床综合征。其主要表现为：①慢性高氯性酸中毒；②电解质紊乱；③肾性骨病；④尿路症状等。特发性者为先天缺陷，多有家族史，早期无肾小球功能障碍。继发性者可见于许多肾脏和全身疾病。
RTA一般分为4个临床类型：①远端肾小管酸中毒(RTA—1)；②近端肾小管酸中毒(RTA—Ⅱ)；③混合型或Ⅲ型肾小管酸中毒(RTA—Ⅲ)；④高钾型肾小管酸中毒(RTA—Ⅳ)。
一、远端肾小管酸中毒( I型)
远端肾小管酸中毒(distalrenaltubularacidosis，dRTA)是由于远端肾小管排泌H+障碍，尿NH4+及可滴定酸排出减少所致。
[病因]
I型肾小管酸中毒有原发性和继发性，原发者见于先天性肾小管功能缺陷，多为常染色体显性遗传，也有隐性遗传和特发病例。继发者可见于很多疾病，如肾盂肾炎、特发性高γ—球蛋白血症、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、纤维素性肺泡炎、甲状旁腺机能亢进、甲状腺机能亢进、维生素D中毒、特发性高钙尿症、肝豆状核变性、药物性或中毒性肾病、肾髓质囊性病、珠蛋白生成障碍性贫血、碳酸酐酶缺乏症等。
[发病机制]
由于原发性或继发性原因导致远端肾小管排泌H+和维持小管腔液—管周间H+梯度功能障碍，使尿液酸化功能障碍，尿pH>6，净酸排泄减少。正常情况下远曲小管HC03—重吸收很少，排泌的H+主要与管腔液中Na2HPO3交换Na+，形成NaH2P04，与NH3结合形成NH4+。H2PO4—与NH4+不能弥散至细胞内，因此产生较陡峭的小管腔液—管周间H+梯度。
I型RTA病人不能形成或维持这个梯度，故使H+储积，而体内HC03—储备下降，血液中Cl—代偿性增高，发生高氯性酸中毒。由于泌H’障碍，Na+—H+交换减少，必然导致Na+—K+交换增加，大量K+、Na+被排出体外，造成低钾、低钠血症，病人由于长期处于酸中毒状态，致使骨质脱钙、骨骼软化而变形，骨质游离出的钙可导致肾钙化或尿路结石。
[临床表现]
1．原发性病例 可在出生后即有临床表现。
2．慢性代谢性酸中毒 患儿表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘、生长发育迟缓。尿pH值>6。
3．电解质紊乱 主要为高氯血症和低钾血症，病人出现全身肌无力和周期性麻痹。
4．骨病 常表现为软骨病或佝偻病，出牙延迟或牙齿早脱，维生素D治疗效果差。病人常有骨痛和骨折，小儿可有骨畸形和侏儒等。
5．尿路症状 由于肾结石和肾钙化，患儿可有血尿、尿痛等表现，易导致继发感染与梗阻性肾病。肾脏浓缩功能受损时，病人还常有多饮、多尿、烦渴等症状。
[实验室检查]
1．血液生化检查 ①血浆PH值、HC03—或C02结合力降低；②血氯升高，血钾、血钠降低，血钙和血磷偏低，阴离子间隙正常；③血ALP升高。
2．尿液检查 ①尿比重低；②尿pH值>6；③尿钠、钾、钙、磷增加；④尿氨显著减少。
3．HC03—排泄分数(FEHC03—)<5％方法：从每日口服碳酸氢钠2～10mmol／kg起，逐日增加剂量至酸中毒纠正，然后测定血和尿中HC03—和肌酐(C1)，按下列公式计算：
FEHCO3—=(尿HCO3—／血HCO3—)÷(尿Cr／血Cr)×100
4．NH4Cl负荷试验： 口服NH4Cl 0．1g／kg，1小时内服完，3～8小时内收集血和尿液，测量血HCO3—和尿pH值，当血HC03—降至20mmol/L以下时，尿pH>6，具有诊断价值。尿pH<5．5，则可排除本病。N1lCl负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。
5．肾功能检查 早期为肾小管功能降低。待肾结石、肾钙化导致梗阻性肾病时，可出现肾小球滤过率下降，血肌酐和BUN升高。
6．X线检查 骨骼显示骨密度普遍降低和佝偻病表现，可见陈旧性骨折。腹部平片可见泌尿系结石影和肾钙化。
[诊断与鉴别诊断]
根据以上典型临床表现，排除其他原因所致的代谢性酸中毒，尿pH>6者，即可诊断dRTA，确定诊断应具有：①即使在严重酸中毒时，尿pH也不会低于5．5；②有显著的钙、磷代谢紊乱及骨骼改变；③尿铵显著降低；④FEHC03—<5％；⑤氯化铵负荷试验阳性。应与各种继发性dRTA相鉴别。
[治疗]
1．纠正酸中毒 儿童有6％一15％的碳酸氢盐从肾脏丢失(在成人<5％)，故可给予2．5—7mmol／(kg·d)的碱性药物。常用口服碳酸氢钠或用复方枸橼酸溶液(Shohl液，含枸橼酸140g，枸橼酸钠98g，加水1000m1)，每m1Shohl液相当于lmmol的碳酸氢钠盐。开始剂量2-4 mmol／(kg·d)，最大可用至5—14mmol／(kg·d)，直至酸中毒纠正。
2．纠正电解质紊乱 低钾血症可服10％枸橼酸钾0．5～lmmol／(kg·d)，每日3次。不宜用氯化钾，以免加重高氯血症。
3．肾性骨病的治疗 可用维生素D、钙剂。维生素D剂量5000—100001U／d。但应注意：①从小剂量开始，缓慢增量；②监测血药浓度及血钙、尿钙浓度及时调整剂量，防止高钙血症的发生。
4．利尿剂 噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，促进钙回吸收，防止钙在肾内沉积。如氢氯噻嗪1—3mg／(kg·d)，分3次口服。
5．补充营养，保证人量，控制感染及原发疾病的治疗均为非常重要的措施。
[预后]
如早期发现，长期治疗，防止肾钙化及骨骼畸形的发生，预后良好，甚至可达正常的生长发育水平。有些病人可自行缓解，但也有部分病人可发展为慢性肾衰竭而死亡。
二、近端肾小管酸中毒(Ⅱ型)
近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis，pRTA)是由于近端肾小管重吸收HCO3—功能障碍所致。
[病因]
Ⅱ型RTA病因亦可分为原发性和继发性。①原发性多为常染色体显性遗传，亦可与隐性遗传和X—连锁遗传有关，多见于男性，部分为散发性病例；②继发性者可继发于重金属盐中毒、过期四环素中毒、甲状旁腺功能亢进、高球蛋白血症、半乳糖血症、胱氨酸尿症、肝豆状核变性、干燥综合征、肾髓质囊性病变、多发性骨髓瘤等。
[发病机制]
HCO3—回吸收障碍的机制尚未明确，可能与下列因素有关：①近端肾小管管腔中碳酸酐酶功能障碍，影响H2C03—分解成CO2和H2O，从而使近端肾小管分泌的H+与腔液中HC03—结合减少；②氢离子分泌泵障碍；③近端肾小管H+排泌的调节异常；④H+—K+ATP酶缺陷。
患儿肾小管H003—阈值一般为15—18mmol／L(正常21～25mmol／L)，显著低于正常阈值，故即使血液HCO3—浓度低于21mmol／L，亦有大量的HC03—由尿中丢失，此时患儿产生酸中毒而其尿液呈碱性。由于其远端肾小管泌H+功能正常，故当患儿HC03—下降至15～18mmol／L，尿HC03—丢失减少，尿液酸化正常，故尿pH可低于5．5。补碱后尿中排出大量碳酸氢盐。远端肾小管K+—Na+交换增多，可导致低钾血症。
| [临床表现]
本型多见于男性。症状与I型肾小管酸中毒相似，但较轻，其特点为：①生长发育落后，但大多数无严重的骨骼畸形，肾结石、肾钙化少见。②明显的低钾表现。③高氯性代谢性酸中毒。④可同时有其他近端肾小管功能障碍的表现。患儿常有多尿、脱水、烦渴症状。⑤少数病例只有尿的表现，而无代谢性酸中毒，即呈不完全型，但可进一步发展为完全型。
[实验梭查]
1．血液生化检查 ①血pH值、HC03—或cch结合力降低；②血氯显著升高，血钾显著降低，阴离子间隙可正常。
2．尿液检查 ①尿比重和渗透压降低；②尿PH>6，当酸中毒加重，血HCO3—<16mmol／L时，尿PH<5．5。
3．HC03—排泄分数(FEHC03—)>15％。
4．氯化铵负荷试验：尿PH值<5．5。
[诊断与鉴别诊断]
在临床上具有多饮、多尿、恶心、呕吐和生长迟缓，血液检查具有持续性低钾高氯性代谢性酸中毒特征者应考虑pRTA，确定诊断应具有：①当血HC03—<16mmol／L时，尿pH<5．5；②FEHC03—>15％；③尿钙不高，临床无明显骨骼畸形、肾结石和肾钙化；④氯化铵试验阴性。
当患儿伴有其他近端肾小管功能障碍时须注意与下列疾病相鉴别：①原发性Fanconi综合征；②胱氨酸尿；③肝豆状核变性；④毒物或药物中毒等引起的继发性RTA。
[治疗]
1．纠正酸中毒 因儿童肾HC03—阈值比成人低，故患儿尿中HC03—丢失更多，治疗所需碱较RTA—I为大，其剂量约10～15mmol／(kg·d)，给予碳酸氢钠或复方枸橼酸溶液口服。
2．纠正低钾血症。
3．重症者可予低钠饮食并加用氢氯噻嗪，可减少尿HC03—排出，促进HC03—重吸收。
[预后]本型预后较好，多数患儿能随年龄增长而自行缓解。
第八节 溶血尿毒综合征
溶血尿毒综合征(hemolyticuremicsyndrome，HUS)，是由多种病因引起血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭为特点。本病可发生于各种年龄，主要见于婴幼儿及学龄儿童，是小儿急性肾衰竭常见的原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例多有家族史，且易复发。该病尚无特殊疗法，死亡率高，近年采用早期腹膜透析等综合治疗，病死率已明显下降。
[病因及分型]
本病的确切病因尚不清楚，目前较公认的分型有：
1。腹泻后HUS(post—diarrhealHUS，D+HUS) 占全部病例的90％左右，又称典型HUS。已知本病与产生螺旋毒素(verotoxin，VT)的致病性大肠杆菌Ol57：H7、0266、Olll、O113、O121、O145等株及志贺痢疾杆菌I型有关。
2．无腹泻HUS(non—diarrheal HUS，D—HUS)约占10％的病例，又称非典型HUS。常见于：
(1)感染：包括肺炎球菌、空肠弯曲菌、伤寒杆菌、假单胞菌属、耶辛那菌、类杆菌等感染和病毒感染如流感、EB、柯萨奇、埃可、人类免疫缺陷和粘病毒等均可导致本病。
(2)药物：使用环孢菌素、丝裂菌素、光辉霉素，长期服用避孕药等也可致本病。
(3)免疫与遗传缺陷：继发于无丙种球蛋白血症、先天性胸腺发育不全，部分HUS患者G—6—PD缺陷，HUS为常染色体隐性或显性遗传，有家族中同患本病的报道。
(4)其他：器官移植、肺癌、恶性高血压及自身免疫性疾病等。
[发病机制]
各种有害因素(包括螺旋毒素、神经氨酸酶、前列环素、内毒素及炎性细胞因子、细胞粘附因子、活性氧反应物质等)造成肾小球毛细血管内皮细胞损伤，血小板在肾小球毛细血管内皮细胞损伤处聚积，继而纤维蛋白沉积，形成纤维素血栓沉积，微血管血栓形成，导致肾脏局部微血管性溶血及血管内凝血。由于内皮细胞肿胀及广泛肾内微血管栓塞，肾内血循环障碍、肾小球滤过率下降，而出现肾功能损害，重者可发生肾皮质坏死，而致急性肾衰竭。另一方面，由于红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血。
HUS的发病可能与免疫有关。理由是：①大部分HUS患者，尤其是儿童发病前有呼吸道或消化道感染的前驱症状，符合抗原—抗体反应的发病过程；②部分HUS患者病初IgA、IgM升高，IgG、补体C3减少，血中可测得Qb、Q，碎片、C3NeF及B因子；③肾组织免疫病理学检查可见IgM、C3、C1q纤维蛋白原及备解素的沉积。
[病理]
主要病理改变位于肾脏。光镜下急性期肾脏呈微血管病变，表现为广泛的纤维蛋白沉积，形成纤维素性血栓，毛细血管腔栓塞，内皮细胞肿胀，并不同程度地与基底膜分离，系膜增生，偶有新月体形成。严重者可见系膜溶解，小动脉血栓形成及纤维素样坏死、肾皮质坏死。
缓解及治愈时内膜纤维增生闭塞、中层纤维化、轻至中度肾小管间质病变，晚期可见肾小球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩及间质纤维化。免疫荧光检查可见纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ及血小板膜抗原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见IgM、补体C3、Cl。备解素沉积，电镜下可见内皮细胞增生、肿胀，内皮和基底膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基底膜，上皮细胞足突融合。
除肾脏受累外，尚可累及中枢神经系统、胃肠道、肺、心脏及其他器官，亦可见到微血管血栓形成及纤维素样坏死性病变。
上述病理改变可为局灶性，重者可呈广泛的肾小球及血管血栓形成伴肾皮质坏死。
[临床表现]
主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见。散发多见，少数地区呈暴发流行，国内以晚春及初夏为高峰。典型临床表现为：
1．前驱症状 近80％的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，约1／3病例以呼吸道感染症状为前驱症。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。
2．溶血性贫血 此期多在前驱期后数日或数周突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疸(约占15％～30％)，头昏乏力，皮肤粘膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分病人出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大，皮肤瘀斑及皮下血肿等症。
3．急性肾衰竭 与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒。
4．其它 尚可有中枢神经系统症状，如头痛、嗜睡、性格异常、抽搐、昏迷、共济失调等。
[实验室检查]
1．血液学改变血红蛋白下降明显，可低至30～50g／L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。白细胞(WBC)数大多增高，可达(20—30)×109／L，血小板减少见于90％的病人，可低至10×109／L，持续1～2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体， Coomb试验阴性。
2．凝血与纤溶早期纤维蛋白原稍降低、纤维蛋白降解产物增加，因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及X减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常，后期纤维蛋白原略升高。弥散性血管内凝血 (DIC)表现者罕见。3．生化改变血清总胆红素增高，以间接胆红素升高为主，血浆结合珠蛋白降低，血浆乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶(丙酮酸脱氢酶)均升高。超氧化物歧化酶(SOD)降低及红细胞膜脂质过氧化产物丙乙醛(MDA)增高提示自身红细胞抗氧化能力降低。少尿期血尿素 氮、肌酐增高，血钾增高等电解质紊乱及代谢性酸中毒，血尿酸增高。
4．尿常规可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不 同程度的蛋白尿、白细胞及管型。
5．肾组织活检是确诊的依据并可估计预后，有人主张在急性期过后病情缓解时进行， 因为急性期有血小板减少和出血倾向，肾活检表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。
[诊断和鉴别诊断]
典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、出血／血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。确诊需行肾活检。本症应与血栓性血小板减少性紫癜(TTP)相鉴别。HUS伴有发热及中枢神经系统症状者不易与TTP相鉴别，后者中枢神经系统损害较HUS多见且较重，而肾损害较HUS轻，TTP主要见于成人，而HUS主要见于小儿，特别是婴幼儿。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性 睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性肾小球肾炎、各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。
[治疗]
本病无特殊治疗，主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，尽早进 行腹膜透析和血液透析是治疗的关键。
1．一般治疗 包括抗感染、补充营养、维持水电解质平衡等。
2．急性肾衰竭的治疗治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似(详见急性肾衰竭节)，除强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡外，提倡尽早 进行透析治疗。
3．纠正贫血一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。如贫血严重，Hb在50-60g／L以下，可输少量血，尽可能输洗过3次的新鲜红细胞2．5～5ml／(kg·次)，于2～4小 时内缓慢输入。必要时可隔6～12小时重复输入。
4．抗凝与纤溶治疗 包括肝素、尿激酶、链激酶、双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林等。
5．输注新鲜冻血浆以恢复PGI2活性。开始剂量为每次30—40ml／kg，以后改为每次15~20ml／kg，直到血小板数升至正常或>150X109／I．，溶血停止。由肺炎球菌所致的HUS患者禁输血浆。
6．血浆置换疗法以补充、刺激PGl2生成所需的血浆因子或去除血浆中抑制PGI2的物质。
7．去纤维肽系一种多脱氧核糖核酸盐，具有抗血栓和纤维蛋白溶解活性，促进PGI2合成，用药后可迅速改善甚至消除神经症状、凝血异常现象，高血压得到有效控制，肾功能也可部分或完全恢复。用法：10mg／(kg·d)静脉滴人1～2周后，可酌情改口服维持1～6月。
8．肾移植部分病人对上述治疗反应不佳，而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾脏移植手术，但肾移植后可再发本病。
[预后]
二十世纪60年代本病的急性期病死率达50％以上，近几年随着治疗方法的改进，病死率可降至5％～10％以下。HUS的预后主要取决于肾脏损伤的程度，偶可由于神经系统严重损害或因少尿、严重贫血、电解质紊乱、高血压诱发充血性心力衰竭、心跳骤停而致死。影响预后的因素包括：①年龄及性别：婴幼儿预后好，男性较女性预后好；②类型：流行型较散发型为好；③肾损害重者预后差；④伴中枢神经系统受累者预后差；⑤反复发作者及有家族倾向者预后差；⑥Hb和WBC数：高Hb水平(约100g／L)，WBC数大于20．0X109几者预后不佳；⑦治疗方法：早期诊断，正确治疗、及早进行腹膜透析是降低急性期HUS病死率的关键。HUS患者可在病情缓解后部分演变为慢性肾功能不全甚至需长期透析维持生命。
第九节 血 尿
血尿(hematuria)是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞>2．5X109／[,(1000ml尿中含0．5ml血液)即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：①离心尿高倍镜下RBC>3个／HPF；②尿沉渣红细胞计数>8X106/L(8000个／m1)。
目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质(如维生素C>50mg／L)，可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿分析可有潜血阳 性，且尿潜血与镜检往往不平行，诊断血尿应以镜检为准。
[发病机制]
1．致病因素的直接损害肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏， 如肾结石，肿瘤引起的溃疡和浸润。
2．免疫反应损伤由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。3．肾小球缺血缺氧因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血 缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。
4．凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。
5．肾小球毛细血管腔内压增高各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征 可使肾小球滤过率增加。
[病因与临床分类]
(一)肾脏疾病
1．各种原发性肾小球病急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，局灶 性肾炎，病毒性肾炎，遗传性肾炎，薄基膜肾病，肺出血—肾炎综合征，IgA肾病等。
2．感染 肾结核，肾盂肾炎。
3．畸形 肾血管畸形，先天性多囊肾，游走肾，肾下垂，肾盂积水等。
4．肿瘤 肾胚胎瘤，肾盏血管肿瘤等。
5．肾血管病变 肾静脉血栓形成，左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。
6．损伤 肾挫伤及其他损伤。
7．药物 肾毒性药物如卡那霉素，庆大霉素，杆菌肽，水杨酸制剂，磺胺类，苯妥英钠，
环磷酰胺，乌洛托品，松节油，汞剂，砷剂，盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。
(二)尿路疾病
1．感染 膀胱炎，尿道炎，结核。
2．结石 输尿管结石，膀胱结石。
3．肿瘤，息肉，憩室，异物等。
(三)全身性疾病
1．出血性疾病弥散性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，新生儿自然出血症， 再生障碍性贫血，白血病等。
2．心血管疾病 充血性心力衰竭，感染性心内膜炎。
3．感染性疾病猩红热，伤寒，流行性出血热，传染性单核细胞增多症，暴发型流脑以 及肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。
4．风湿性疾病 系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，风湿性肾炎。
5．营养性疾病 维生素C缺乏症，维生素K缺乏症。
6．过敏性疾病 过敏性紫癜，饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。
7．其他疾病 如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等。
[诊断与鉴别诊断]
1．真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：①摄人含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或药物(如大黄、利福平、苯妥因钠)等可引起红色尿；②血红蛋白尿或肌红蛋白尿；③卟啉尿；④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。 但以上尿检查均无红细胞可资鉴别；⑤血便或月经血污染。
2．肾小球性与非肾小球性血尿血尿确定后，首先判断血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用方法有：①尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主(>60％)则提示为肾小球性血尿；有人认为尿中红细胞呈砚圈状(G1细胞)数量达5％时，即有诊断意义。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重，尿pH，利尿剂的应用，泌尿系感染，肉眼血尿发作。②尿中红细胞平均体积测定：若MCV<72fl且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感性为95％，特异性为96％，且可克服检测者主观的误差。③尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性。若
镜下血尿时，尿蛋白定量>500mg／24h；肉眼血尿时，尿蛋白>990mg／24h，或>660mg／L，则多提示肾小球疾病。④尿红细胞电泳：肾小球性者为20．64±1．72秒，非肾小球性者为27．27±1．66秒。⑤尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含IgG、T—H蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。
3．肾小球性血尿诊断步骤
(1)临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。①伴水肿，高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；②新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；③伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；④伴有听力异常，应考虑Alport综合征；⑤有血尿家族史，应考虑薄基膜病；⑥伴感觉异常，应考虑Fabry病；⑦伴肺出血应想到肺出血—肾炎综合征；⑧伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；⑨伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。
(2)血和尿生化分析：①血ASO升高伴有Q下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；②伴血佃s吨(+)和域HBeAg(+)，肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；④ANA、Anti—dsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；⑤血清IgA增高，提示有IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎；⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。
(3)肾活检分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport综合征、轻链沉积病价值极大。
4．非肾小球性血尿诊断步骤
(1)尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。
(2)临床资料分析：①伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；②伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；③伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病；④伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征；⑤伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；⑥伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；⑦伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；⑧近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；⑨无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息 肉、憩室。
(3)辅助检查分析：①两次尿培养阳性，尿菌落计数>105／ml，可诊断泌尿道感染；②尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80％～90％，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70％；③全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查；④对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影(1VP)，IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者，可行肾活检；⑤左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler检查可以确诊；⑥儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，24小时尿钙测 定>4mg／kg或尿钙／尿肌酐>0．2，即可诊断。
第十节 急性肾衰竭
急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由于肾脏自身和(或)肾外各种原因引起的肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降的一组临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解 质紊乱和代谢性酸中毒。
[病因]
急性肾衰竭常见的病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。
1．肾前性肾衰竭系指任何原因引起有效血循环量急剧降低，致使肾血流量不足、肾小 球滤过率(GFR)显著降低所导致的急性肾衰竭。
肾前性肾衰竭常见的原因包括：呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体的大量丢失、大面积烧伤、大手术或创伤、大出血等引起的绝对血容量不足；感染性休克、严重低蛋白血症、心源 性休克、严重心律失常、心包填塞和充血性心力衰竭等引起的相对血容量不足。
2．肾实质性肾衰竭亦称为肾性肾衰竭，系指各种肾实质病变所导致的肾衰竭，或由于肾前性肾衰竭未能及时去除病因、病情进一步发展所致。常见的原因包括：急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎、肾血管病变(血管炎、血管栓塞和弥散性血管 内栓塞)、以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退。
3．肾后性肾衰竭各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾衰竭，称为肾后性肾衰 竭。
[发病机制]
急性肾衰竭的发病机制十分复杂，目前仍不清楚，本章着重讨论ATN的主要发病机制。
1．肾小管损伤肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重的损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落、肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。
2．肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素能使肾素—血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素Ⅱ分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA2／PGI2比例增加、以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球人球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀致使毛细血管腔变窄，肾血流量减少，GFR降低而导致急性肾衰竭。
3．缺血—再灌注肾损伤肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。
4．非少尿型ATN的发病机制非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位肾血流灌注相差很大，部分肾单位血液灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高，而一些肾单位灌注量明显减少，血管收缩和阻力增大。
[病理]
ATN肾脏病理改变：①肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色；②光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀，脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎性细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。近端肾小管刷状缘弥漫性消失、变薄和远端肾单位节段性管腔内管型形成是缺血型ATN常见的特征性病理改变。近端肾小管及远端肾单位节段散在局灶斑块坏死和细胞脱落
是中毒型ATN的病理特征。
[临床表现]
根据尿量减少与否，急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型。急性肾衰竭伴少尿或无尿表现者称为少尿型。非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表现。临床常见少尿型急性肾衰竭，临床过程分为三期：
(一)少尿期
少尿期一般持续1～2周，长者可达4～6周，持续时间越长，肾损害越重。持续少尿大于 15天，或无尿大于10天者，预后不良。少尿期的系统症状有：
1．水钠潴留患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水 潴留可出现稀释性低钠血症。
2．电解质紊乱 常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。
3．代谢性酸中毒表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低。
4．尿毒症因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。 其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。
(1)消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疸， 而消化道出血可加重氮质血症。
(2)心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。
(3)神经系统症状：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安、抽搐、昏迷和自主神经功能紊乱如
多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆、感觉、情感等多种功能障碍。
(4)血液系统：ARF常伴有正细胞正色素性贫血，贫血随肾功能恶化而加重，系由于红细胞生成减少、血管外溶血、血液稀释和消化道出血等原因所致。出血倾向(牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀点及消化道出血)多因血小板减少、血小板功能异常和DIC引起。急性肾衰早期 白细胞总数常增高，中性粒细胞比例也增高。
5．感染感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡 萄球菌和革兰阴性杆菌最多见。
(二)利尿期
当ARF患儿尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达250mL／m2以上时，即为利尿期。一般持续1～2周(长者可达1个月)，此期由于大量排尿，可出现脱水、低钠和低钾血 症。早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。
(三)恢复期
利尿期后，肾功能改善，尿量恢复正常，血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常，而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常，少数病人遗留不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消 瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下。
药物所致的ATN多为非少尿型急性肾衰竭，临床表现较少尿型急性肾衰症状轻、并发症 少、病死率低。
[实验室检查]
1．尿液检查 尿液检查有助于鉴别肾前性ARF和肾实质性ARF，详见表14—2。
2．血生化检查 应注意监测电解质浓度变化及血肌酐和尿素氮。
3．肾影像学检查多采用腹平片、超声波、CT、磁共振等检查有助于了解肾脏的大小、形态，血管及输尿管、膀胱有无梗阻，也可了解肾血流量、肾小球和肾小管的功能，使用造影 剂可能加重肾损害，须慎用。
4．肾活检 对原因不明的ARF，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。
[诊断和鉴别诊断]
当患儿尿量急剧减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑ARF的可能，而ARF诊断一旦确 定，须进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性ARF。
1．诊断依据①尿量显著减少：出现少尿(每日尿量<250mL／m2)或无尿(每日尿量<50mL／m2)；②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmot／L，或每日血肌酐增加≥44μmol几，或血尿素氮增加≥3．57mmol／L，有条件者测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)常每分钟≤30mL／1．73m2；③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿 型ARF。
2．临床分期 如前所述。
3．病因诊断
(1)肾前性和肾实质性ARF的鉴别(见表14—2)。
表14-2 肾前性和肾实质性ARF的鉴别
指 标肾前性肾实质性ARF
尿沉渣偶见透明管型、细颗粒管型粗颗粒管型和红细胞管型
尿比重常>1．020常<1．010
尿渗透压>500mOsm／L<350mOsm／L
尿肌酐／血肌酐>40<20(常≤5
肾衰指数*<1>1
尿钠<20mmol／L>40mmol／L
滤过钠排泄分数**<1％>1％
中心静脉压<50mmH2O正常或增高
补液试验+尿量增多无变化
*肾衰指数=尿钠（mmol／L）X血浆肌酐/尿肌酐（mg/dl）
**滤过钠排泄分数=尿钠（mmol／L）X血浆肌酐（μmol／L）X100％
/血清钠（mmol／L）X尿肌酐（μmol／L）
+补液试验：用0．9％氯化钠液20m1／kg，1小时内静脉注入。
(2)肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。
[治疗]
治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。
(一)少尿期的治疗
1．去除病因和治疗原发病肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。
2．饮食和营养应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J～250J／(kg·d)，蛋白质0．5g／(kg·d)，应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%~40％。
3．控制水和钠摄人坚持“量人为出”的原则，严格限制水、钠摄人，有透析支持则可适当放宽液体人量。每日液体量控制在：尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水—内生水。无发热患儿每日不显性失水为300mL／m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml／m2；内生水在非高分解代谢状态为250—350mL／m2。所用液体均为非电解质液。髓袢利尿剂(呋塞米)对少尿型ARF可短期试用。
4．纠正代谢性酸中毒轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HC03—<12mmol／L或动脉血pH<7．2，可补充5％碳酸氢钠5ml/kg，提高C02CP 5mmol／L。纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。
5．纠正电解质紊乱 包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。
6．透析治疗凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；②血钾≥6．5mmol／L；③血浆尿素氮>28．6mmol／L，或血浆肌酐>707．2μmol／L；④严重酸中毒，血浆HCO3—<12mmol／L或动脉血pH<7．2；⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。
(二)利尿期的治疗
利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、尿素氮、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变 化，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄人量。
(三)恢复期的治疗
此期肾功能日趋恢复正常，但可遗留营养不良、贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆 性肾功能损害，应注意休息和加强营养，防治感染。
[预后]
随着透析的广泛开展，ARF的病死率已有明显降低。ARF的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关 系。