第十六章神经肌肉系统疾病
第十六章神经肌肉系统疾病第一节神经系统疾病检查方法
一、神经系统体格检查
小儿神经系统的检查，原则上与成人相同，但也存在重要差别。小儿时期生长发育不成熟，婴幼儿更是神经系统发育的最快速时期。有的表现如伸直性跖反射，在成人或年长儿属病理性，但在婴幼儿却是一种暂时的生理现象。临床各种辅助检查中，年龄越小，不同年龄间正常差异也越大。因此，对小儿神经系统的检查与评价，均不能脱离相应年龄期的正常生理学特征。
(一)一般检查
1．意识和精神行为状态可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深、浅度)有无障碍，由轻而重分为嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常等意识内容的减少或异常。
智力低下者常表现为交流困难、脱离周围环境的异常情绪与行为等。
2．头颅头围可粗略反映颅内组织容量。头围过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症等。头围过小警惕脑发育停滞或脑萎缩，但大约2％～7％的小头围儿童，智力仍可能正常。
注意囟门和颅骨缝，过早闭合见于小头畸形。囟门增大伴膨隆、张力增高、以及颅缝开裂等均提示颅压增高，颅骨叩诊时尚可得“破壶音”。对疑有硬膜下积液、脑穿通畸形婴儿，可在暗室内用电筒紧贴颅骨做透照试验，前额部光圈>2cm，枕部>lcm，或两侧不对称时对诊断有提示作用。
3．皮肤某些神经疾病可伴有特征性皮肤损害，包括皮肤色素脱失斑、面部皮脂腺瘤、皮肤牛奶咖啡斑、或面部血管痣等。
(二)颅神经检查
1．嗅神经反复观察对香水、薄荷、或某些不适气味的反应。嗅神经损伤常见于先天性节细胞发育不良，或额叶、颅底病变者。
2．视神经主要检查视力、视野和眼底。
(1)视力：未成熟儿已能对强光表现皱眉或不安。3个月婴儿开始用双眼注视并跟随移动中物体。视力表测试下，2岁的视力约为6／12，3岁前达20／20的成人水平。
(2)视野：年长儿可直接用视野计。对婴幼儿，检查者可站在婴儿背后，或与其面对面地将色彩鲜艳玩具(对婴儿)或白色视标，由侧面远端缓慢移人视野内，注意婴儿眼和头是否转向玩具或患儿见到视标的表情，并以检查者自己视野作比较，粗测有无视野异常。
(3)眼底：检查婴幼儿眼底较困难，必要时扩瞳后进行。正常新生儿因血管少视乳头颜色较白，不要误为视神经萎缩。慢性颅内高压时可见视乳头水肿和视网膜静脉淤血。3．动眼、滑车和展神经观察有无眼睑下垂、眼球震颤、斜视等。检查眼球向上、向下和向两侧的眼外肌运动。注意瞳孔大小及形状，以及对光反射、会聚和调节反应等。
4．三叉神经注意张口下颌有无偏斜，咀嚼时扪两侧咬肌及颞肌收缩力以判断其运动支功能。观察额、面部皮肤对痛刺激反应，并用棉花絮轻触角膜检查角膜反射以了解感觉支功能。
5．面神经观察随意运动或表情运动(如哭或笑)中双侧面部是否对称。周围性面神经麻痹时，患侧上、下面肌同时受累，表现为病变侧皱额不能、眼睑不能闭合、鼻唇沟变浅和口角向健侧歪斜。中枢性面瘫时，病变对侧鼻唇沟变浅和口角向病变侧歪斜但无皱额和眼睑闭合功能的丧失。
6．听神经和前庭神经观察小儿对突然声响或语声反应以了解有无听力损害。突然响声可引发新生儿惊跳或哭叫。3个月起婴儿头可转向声源方向。对可疑患者，应安排特殊听力测验。
可选用旋转或冷水试验测定前庭功能。旋转试验时，检查者面对面地将婴儿平举，并原地旋转4—5圈，休息5～10分钟后用相同方法向另一侧旋转；冷水试验时，检查者以冷水(2～4m1)外耳道灌注。此法可测定单侧前庭功能，其结果较旋转试验准确。正常小儿在旋转中或冷水灌注后均出现眼震，前庭神经病变时则不能将眼震引出。
7．舌咽和迷走神经舌咽神经损害引起咽后壁感觉减退和咽反射消失。临床常合并迷走神经损害，共同表现为吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难及鼻音等。由于受双侧皮层支配，单侧核上性病变时可无明显症状。
8．副神经检查胸锁乳突肌和斜方肌的肌力、肌容积。病变时患侧肩部变低，耸肩、向对侧转头力减弱。
9．舌下神经其主要作用是将舌伸出。一侧中枢性舌下神经麻痹时，伸舌偏向对侧，即舌肌麻痹侧；而一侧周围性舌下神经瘫痪时，伸舌偏向麻痹侧，且伴舌肌萎缩与肌纤维颤动。
(三)运动功能检查
1．肌容积有无肌肉萎缩或假性肥大。
2．肌张力指安静情况下的肌肉紧张度。检查时触扪肌肉硬度并作被动运动以体会肌紧张度与阻力。肌张力增高多见于上运动神经元性损害和锥体外系病变，但注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高。下运动神经元或肌肉疾病时肌张力降低，肌肉松软，甚至关节可以过伸。
3．肌力是指肌肉做主动收缩时的力量。观察小儿力所能及的粗大和精细运动，以判断各部位肌群的肌力。年长儿则可按指令完成各种对抗运动。令小儿完成登楼梯、从蹲位或仰卧位站起等动作将重点测试髋带和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分别反映小腿后群或前群肌肉肌力。一般把肌力分为0～5级，0级：完全瘫痪，无任何肌收缩活动；1级：可见轻微肌收缩但无肢体移动；2级：肢体能在床上移动但不能抬起；3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级：能做部分对抗阻力的运动；5级：正常肌力。
4．共济运动可观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。年长儿则能和成人一样完成指鼻、闭目难立、跟膝胫和轮替运动等检查。然而，当患儿存在肌无力或不自主运动时，也会出现随意运动的不协调，不要误认为共济失调。
5．姿势和步态姿势和步态与肌力、肌张力、深感觉、小脑以及前庭功能都有密切关系。观察小儿各种运动中姿势有何异常。常见的异常步态包括：双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态，足间距增宽的小脑共济失调步态，高举腿、落足重的感觉性共济失调步态，髋带肌无力的髋部左右摇摆“鸭步”等。
6．不自主运动主要见于锥体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动症或一组肌群的抽动等。每遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失。
(四)感觉功能检查
由于疾病特征，对小儿的感觉检查一般不如成人重要。而且，临床很难在学龄前儿童获得充分合作。既使在学龄儿童，也往往需要检查者的更多耐心及反复检查。具体检查方法与成人基本相同：
1．浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。
2．深感觉位置觉、音叉震动觉。
3。皮层感觉闭目状态下测试两点鉴别觉，或闭目中用手辨别常用物体的大小、形态或轻重等。
(五)反射检查
小儿的反射检查可分为两大类，第一类为终身存在的反射，即浅反射及腱反射；第二类为暂时性反射，或称原始反射(Primitivereflexes)。
1．浅反射和腱反射
(1)浅反射：腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出生4～6个月后才明显。
(2)腱反射：从新生儿期已可引出肱二头肌、膝、和踝反射。腱反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接合处或小脑疾病。反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定地一侧性反射缺失或亢进有定位意义。
2．小儿时期暂时性反射生后头数月婴儿存在许多暂时性反射。随年龄增大，各自在一定的年龄期消失。当它们在应出现的时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧持续地不对称都提示神经系统异常。表16—1列出临床经常观察的暂时性反射出现与消失年龄：
表16—1正常小儿暂时性反射的出现和消失年龄反
射出现年龄消失年龄拥抱反射初生3-6月吸吮反射和觅食反射初生4-7月掌握持反射初生3-4月颈肢反射2个月6个月支撑反射初生2-3月迈步反射初生2月颈拨正反射初生6个月降落伞反射9-10月终身(六)病理反射包括巴彬斯基(Babinski)征、卡道克(Chaddock)征、戈登(Gordon)征和奥本海姆 (0ppenheim)征等，检查和判断方法同成人。然而，正常2岁以下婴儿可呈现阳性巴彬斯基征，多表现为拇趾背伸但少有其他脚趾的扇形分开。检查者用拇指紧压婴儿足底也可引出同样阳性反应。若该反射恒定不对称或2岁后继续阳性时提示锥体束损害。
(七)脑膜刺激征
包括颈强直、屈髋伸膝试验(Kemig征)和抬颈试验(Brudzinski征)。方法同成人。
二、神经系统辅助检查
(一)脑脊液检查
腰椎穿刺取脑脊液(cerebralspinalfluid，CSF)检查，是诊断颅内感染和蛛网膜下腔出血的重要依据。CSF可被用于多种项目的检测，主要包括外观、压力、常规、生化和病原学检查等。然而，对严重颅压增高的患儿，在未有效降低颅压之前，腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，应特别谨慎。颅内几种常见感染疾病的CSF改变特征见表16—2。
表16—2颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点 压力(kPa)常规分析生化分析其他外观Pandy试验白细胞(X106/L)蛋白(g/L)糖mmol/L氯化物mmol/L 正常0.69--1.96新生儿：0.29-0.78清亮透明--0-10婴儿：0-200.2-0.4新生儿：0.2-1.22.8-4.5婴儿：3.9-5.0117-127婴儿：110-122 化脓性脑膜炎不同程度增高米汤样混浊 +~+++数百~数千，多核为主增高或明显增高 明显降低多数降低涂片Gram染色和培养可发现致病菌结核性脑膜炎不同程度增高微浑，毛玻璃样 +~+++数十~数百，淋巴为主增高或明显增高 明显降低多数降低薄膜涂片抗酸染色及培养可发现抗酸杆菌病毒性脑膜炎不同程度增高清亮，个别微浑 -~+正常~数百，淋巴为主正常或轻度增高 正常正常特异性抗体阳性，病毒培养可能阳性隐球菌性脑膜炎高或很高微浑，毛玻璃样 +~+++ 数十~数百，淋巴为主 增高或明显增高明显降低 多数降低 涂片墨汁染色和培养可发现致病菌 (二)脑电图和主要神经电生理检查1．脑电图(electroencephalography，EEG)是对大脑皮层神经元电生理功能的检查。包括：
(1)常规EEG：借助电子和计算机技术从头皮记录皮层神经元的生物电活动。主要观察：①有无棘波、尖波、棘—慢复合波等癫痫样波，以及它们在不同脑区的分布，是正确诊断癫痫、分型与合理选药的主要实验室依据；②清醒和睡眠记录的背景脑电活动是否正常。全脑或局部的各种原因脑损伤，均可引起相应脑区的脑电活动频率慢化。不同年龄期的背景脑活动差异很大，若只用一个标准去判断不同年龄期EEG易导致结论的假阳性。记录时间不足20分钟，未作睡眠中记录是导致结论假阴性的主要因素。
(2)动态EEG(ambulatoryEEG，AEEG)：连续进行24小时、甚至数日的EEG记录。因增加描记时间而提高异常阳性率。若同时获得发作期EEG，更有助癫痫诊断和分型。
(3)录像EEG(video—EEG，VEEG)：不仅可长时程地记录EEG，更可实时录下患者发作中表现，以及同步的发作期EEG，对癫痫的诊断、鉴别诊断和分型有更大帮助。
2．诱发电位分别经听觉、视觉和躯体感觉通路，刺激中枢神经诱发相应传导通路的反应电位。包括：
(1)脑干听觉诱发电位(BAEP)：以耳机声刺激诱发。因不受镇静剂、睡眠和意识障碍等因素影响，可用于包括新生儿在内任何不合作儿童的听力筛测，以及昏迷患儿脑干功能评价。
(2)视觉诱发电位(VEP)：以图像视觉刺激(patternedstimuli)诱发，称PVEP，可分别检出单眼视网膜、视神经、视交叉、视交叉后和枕叶视皮层间视通路各段的损害。婴幼儿不能专心注视图像，可改闪光刺激诱发，称FVEP，但特异性较差。
(3)体感诱发电位(SEP)：以脉冲电流刺激肢体混合神经，沿体表记录感觉传人通路反应电位。脊神经根、脊髓和脑内病变者可出现异常。
3．周围神经传导功能：习称神经传导速度(NCV)。帮助弄清被测周围神经有无损害、损害性质(髓鞘或轴索损害)和严重程度。据认为，当病变神经中有10％以上原纤维保持正常时，测试结果可能正常。
4．肌电图(EMG)：帮助弄清被测肌肉有无损害和损害性质(神经源性或肌源性)。
(三)神经影像学检查
1．电子计算机断层扫描(computedtomography，CT)可显示不同层面脑组织、脑室系统、脑池和颅骨等结构形态。必要时注人造影剂以增强扫描分辨率。CT能较好显示病变中较明显的钙化影和出血灶，但对脑组织分辨率不如MRI高，且对后颅窝、脊髓病变因受骨影干扰难以清楚辨认。
2．磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRl)无放射线。对脑组织和脑室系统分辨率较CT高，能清楚显示灰、白质和基底节等脑实质结构。由于不受骨影干扰，能很好发现后颅窝和脊髓病灶。同样可作增强扫描进一步提高分辨率。主要缺点是费用较CT高，成像速度较慢，对不合作者需用镇静剂睡眠中检查，对钙化影的显示较CT差。
3．其他如磁共振血管显影(MRA)、数字减影血管显影(DSA)用于脑血管疾病诊断。单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)均属于功能影像学，是根据放射性示踪剂在大脑组织内的分布或代谢状况，显示不同脑区的血流量或代谢率，对癫痫放电源的确认有重要帮助。 第二节痫性发作与癫痫
痈性发作(epilepticseizures或seizures)是大脑神经元异常放电引起的发作性脑功能异常。发作大多短暂并有自限性，由于异常放电所累及的脑功能区不同，临床可有多种发作表现，包括局灶性或全身性的运动、感觉异常，或是行为认知、植物神经功能障碍。全身性发作和涉及一些较大范围皮层功能障碍的局灶性发作，往往伴有程度不同的意识障碍。
一、痫性发作分类
对痫性发作进行正确分类有十分重要的临床意义。因为针对不同的发作类型，通常应选用不同的抗癫痫药物。正确进行发作类型分类，不仅对正确选药，而且对分析病因、估计患儿病情与预后，均有重要价值。结合发作中的临床表现和相伴随的脑电图特征，国际抗癫痫(epilepsy)联盟于1981年提出对发作类型的国际分类，迄今仍是临床工作的重要指南。1983年我国小儿神经学术会议将其简化，如表16—3：
表16—3痫性发作的国际分类I．局灶性发作Ⅱ．全部性发作Ⅲ．不能分类的发作单纯局灶性(不伴意识障碍)运动性发作感觉性发作植物神经性发作精神症状发作复杂局灶性(伴有意识障碍)单纯局灶性发作继发意识障碍发作起始即有意识障碍的局灶性发作局灶性发作继发全身性发作强直—阵挛发作强直性发作阵挛性发作失神发作典型失神不典型失神肌阵挛发作失张力发作婴儿痉挛
儿科临床常用惊厥(convulsion)这一概念，一般来说是指伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作。从表16—3可知，一些痫性发作如典型失神、感觉性发作等，于发作过程中并不伴有骨骼肌动作，因而属于非惊厥性的痫性发作。因此，无论痫性发作或惊厥，都是指的一组临床症状。它们虽是癫痫(epilepsy)患者的基本临床表现，但类似的临床发作同样可多次地在许多非癫痫疾患，如热性惊厥、颅内感染、颅脑损伤、代谢异常或中毒等急性疾病过程中出现，在这种情况下，它们仅是急性病患中的临床症状，随急性病的好转而消失，由于不具备癫痫患者长期慢性和反复发作基本特征，因而不能诊断为癫痫。
由此可见，痫性发作和癫痫是完全不相同的两个概念，前者是指发作性皮层功能异常所引起的一组临床症状，而后者是指临床呈长期反复痈性发作的疾病过程。表16—3中列举的各种痫性发作，即可在癫痫患者，也可在许多急性疾患中表现：有关各种发作类型的主要表现特征，将在后面“癫痫临床表现”中介绍。 二、癫痫和癫痫综合征
癫痫是指同一患者在无发热或其他诱因情况下，长期反复地出现至少两次或两次以上痫性发作者。某些癫痫患者，无论其病因是否相同，因具有一组相同症状与体征，在临床上特称癫痫综合征。
癫痫是儿科临床常见神经系统疾患。据国内多次大样本调查，我国癫痫的年发病率约为35／10万人口，累计患病率约3．5％。--4．80／m。然而，其中60％的患者是在小儿时期已经发病。长期、频繁或严重的痫性发作会导致进一步脑损伤，甚至出现持久性神经精神障碍。不过，在近代医学管理下，只要做到早期诊断与合理治疗，已能使80％以上的癫痫患儿发作得到满意控制。因此，做好小儿时期的癫痫防治工作具有十分重要意义。
[病因]
根据病因，可粗略地将癫痫分为三大类，包括：
(1)特发性(idiopathic)癫痫：又称原发性癫痫。是指由遗传因素决定的长期反复癫痫发作，不存在症状性癫痫可能性者。
(2)症状性(symptomatic)癫痫：又称继发性癫痫。痫性发作与脑内器质性病变密切关联。
(3)隐原性(cryptogenic)癫痫：虽未能证实有肯定的脑内病变，但很可能为症状性者。
随着脑的影像学和功能影像学技术发展，近年对癫痫的病因有了重新认识。与遗传因素相关者约占癫痫总病例数的20％～30％，故多数患儿为症状性或隐原性癫痫，其癫痫发作与脑内存在的或可能存在的结构异常有关。
(一)脑内结构异常
先天或后天性脑损伤可产生异常放电的致痫灶，或降低了痫性发作阈值，如各种脑发育畸形、染色体病和先天性代谢病引起的脑发育障碍、脑变性和脱髓鞘性疾病、宫内感染、肿瘤、以及颅内感染、产伤或脑外伤后遗症等。
(二)遗传因素
包括单基因遗传、多基因遗传、染色体异常伴癫痫发作、线粒体脑病等。过去主要依赖连锁分析和家族史来认定其遗传学病因。近年依靠分子生物学技术，至少有十种特发性癫痫或癫痫综合征的致病基因得到克隆确定，其中大多数为单基因遗传，系病理基因致神经细胞膜的离子通道功能异常，降低了痫性发作阈值而患病。
(三)诱发因素
许多体内、外因素可促发癫痫的临床发作，如遗传性癫痫常好发于某一特定年龄阶段，有的癫痫则主要发生在睡眠或初醒时；女性患儿青春期来临时节易有癫痫发作的加重等。此外，饥饿、疲劳、睡眠不足、过度换气、预防接种等均可能成为某些癫痫的诱发因素。
[癫痫的主要发作类型及其临床表现]
(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1．单纯局灶性发作发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。
局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2．复杂局灶性发作见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50％～75％的儿科病例表现为意识混浊情况下自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3．局灶性发作演变为全部性发作由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1．强直—阵挛发作又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性，以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2．失神发作发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发
作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波(见图16—2)。
3．非典型失神发作与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢，EEG为1．5—2．5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4．肌阵挛发作为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0．35秒)收缩，常表现为突然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5．阵挛性发作仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6．强直性发作突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发(见图16—4)。
7．失张力发作全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8．痉挛这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
[小儿时期常见的几种癫痫和痴痫综合征]
大多数癫痫患儿均以前述某种发作类型为其主要临床表现。全身性发作中，以原发或继发性强直—阵挛发作、或阵挛性发作最常见。局灶性发作中以局灶性运动和复杂局灶性发作居多，后者又称颞叶癫痫。
部分患儿因具有一组相同发作症状与体征，同属于某种特殊癫痫综合征，在治疗和预后的估计上有其特殊性。为此，国际抗癫痫联盟于1989年进一步提出了癫痫和癫痫综合征的分类，具体内容可参阅神经科专业书籍。以下介绍儿科常见的几种癫痫综合征：
(一)中央颞区棘波的儿童良性癫痫(benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes)是儿童最常见的一种癫痫综合征，占小儿时期癫痫的15～20％。约30％患者有类似家族史。多数认为属常染色体显性遗传，但外显率低且有年龄依赖性。通常2—14岁间发病，9～10岁为高峰，男略多于女。3／4的发作在入睡后不久及睡醒前。发作大多起始于口面部，呈局灶性发作，如唾液增多、喉头发声、不能主动发声或言语、以及面部抽搐等，但很快继发全身性强直—阵挛发作伴意识丧失，此时才被家人发现，因此经常被描述为全身性抽搐。体检无异常。发作间期EEG(图16—1)背景正常，在中央区和颞中区可见棘、尖波或棘—慢复合波，一侧、两侧或交替出现，30％的患儿仅在睡眠记录中出现异常。本病预后良好，药物易于控制，生长发育不受影响，大多在15～19岁前停止发作，但不到2％的病例可能继续癫痫发作。
图16—1伴中央颞区棘波的儿童良性癫痫患儿发作间期EEG
11岁半男性浅睡中记录。患儿近一月来多次入睡后不久突发全身强直—阵挛发作。无论清醒或浅睡记录中，右中央和右颞中区均可见110-280uV棘、尖波爆发(如箭头所示)，睡眠中更频繁，清醒EEG背景活动正常 (二)儿童失神癫痫(childhoodabsenceepilepsy)
大多于3～13岁间发病，6～7岁为高峰，近2／3为女孩，有明显遗传倾向。表现为频繁的失神发作，日数次甚至上百次。每次发作数秒钟，不超过30秒，因而不跌倒，也无明显体位改变。患儿对发作中情况不能回忆，无头痛、嗜睡等发作后症状，体格检查无异常。EEG为特征性全部性3142棘—慢复合波爆发(图16—2)，过度换气常可诱发特征EEG爆发图形和临床发作。药物易于控制，预后大多良好。
图16—2儿童失神癫痫全部性3Hz棘一慢复合波爆发
8岁男性，近3月来经常短暂双目凝视失神，日10余次，但从无跌倒。过度换气EEG中爆发全部性3Hz棘—慢复合波，额、颞前区波幅最高
(三)婴儿痉挛(infantilespasms，又称West综合征)
本病以1岁前婴儿期起病(生后4～8月为高峰)、频繁的痉挛发作、特异性高幅失律EEG图形、以及病后精神运动发育倒退为其基本临床特征。痉挛发作主要表现为屈曲性、伸展性和混合性三种形式，但以混合性和屈曲性居多。典型屈曲性痉挛发作时，婴儿呈点头哈腰屈(或伸)腿状，伸展性发作时婴儿呈角弓反张样。痉挛多成串地发作，每串连续数次或数十次，动作急速，可伴有婴儿哭叫。常于思睡和匙醒期加重。高幅失律EEG图形(图16—3)
对本病诊断有价值，在不同步不对称，并有爆发抑制交替倾向的高波幅慢波背景活动中，混有不规则的、多灶性棘、尖与多棘慢波爆发。睡眠记录更易获得典型高幅失律图形。其病因复杂，大致可分为隐原性和症状性两大类。后者是指发病前已有宫内、围产期或生后脑损伤证据，如精神运动发育迟缓、异常神经系统体征或头颅影像学改变等，治疗效果差，80％以上存在遗留智力低下危险。约20％的婴儿痉挛病例属隐原性，病前无脑损伤证据可寻，若早期治疗，40％患儿可望基本正常的智能和运动发育。
图16—3高幅失律EEG
5个月女婴，患婴儿痉挛。在不同步不对称，并有爆发抑制交替倾向的高波幅慢波背景中，混有不规则的、多灶性棘、尖与多棘慢波爆发(如箭头所示)
(四)Lennox—Gastaut综合征(简称LGS)
本综合征以儿童期(1—8岁)起病、频繁而多样的发作形式、慢—棘慢(<3Hz)复合波EEG、以及智力运动发育倒退为基本特征。25％以上有婴儿痉挛病史。患儿每天同时有多种形式发作，其中以强直性最多见，次为肌阵挛或失张力发作，还可有强直—阵挛、不典型失神等。非快速眼动(NREM)睡眠期较清醒时有更频繁发作。多数患儿的智力和运动发育倒退。EEG显示在异常慢波背景活动上重叠1．5～2．5H2慢—棘慢复合波(图16—4)。治疗困难，1／3以上患儿对多种抗癫痫药物无效，是儿童期一种主要难治性癫痫。
(五)全面性癫痫伴热性惊厥附加症(generalized epilepsies w汁h febdle地zures plus， GEFS+)
近年，国际多数学者建议不再把热性惊厥({ebrileseizures，FS)诊断为癫痫，但认定存在一种早期与一般FS有类似临床表现的儿童期常见癫痫综合征GEFS+。然而，与一般FS不同，GEFS+患儿于6岁后继续有频繁的、伴发热或无热的痫性发作，总发作次数超过一般FS，甚至可达数十次(2～100多次)。图16—4Lennox—Gastaut综合征患儿EEG2岁半女婴，半年来频繁多种形式癫痫混合发作，日达10余次。EEG示清醒异常慢波背景活动，左半球为主频繁爆发2．5Hz多棘—慢复合波(如箭头所示)。小于3Hz的慢棘—慢复合波为本病的EEG特征GEFS+常有癫痫或FS家族史，一个家族中可有多种发作形式，多数仅表现为一般FS，但部分于6岁后继续频繁的FS(强直—阵挛性发作)发作，称为FS十。较少见的发作类型包括FS+伴失神发作、FS+伴肌阵挛发作和FS+伴失张力发作等。最近有报告FS+伴肌阵挛站立不能性癫痫(MAE)和FS+伴婴儿严重肌阵挛癫痫(SMEl)者。除后两者外，GEFS+一般呈良性经过，智力运动发育正常，大多在25岁前或儿童后期停止发作。
GEFS+的发生受遗传因素影响，一些人根据家系分析认为属常染色体显性遗传，由于不完全外显率，导致了临床各种表型。但有学者主张为复杂性多基因遗传，以此解释GEFS’的表型异质性。近年初步锁定本病的两个基因座分别在19q和2q上，预测近期还会有其他新的基因位点被发现。
[诊断]
确立癫痫诊断，应力求弄清以下三个问题：①其发作究竟是痫性发作，还是非癫痫性；②若系痫性发作，进一步弄清是什么发作类型，抑或属于某一特殊的癫痫综合征；③尽可能明确或推测癫痫发作的病因。一般按以下步骤搜集诊断依据：
(一)相关病史
(1)发作史：癫痫患儿可无明显异常体征，详细而准确的发作史对诊断特别重要。癫痫发作应具有发作性和重复性这一基本特征。问清从先兆、发作起始到发作全过程，有无意识障碍，是局限性或是全面性发作，发作次数及持续时间，有无任何诱因，以及与睡眠关系等
(2)提示与脑损伤相关的个人与过去史：如围产期异常、运动及智力发育落后、颅脑疾病与外伤史等。
(3)癫痫、精神病及遗传代谢病家族史。
(二)体格检查
尤其与脑部疾患相关的阳性体征，如头围、智力低下、瘫痪、锥体束征或各种神经皮肤综合征等。
(三)脑电图检查
脑电图是诊断癫痫最重要的实验室检查，不仅对癫痫的确认，而且对临床发作分型和转归分析均有重要价值。脑电图中出现棘波、尖波、棘—慢复合波等痫样发放波者，有利癫痫的诊断。
多数痈性波的发放是间歇性的，描记时间越长，异常图形发现率越高。若仅作常规清醒描记，阳性率不到40％。加上睡眠等各种诱发试验可增至70％。故一次常规脑电图报告正常不能排除癫痫的诊断。必要时可进一步作动态脑电图(AEEG)或录像脑电图(VEEG)，连续作24小时或更长时程记录，可使阳性率提高至80％～85％。若在长时程记录中出现“临床发作”，不仅能获得发作期痫性发放图形，还可弄清癫痫波发放的皮层起源区，区分原发与继发性癫痫。实时的观察“临床发作”录像，能更好确认发作类型。若“临床发作”中无癫痫发作EEG伴随，癫痫发作的可能性就很小了。
(四)影像学检查
当临床表现或脑电图提示为局灶性发作或局灶—继发全面性发作的患儿，应作颅脑影像学包括CT、MRI、甚至功能影像学检查。
[鉴别诊断]
小儿时期存在多种形式的非癫痫发作性疾病，应注意与癫痫鉴别。总的说来，除晕厥和屏气发作外，非痫性发作均无意识丧失和发作后症状，同时，发作中EEG均无痛发作波出现。
L婴幼儿擦腿综合征发作时婴儿双腿用劲内收，或相互摩擦，神情贯注，目不转睛，有时两上肢同时用劲，伴出汗。但本病发作中神志始终清楚，面红而无苍白青紫，可随时被人为中断，发作期和发作间期EEG正常，可与癫痫区别。
2．婴幼儿屏气发作多发生于6～18个月婴儿。典型表现是当任何不愉快引起啼哭时，立即出现呼吸停止，青紫和全身肌张力低下。可有短暂意识障碍，一般不超过1分钟。再现自主呼吸后随即恢复正常。与癫痫的区别在于本病明显以啼哭为诱因，意识丧失前先有呼吸暂停及青紫，EEG无异，随年龄增大发作逐渐减少，5岁后不再发作。
3．睡眠障碍儿童期常见的睡眠障碍如夜惊、梦魇和梦游等。
夜惊常见于4～7岁儿童，属NREM期睡眠障碍。深睡中患儿突然坐起哭叫，表情惊恐，伴有瞳孔散大、出汗、呼吸急促等交感神经兴奋表现，不易唤醒。数分钟后即再度安静入睡。次日对发作无记忆。根据其发作的自限性，EEG正常，可与癫痫区别。
梦魇以学龄前或学龄期儿童居多。常发生在后半夜和眼动(REM)睡眠期，患儿因恶梦引起惊恐状发作。与夜惊不同，梦魇中患儿易被唤醒，醒后对刚才梦境能清楚回忆，并因此心情惶恐无法立即再睡。根据其EEG正常，和对发作中梦境的清楚回忆，可与癫痫鉴别。
梦游症也是NREM深睡期障碍。患儿从睡中突然起身，从事一些无目的活动，如穿衣、搜寻、进食，甚至开门窗等。发作中表情呆滞，自言自语地说一些听不懂的言词。醒后对发作无记忆。与精神运动性癫痫发作的区别在于各次发作中梦游症的异常行为缺少一致性，发作中EEG正常，患儿很易被劝导回床上，也无发作后意识恍惚或乏力等表现。
4．偏头痛本病是小儿时期反复头痛发作的主要病因。典型偏头痛主要表现为视觉先兆、偏侧性头痛、呕吐、腹痛和嗜睡等。儿童却以普通型偏头痛多见，无先兆，头痛部位也不固定。患儿常有偏头痛家族史，易伴恶心、呕吐等胃肠症状。实际上临床极少有单纯的头痛性或腹痛性癫痫者，偏头痛决不会合并惊厥性发作或自动症，EEG中也不会有局灶性痫性波发放。
5．抽动性疾患抽动(Tics)是指突发性不规则肌群重复而间断的异常收缩(即所谓运动
性抽动)或发声(即声音性抽动)。大多原因不明，精神因素可致发作加剧。主要有以下三种
形式：
(1)简单性抽动：仅涉及一组肌肉的短暂抽动如眨眼、头部抽动或耸肩等，或突然爆发出含糊不清的单音如吸气、清喉、吸吮、吹气甚至尖叫声。
(2)复杂性抽动：多组肌群的协同动作，如触摸、撞击、踢腿、跳跃等，缺乏目的性，成
为不适时机的异常突发动作，或模仿性姿势。语声性抽动表现为秽亵性语言、自身或模仿他人
用词的重复性语言。
(3)Tourette综合征：是指多种运动性和语声性抽动症状持续一年以上的21岁以下儿童及青少年患者。可能与遗传因素有关。发作程度时轻时重，形式常有变化。5～10岁之间发病，男孩更多见。初期可能仅为简单性抽动，以后发展为复杂性抽动，病情波动，并反复迁延不愈，甚至持续到成年。
抽动症需与癫痫肌阵挛发作鉴别。抽动症常为单侧肌群抽动，动作幅度较小，并可能伴语声性抽动。患者能有意识地暂时控制其发作，睡眠中消失，情绪紧张又导致发作加重。同时，EEG不会有癫痫样放电，也不会出现全部性慢波背景异常。
6．晕厥是暂时性脑血流灌注不足引起的一过性意识障碍。年长儿多见，尤其青春期。常发生在患儿持久站立，或从蹲位骤然起立，以及剧痛、劳累、阵发性心律不整、家族性QT间期延长等情况中。晕厥到来前，患儿常先有眼前发黑、头晕、苍白、出汗、无力等，继而短暂意识丧失，偶有肢体强直或抽动，清醒后对意识障碍不能回忆，并有疲乏感。与癫痫不同，晕厥患者意识丧失和倒地均逐渐发生，发作中少有躯体损伤，EEG正常，头竖直一平卧倾斜试验呈阳性反应。
7．癔病性发作可与多种癫痫发作类型混淆。但癔病发作并无真正意识丧失，发作中慢慢倒下不会有躯体受伤，无大小便失禁或舌咬伤。抽搐动作杂乱无规律，瞳孔无散大，深、浅反射存在，发作中面色正常，无神经系统阳性体征，无发作后嗜睡，常有夸张色彩。发作期与发作间期EEG正常，暗示治疗有效，与癫痫鉴别不难。
[治疗]
早期合理的治疗，能使90％以上患儿的癫痫发作得到完全或大部控制。多数患儿可望癫痫不再复发。家长、学校及社会应树立信心，批驳“癫痫是不治之症”这一错误观念。在帮助患儿接受正规治疗同时，为其安排规律的生活学习作息并注意其安全。(一)药物治疗合理使用抗癫痫药物是当前治疗癫痫的主要手段。
1．抗癫痫药物使用原则遵从以下原则是实现合理用药的基础。
(1)早期治疗：反复的癫痫发作将导致新的脑损伤，早期规则治疗者成功率高。但对首次发作轻微，且无其他脑损伤伴随表现者，也可待第二次发作后再用药。．
(2)根据发作类型选药：见表16-4、表16-5。常用药物中，丙戊酸(VPA)与氯硝基安定(CZP)是对大多数发作类型均有效的广谱抗癫痫药，而抗癫痫新药中，主要是妥泰(托吡酯，TPM)和拉莫三嗪(LTG)有较广抗癫痫谱。
表16-4不同癫痫发作类型的药物选择*发作类型抗癫痫药物常用抗癫痫药物抗癫痫新药强直—阵挛性发作(原发和继发)VPA、CBZ、PB、PHT、CZPTPM、LTG肌阵挛、失张力、强直性或不典型失神发作VPA、CZP、NZPTPM、LTG失神发作ESX、VPA、CZPLTG局灶性发作，继发性强直—阵挛发作CBZ、VPA、PHT、PB 、CZPTPM婴儿痉挛ACTH、CZP、VPA、NZPVGB、TPM、LTG
*注：表中各种抗癫痫药物的英文缩写参见表15—5
(3)单药或联合用药的选择：近3／4的病例仅用一种抗癫痫药物即能控制其发作。但经2～3种药物合理治疗无效、尤其多种发作类型患儿，应考虑2—3种作用机理互补的药物联合治疗。
(4)用药剂量个体化：从小剂量开始，依据疗效、患者依从性和药物血浓度逐渐增加并调整剂量，达最大疗效或最大血浓度时为止。一般经5个半衰期服药时间可达该药的稳态血浓度。
(5)长期规则服药以保证稳定血药浓度：一般应在服药后完全不发作2～4年，又经3～6月逐渐减量过程才能停药。不同发作类型的疗程也不同，失神发作在停止发作2年，复杂性局灶性发作、LGS等则要停止发作后4年考虑停药。婴幼儿期发病、不规则服药、EEG持续异常、以及同时合并大脑功能障碍者，停药后复发率高。青春期来临易致癫痫复发加重，故要避免在这个年龄期减量与停药。
(6)定期复查：密切观察疗效与药物不良反应。除争取持续无临床发作外，至少每年应复查一次常规EEG检查。针对所用药物主要副作用，定期监测血常规、血小板计数或肝肾功能。在用药初期、联合用药、病情反复或更换新药时，均应监测药物血浓度。
2．传统抗癫痫药物与抗癫痫新药见表16-5。
(二)手术治疗
约有20％～25％的患儿对各种抗癫痫药物治疗无效而被称为难治性癫痫，对其中有明确局灶性癫痫发作起源的难治性癫痫，可考虑手术治疗。近年对儿童难治性癫痫的手术治疗有增多趋势，其中2／3因颞叶病灶致癫痫难治而行病灶切除，术后约52％发作完全停止，36％有不同程度改善。其他手术方式包括非颞叶皮层．区病灶切除术、病变半球切除术，以及不切除癫痫灶的替代手术(如胼胝体切断术、软脑膜下皮层横切术)。·
表16—5传统抗癫痫药物与抗癫痫新药 药物剂量有效血度消除半衰期主要不良反应传统抗癫，痫药物丙戊酸(VPA)
卡马西平(CBZ)苯妥英钠(PHT) 苯巴比妥(PB)乙琥胺(ESX)氯硝基安定(CZP)硝基安定(N2P)促肾上腺皮质(ACTH)15～4015～303—8 3～5 200.01～0.20.2～125-40单位(4-6周)50—1104—12h10～2020—4040—12020～80--6—16h8—2022h4d55h15—1h8~36h-食欲和体重增加、肝功损害等头晕、皮疹、白细胞减少、肝功能损害等齿龈增生、共济失调、皮疹、白细胞减少多动、注意力不集中、皮疹胃肠道反应、头痛、白细胞减少嗜睡/、共济失调、流涎、全身松软同CZP肾上腺皮质功能亢进抗癫痫新药妥泰(托吡酯)(TPM)拉莫三嗪(LTG) 氨乙烯酸(VGB)3-105-15(VPA合用1-5)40-80- 1.5-3.0 -15h 20-30h 5-6 h嗜睡、思维慢、食欲减退、体重减低、少汗皮疹、嗜睡、头痛、共济失调、胃肠反应 嗜睡、精神压抑、视野缺失
做好术前评估是决定术后疗效的关键，术前评估的具体目的在于：
(1)确认手术中要切除的癫痫放电灶。主要借助EEG、AEEG、VEEG、影像学和功能影像学(PET、SPET等)等检查技术。
(2)确认即将进行的手术能够回避对皮层重要功能区的损伤，以保证术后语言、肢体运动等重要功能的完好。
手术禁忌证包括：伴有进行性大脑疾病、严重精神智能障碍(IQ<70，或活动性精神病)，或术后会导致更严重脑功能障碍的难治性癫痫患者。
三、急性惊厥发作
如前所述，多种形式的痫性发作同样可在小儿许多急性疾病过程中出现，它们因急性原发病而出现，又随原发病结束而消失，因而不诊断为癫痫。由于它们大多以强直或阵挛等骨骼肌运动性发作为主要表现，临床经常称它们为惊厥发作。
小儿时期急性疾病中惊厥发作有以下特征：(1)惊厥是儿科临床常见急症。儿童期发生率约4％～6％，较成人高10～15倍。年龄愈小发生率愈高。
(2)易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态。
(3)新生儿及婴儿常有不典型惊厥发作，如表现为面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或表现为突发瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暂停、青紫等不显性发作(subtleseizures)。
(4)引起惊厥的病因众多复杂。
[急性惊厥发作的病因分类与特点]
(一)感染性病因
1．颅内感染如由细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎。
常表现为反复而严重的惊厥发作，大多出现在疾病初期或极期。伴有不同程度意识障碍和颅压增高表现。脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。
2．颅外感染非颅内感染性疾病引起的惊厥发作。
(1)热性惊厥：是儿科最常见的急性惊厥。见本节后文专述。
(2)感染中毒性脑病：大多并发于败血症、重症肺炎、菌痢、百日咳等严重细菌性感染疾病中。与感染和细菌毒素导致急性脑水肿有关。通常于原发病极期出现反复惊厥、意识障碍与颅压增高症状。检查脑脊液除发现压力增高外，常规、生化均正常。
(二)非感染性病因
1．颅内疾病
(1)颅脑损伤与出血：如产伤、颅脑外伤和脑血管畸形等各种原因引起的颅内出血。伤后立即起病，反复惊厥伴意识障碍和颅压增高，头CT对诊断有重要价值。
(2)先天发育畸形：如颅脑发育异常、脑积水、神经皮肤综合征等。大多表现为反复癫痫发作，少数呈急性惊厥表现。常伴有智力和运动发育落后。
(3)颅内占位性病变：如天幕上、大脑半球的肿瘤、囊肿或血肿等。除反复惊厥发作外，伴颅压增高和定位体征，病情进行性加重，头颅影像学检查对诊断起决定作用。
2．颅外(全身性)疾病
(1)缺氧缺血性脑病：如分娩或生后窒息、溺水、心肺严重疾病等。窒息后立即起病，反复惊厥伴意识障碍和颅压增高，头颅影像学对诊断起重要作用。
(2)代谢性疾病：包括①水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠和低血糖症均可引起惊厥。患儿均有相应临床表现及其基础病因。血渗透压、电解质和血糖测定有助诊断，病因治疗能迅速控制惊厥发作；②肝肾功能衰竭和Reye综合征：顽固惊厥伴严重肝、肾功能异常及电解质紊乱；③遗传代谢性疾病：常见如苯丙酮尿症、半乳糖血症等，表现为进行性加重的惊厥或癫痫发作，有异常代谢相关的特异体征，血、尿中代谢不全产物含量增高；④中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒。大多有顽固惊厥发作伴意识障碍及肝、肾功能损伤。
[热性惊厥]
与前面介绍的GEFS十不同，热性惊厥(febrileseizures，FS)的发作均与发热性疾病中体温骤然升高有关。由于有明显的诱发原因，国际抗癫痫联盟新近不主张把FS诊断为癫痫。FS又是小儿时期最常见的惊厥性疾患，儿童期患病率3％～4％，首次发作年龄于生后6个月至3岁间，平均18～22个月。男孩稍多于女孩。绝大多数5岁后不再发作。患儿常有FS家族史，对若干大家系连锁分析提示常染色体显性遗传伴不同外显率的可能性，病理基因位点在19p和8q13—21。
(一)临床表现
FS发生在热性疾病初期，体温骤然升高(大多39℃)时，70％以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，但决不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。单纯性FS(又称典型FS)多数呈全身性强直—阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10分钟，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在一次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50％的患儿会在今后发热疾病时再次或多次FC发作，大多数(3／4)的再次发作发生在首次发作后一年内。少数FS呈不典型经过，称复杂性FS(complexFS，CFS)。其主要特征包括①一次惊厥发作持续15分钟以上；②24小时内反复发作≥2次；③局灶性发作；④反复频繁的发作，累计发作总数5次以上。单纯性FS与复杂性FS的主要区别见表16—6。
若干因素使FS患儿发生癫痫的危险性增加，称为癫痫危险因素，主要包括：①CFS；②直系亲属中癫痫病史；③首次FS前已有神经系统发育延迟或异常体症。具有其中2～3个危险因素者，7岁时癫痫发生率平均达9％以上，而无危险因素的FS不到1％。EEG在癫痫危险性的预测上价值尚无定论，故对单纯性FS，一般无需作EEG检查。但对CFS患儿，若EEG中新出现痫性波发放，则可能提示癫痫发生的危险性。
表16—6单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别要点 单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥发病率在FS中约占80％在FS中约占20％惊厥发作形式全身性发作局限性或不对称惊厥持续时间短暂发作，大多在5-10分钟内长时间发作，≥15分钟惊厥发作次数一次热程中仅有1～2次发作24小时内反复多次发作热性惊厥复发总次数≤4次≥5次
(二)FS的防治
对单纯性FS，仅针对原发病处理，包括退热药物和其他物理降温措施即可。但对有复发倾向者，可于发热病开始即使用地西泮(安定)lmg／(kg·d)，日分3次口服，连服2～3天，或直到本次原发病体温回复正常为止。对CFS或总发作次数已达5次以上者，若以安定临时口服未能阻止新的发作，可长期地口服丙戊酸或苯巴比妥钠，剂量见表15—5，疗程1-2年，个别需适当延长。其他传统抗癫痫药对FS发作的预防作用较差。
四、癫痫(或惊厥)持续状态
凡一次癫痫发作(或惊厥发作)持续30分钟以上，或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者，均称为癫痫或惊厥持续状态(statusepilepicus，SE)。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直—阵挛持续状态最常见。
全身性发作的SE常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现。既使积极抢救，病死率仍达3．6％。同时，智力低下、瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达9％～20％。
[病因]
1．热性惊厥约占小儿SE的20％～30％。
2．癫痫约占小儿SE的15％～30％。主要发生于癫痫患儿突然撤停抗癫痫药物、不规则服药、睡眠严重缺失或间发感染时。部分SE是癫痫的首次发作表现。
3．症状性约占小儿SE的40％～60％。前述急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE。其病死率和致残率均较其他病因者高。
[病理生理]
SE中神经元持续放电时，脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加，同时，经NM—DA受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。惊厥性SE时，患者同时有强烈而持续的肌肉抽动，导致体内氧和能量耗竭，全身代谢失调和酸中毒，肝、肾等重要器官功能衰竭。由于脑的血流灌注不足，致脑水肿和颅压增高，加剧了惊厥性脑损伤的发生。
近年的研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：①神经元丧失；②反应性胶质细胞增生；③海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生(Mossyfibersprouting)，后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长。
[癫痫持续状态的急救处理]
1．尽快控制SE发作立即静脉注射有效而足量的抗癫痫药物，通常首选地西泮，又名安定。大多在1-2分钟内止惊。每次剂量0．3—0．5mg／kg，一次总量不超过10mg。原液可不稀释直接静脉推注，速度不超过1—2mg／min(新生儿0．2mg／min)。必要时1/2一1小时后可重复一次，24小时内可用2—4次。静脉注射困难时同样剂量经直肠注入比肌注见效快，5～10分钟可望止惊。静脉推注中要密切观察有无呼吸抑制。
与地西泮同类的有效药物还有劳拉西泮或氯硝西泮。此外，苯妥英钠、苯巴比妥都属于抢救SE的第一线药物，其作用各有特色，单独或联合应用。
2．支持治疗主要包括：①生命体征监测。重点注意呼吸循环衰竭或脑疝体征；②保持呼吸道通畅，吸氧，必要时人工机械通气；③监测与矫治血气、血糖、血渗透压及血电解质异常；④防治颅压增高。
第三节化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(PurulentMeningitis，以下简称化脑)是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％一15％间，约1／3幸存者遗留各种神经系·统后遗症，6月以下幼婴患本病预后更为严重。
[致病菌和入侵途径]
许多化脓菌都能引起本病。但2／3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2个月以下幼婴和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然而，与国外不同，我国很少发生B组p溶血性链球菌颅内感染。
致病菌可通过多种途径侵入脑膜：
(1)最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当小儿免疫防御功能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。
(2)邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。
(3)与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。
[病理]
在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例，炎性渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗塞。
[临床表现]
90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月--3岁小儿。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。
典型临床表现可简单概括为三个方面：
(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。
(2)颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。
(3)脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kemig征和Brudzinski征阳性。
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主要差异在：①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作；④脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。
[实验室检查]
1．脑脊液检查脑脊液检查是确诊本病的重要依据，参见表16—2。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000／mm3，但有20％的病例可能在250／ mm3以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。
2．其他
(1)血培养：对所有疑似化脑的病例均应作血培养，以帮助寻找致病菌。
(2)皮肤瘀斑、瘀点找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。
(3)外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总数的减少。
[并发症和后遗症]
1硬脑膜下积液约15％～45％的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达85％一90％。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48～72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等脑症状无好转，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。头颅透光检查和Cr扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2m1，蛋白定量小于0．4g/L。
发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：①脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；②脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。
2．脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在强力抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。
3．抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。
4．脑积水炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第Ⅳ脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。
5．各种神经功能障碍由于炎症波及耳蜗迷路，10％～30％的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。
[诊断]
早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能性，应进一步依靠脑脊液检测确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，最好先适当降低颅压后再行腰椎穿刺，以防腰穿后脑疝的发生。
婴幼儿和不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。
[鉴别诊断]
除化脓菌外，结核杆菌、病毒、真菌等皆可引起脑膜炎，并出现与化脑某些相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键，参见表16—2。
1．结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脑鉴别。结脑呈亚急性起病，不规则发热1～2周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有颅神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500×106fL，分类淋巴为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。
2．病毒性脑膜炎临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106／L，淋巴为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
3．隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
[治疗]
(一)抗生素治疗
1．用药原则化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。
2．病原菌明确前的抗生素选择包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟(cefotaxime)200mg／(kg·d)，或头孢三嗪(ceftriaxone)l00mg／(kg·d)，疗效不理想时可联合使用万古霉素(vancomycin)，40mg／(kg·d)。对p内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素l00mg／(kg·d)。
3．病原菌明确后的抗生素选择
(1)肺炎链球菌：由于当前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20～40万u／(kg·d)。
(2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。
(3)流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素(ampicillin)200mg／(kg·d)。耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。
(4)其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素(nefcillin)、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。
4．抗生素疗程对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还应适当延长。(二)肾上腺皮质激素的应用
细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0．6mg／(kg·d)，分4次静脉注射。一般连续用2～3天，过长使用并无益处。
(三)并发症的治疗
1．硬膜下积液少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应作硬膜下穿刺放出积液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。
2．脑室管膜炎进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。
3．脑积水主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。
(四)对症和支持治疗
1．急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。参见Reye综合征节。
2．及时控制惊厥发作，并防止再发。参见“痛性发作与癫痫”一节。
3．监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体人量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。
第四节病毒性脑炎和脑膜炎
病毒性脑炎(viralencephalitis)和病毒性脑膜炎(viralmeningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。
[病因]
临床工作中，目前仅能在1／3～1／4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。
[病理]
脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。
在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。
[发病机理]病毒各自经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
[临床表现]
病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
(一)病毒性脑膜炎
急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。
(二)病毒性脑炎
起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。
1．大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患』L尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
2．有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直—阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痛性发作持续状态。
3．若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
病毒性脑炎病程大多2—3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。
[辅助检查]
1．脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
2．脑脊液检查外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
3．病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
[诊断和鉴别诊断]
大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病、或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。
1.颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊断。
2．Reye综合征因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功明显异常、起病后3—5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。
[治疗]
本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：
1．维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。
2．控制脑水肿和颅内高压。参见Reye综合征节。
3．控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“痫性发作与癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。
4．抗病毒药物无环鸟苷(Aciclovir)，每次5～10mg／kg，每8小时1次。或其衍生物丙氧鸟苷(Ganciclovir)，每次5mg／kg，每12小时1次。两种药物均需连用10—14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘—带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
第五节Reve综合征
本病1963年由Reye等首先报告而命名为Reye综合征(Reyesnydrome)。因出现急性弥漫性脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征，曾被称为脑病合并内脏脂肪变性。临床主要表现为急性颅内压增高，实验室显示肝功异常。由于诊断和防治水平不断提高，本病病死率已从最初的40％以上降至10％左右，死亡原因大多与急性颅压增高导致的脑疝有关。
[病因]
本病基本病理生理特点是广泛的急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚不完全清楚，90％与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多。美国医师比较强调在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。
[病理]
最突出的表现是肝脏外表呈黄色，提示肝内甘油三酸含量增高。光镜下可见肝细胞一致性胞浆泡沫样变，伴微泡状脂肪滴沉积。电镜下主要见线粒体肿胀和形态改变。神经细胞有类似变化，肉眼见明显脑水肿。此外，肾脏、心肌也可见类似表现。
肝脏线粒体的急性损伤最为严重，线粒体内许多酶与体内主要代谢过程密切相关，导致能量和氨基酸、脂肪酸、以及糖代谢障碍，如尿氨酸转氨甲酰酶(OTC)、氨基甲酰磷酸合成酶(CPS)、丙酮酸脱氢酶减少，进而导致体内的氨不能转变为尿素，引起高氨血症；脂肪酸氧化受阻，造成脂肪在肝脏和重要脏器沉积；三羧酸循环中氧化磷酸化障碍，细胞产生ATP减少，直接影响脑等重要脏器功能。在此基础上，肝糖原减少，葡萄糖生成不足，引起低血糖，进一步加重脑损伤。
[临床表现]
多数患儿年龄在4～12岁间，6岁为发病高峰，农村较城市多见。患儿乎素健康，大多有上呼吸道感染等病毒性前驱疾病。往往在前驱疾病恢复过程中突然出现频繁呕吐，其后病情迅速加重，出现反复惊厥和进行性意识障碍，常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷，严重者呈去脑强直。患者多有颅内压增高，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要分别考虑并发枕骨大孔疝或天幕裂孔疝，若抢救不及时，很快死亡。一般无神经系统定位体征，肝脏可有轻、中度肿大，但也可不大，虽然肝功显著异常但临床无明显黄疸表现。
肝功异常包括转氨酶增高、高氨血症、高游离脂酸血症及凝血功能障碍。婴幼儿易有低血糖。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。周围血白细胞反应性增高，分类计数以中性粒细胞占优势。
病程有自限性，大多在起病后3～5天不再进展，并在1周内恢复。重症患儿易在病后头1～2天内死亡。幸存者可能遗留各种神经后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。
[诊断和鉴别诊断]
本病虽有急性脑病各种临床表现，但根据其显著的肝功异常，脑脊液无明显变化等，可与化脓性、结核性或病毒性脑膜炎、脑炎区别。又根据本病肝功虽异常但无黄疽，可与重症肝炎，肝性脑病相鉴别。某些遗传代谢病如尿素循环酶缺陷，有机酸尿症等可酷似Reye综合征表现，可通过详细病史、针对代谢病的尿液筛查，以及遗传学诊断进行鉴别。
[治疗]
1．积极降低颅内压对颅压密切监测，控制脑水肿，是成功抢救本病的关键。在保证每日水的生理需要量基础上，适当限制每日水分进入。一般用脱水剂如20％甘露醇降低颅压，每次lg／kg，每4～6小时一次。危急患者可用人工机械过度换气，降低PaC02并将其控制于20—25kPa，一般在数分钟内即可使颅压显著降低。
2．纠正代谢紊乱本病患者均存在糖原短缺，应在治疗开始静脉注射10％～15％葡萄糖溶液。维持水、电解质平衡，纠正可能存在的代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒。
3．其他控制惊厥发作，可用苯巴比妥，5～10mg／(kg·d)，该药除控制惊厥外，还有减少脑组织代谢率，对大脑起保护作用。抢救中避免使用水杨酸或酚噻嗪类药物。
第六节脑性瘫痪
脑性瘫痪(cerebralpalsy，简称脑瘫)是指发育早期阶段各种原因所致的非进行性脑损伤，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。根据我国第一届小儿脑瘫学术会议(1988)的建议，所谓发育早期阶段是指出生前到生后1个月期间。本病并不少见，发达国家患病率在1‰～4‰间，我国2％o左右。
[病因]
，
多年来，许多围生期危险因素被认为与脑瘫的发生有关，主要包括：早产与低出生体重、脑缺氧缺血、产伤、先天性脑发育异常、核黄疽和先天性感染等。然而，对很多患儿却无法明确其具体成因。人们还发现，虽然近20年来产科和新生儿医疗保健有了极大发展，脑瘫的发病率却未见下降。为此，近年国内、外对脑瘫的病因作了更深入的探讨，一致认为胚胎早期阶段的发育异常，很可能就是导致婴儿早产、低出生体重和易有围生期缺氧缺血等事件的重要原因。胚胎早期的这种发育异常主要来自受孕前后孕妇体内外环境影响、遗传因素以及孕期疾病引起妊娠早期胎盘羊膜炎症等。
[临床表现]
(一)基本表现
脑瘫以出生后非进行性运动发育异常为特征，一般都有、以下4种表现。
1．运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少患儿不能完成相同年龄正常小儿应有的运动发育进程，包括竖颈、坐、站立、独走等粗大运动，以及手指的精细动作。
2．肌张力异常因不同临床类型而异，痉挛型表现为肌张力增高；肌张力低下型则表现为瘫痪肢体松软，但仍可引出腱反射；而手足徐动型表现为变异性肌张力不全。
3．姿势异常受异常肌张力和原始反射消失不同情况影响，患儿可出现多种肢体异常姿势，并因此影响其正常运动功能的发挥。体检中将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位、以及由仰卧牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。
4．反射异常多种原始反射消失延迟。痉挛型脑瘫患儿腱反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babinski征。
(二)临床类型
1．运动障碍性质分类
(1)痉挛型：最常见，约占全部病例的50％一60％。主要因锥体系受累，表现为上肢肘、腕关节屈曲，拇指内收，手紧握拳状。下肢内收交叉呈剪刀腿和尖足。
(2)手足徐动型：除手足徐动外，也可表现扭转痉挛或其他锥体外系受累症状。
(3)肌张力低下型：可能因锥体系和锥体外系同时受累，导致瘫痪肢体松软但腱反射存在。
(4)强直型：全身肌张力显著增高僵硬，锥体外系受损症状；
(5)共济失调型：小脑性共济失调。
(6)震颤型：多为锥体外系相关的静止性震颤。
(7)混合型。
2．按瘫痪累及部位分类可分为四肢瘫(四肢和躯干均受累)、双瘫(也是四肢瘫，但双下肢相对较重)、截瘫(双下肢受累，上肢躯干正常)、偏瘫、三肢瘫和单瘫等。
(三)伴随症状和疾病
作为脑损伤引起的共同表现，一半以上脑瘫患儿可能合并智力低下、听力和语言发育障碍，其他如视力障碍、过度激惹、小头畸形、癫痫等。有的伴随症状如流涎、关节脱位则与脑瘫自身的运动功能障碍相关。
[诊断]
脑瘫有多种类型，使其临床表现复杂，容易与婴幼儿时期其他神经肌肉性瘫痪相混淆。然而，只要认真问取病史和体格检查，遵循脑瘫的定义，正确确立诊断并不困难。
1／2～2／3的患儿可有头颅CT、MRI异常，但正常者不能否定本病的诊断。脑电图可能正常，也可表现异常背景活动，伴有痫性放电波者应注意合并癫痫的可能性。诊断脑瘫同时，需对患儿同时存在的伴随症状和疾病如智力低下、癫痫、语言听力障碍、 关节脱位等做出判断，为本病的综合治疗创造条件。
[治疗]
(一)治疗原则
1．早期发现和早期治疗婴儿运动系统正处发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。
2．促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。
3．采取综合治疗手段除针对运动障碍外，应同时控制其癫痫发作，以阻止脑损伤的加重。对同时存在的语言障碍、关节脱位、听力障碍等也需同时治疗。
4．医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。
(二)主要治疗措施
1．功能训练
．
(1)体能运动训练(physicaltherapy，简称PT)：针对各种运动障碍和异常姿势进行物理学手段治疗，目前常用Vojta和Bobath方法，国内尚采用上田法。
(2)技能训练(occupationaltherapy，简称OT)：重点训练上肢和手的精细运动，提高患儿独立生活技能。
(3)语言训练：包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。
2．矫形器的应用功能训练中，配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势，抑制异常反射的功效。
3．手术治疗主要用于痉挛型，目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡。
4．其他如高压氧舱、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。
第七节小儿脑肿瘤
脑肿瘤(BrainTumors)居小儿时期恶性肿瘤类疾病第二位，仅次于白血病。各年龄均可患病，但5～8岁是本病的发病高峰。多种因素影响脑肿瘤的发生，某些脑瘤的发病可能与特定基因的缺失或突变有关，如所有胶质瘤都存在染色体17p特定基因缺失，高分化胶质瘤同时还有染色体9p上的基因丢失。又如脑膜瘤与第10号染色体、髓母细胞瘤与17p染色体部分缺失相关。
[病理类型]
脑肿瘤有多种病理类型，小儿时期常见以下几种：
(1)胶质细胞瘤：最为常见，包括星形细胞瘤、室管膜瘤和多形性成胶质细胞瘤等。
(2)原始神经外胚层细胞瘤：属于未分化的原胚细胞，包括髓母细胞瘤、成松果体细胞瘤等。
(3)胚胎残余组织形成的颅内肿瘤：如颅咽管瘤、皮样或上皮样囊肿等。
(4)其他。
从好发部位来看，小儿脑瘤发生在天幕下(后颅窝)和脑中线结构者较成人多，据统计，2—12岁间小儿的颅内肿瘤，2／3发生在天幕下。但在2岁以下和12岁以上患儿中，幕上和幕下各占一半。同时，75％的小儿脑瘤好发于第3、4脑室、视交叉、小脑蚓部或脑干等中线结构处。
[临床表现]
大多呈慢性或亚急性进行性加重临床过程。可将其临床表现归类为颅内高压和肿瘤局灶症状两类：
1．颅内高压症状包括头痛、呕吐和视乳头水肿。婴儿不会诉头痛，主要表现前囟饱满、颅缝开裂、头围增大和头颅破壶音。头痛最初为间断性，以后可转为持续性伴阵发性加重，全脑或额、枕部分布。头痛与呕吐常于清晨更严重，呕吐以后可有头痛的短暂减轻。颅压增高可能引起支配眼球运动的外展、动眼、滑车神经麻痹，导致眼球偏斜和复视。长时间的颅压增高还可致继发性视神经萎缩而出现视力减退。
患儿常同时有血压增高、缓脉、多动、易激惹和精神不振等表现。若有瞳孔不等大或明显意识障碍时，应考虑天幕裂孔疝。若出现呼吸节律不规则和颈项强直，要考虑并发枕骨大孔疝。
2．肿瘤引起的局灶症状和体征因肿瘤部位和大小而异。常见有：
(1)肢体瘫痪：大脑半球肿瘤可引起偏瘫伴锥体束征阳性。脑干肿瘤引起交叉瘫，即病变同侧颅神经核性或核下性瘫痪，以及对侧肢体核上性麻痹。
(2)癫痫发作：见于大脑半球肿瘤，呈局灶性或全部性发作。
(3)共济失调：步态蹒跚，常伴有眼球震颤，多见于小脑肿瘤。
(4)视力减退和视野缺损：颅咽管瘤等蝶鞍区肿瘤压迫视交叉可致视神经萎缩和视野缺失。
(5)下丘脑和垂体功能障碍：蝶鞍区或第Ⅲ脑室前角处肿瘤可引起生长发育落后、性早熟、尿崩症或肥胖等症状。
[诊断]
小儿出现进行性加重的颅内高压、或相关的局灶性症状体征时，应注意颅内肿瘤的可能性。
头颅影像学检查是进一步确诊的关键，电子计算机断层扫描(CT)能帮助大部分患儿明确诊断，但对后颅窝区肿瘤因受颅底骨影重叠干扰，清晰度不如磁共振成像(MRl)。后者较CT成像更清晰，有鲜明的脑内解剖显示，因而对中线结构和后颅窝病变的诊断优点突出，但对钙化和骨质的显示不如CT。
其他检查：①头颅X线平片：可了解有无颅缝分离、颅板指压迹等颅压增高征。还可见到肿瘤钙化斑或蝶鞍区扩大等；②腰椎穿刺：主要用于和颅内感染性疾病的鉴别。但对颅压显著增高者有诱发脑疝危险，应先适当降低颅内压后再考虑腰椎穿刺。
[鉴别诊断]
某些脑肿瘤，如髓母细胞瘤或脑室周围肿瘤患儿，脑脊液中可因肿瘤脱落细胞而被误认为感染性“白细胞”增多，然而，仔细的细胞形态学检查可以作出区别。有的脑肿瘤患儿在诊断明确以前使用激素、脱水剂或其他对症治疗，可使颅内高压或定位表现暂时好转，切莫被误诊为颅内感染等其他疾病。后颅窝肿瘤或严重颅压增高时可有颈部抵抗，不要误认为脑膜刺激征。[治疗]
小儿颅内肿瘤以手术切除为主。
1．手术治疗治疗原则包括：
(1)尽可能全部切除肿瘤。
(2)对不能全切者，尽可能做到最大限度地切除肿瘤，以解除对颅内重要结构的压迫，包括恢复正常脑脊液循环、缓解颅内高压等，同时为后期放疗、化疗创造条件。
(3)对切除的肿瘤进行病理学诊断。
2．放射治疗是手术以后的常规辅助治疗。主要用于手术无法全切或术后复发者。
3．化学治疗原则上用于恶性肿瘤术后，与放疗协同进行。也用于恶性肿瘤复发者的治疗。
第八节格林—巴利综合征
格林—巴利综合征(Guillian—Barr~Syndrome，GBS)又称急性感染性多发性神经根神经炎，是当前我国和多数国家小儿最常见的急性周围神经病。该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征。病程自限，大多会在数周内完全恢复，但严重者急性期可死于呼吸肌麻痹。
[病因及发病机制]
GBS的病因虽不完全明了，但近年的相关研究取得很大进展，多数学者强调本病是一种急性免疫性周围神经病，多种因素均能诱发本病，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。
1．感染因素约2／3的GBS患者在病前6周内有明确前驱感染史。病原体主要包括：
(1)空肠弯曲菌：是GBS最主要前驱感染病原体，在我国和日本，42％于76％的GBS患者血清中有该菌特异性抗体滴度增高，或有病前该菌腹泻史。其中以Penner血清型O：19和O：41与本病发病关系最密切。已证实它们的菌体脂多糖涎酸等终端结构，与周围神经表位的多种神经节苷脂如GMl、GDla等存在类似分子结构，从而发生交叉免疫反应。该菌感染后，血清中同时被激发抗GMl和抗GDla等抗神经节苷脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤。
(2)巨细胞病毒：占前驱感染第二位病原体，欧洲和北美地区多见，患者同时有抗该病毒特异性抗体和抗周围神经GM2抗体增高，致病机理也认为与两者某些抗原结构相互模拟有关。
(3)其他病原体：主要包括EB病毒、带状疱疹病毒、AIDS和其它病毒，以及肺炎支原体感染等，致病机理与巨细胞病毒相似。
2．疫苗接种仅少数GBS的发病与某种疫苗注射有关，主要是狂犬病毒疫苗(发生率1／1000)，其它可能有麻疹疫苗、破伤风类毒素和脊髓灰质炎口服疫苗(发生率百万分之一)。
3．免疫遗传因素人群中虽经历相同病原体前驱感染，但仅有少数人发生GBS。从而推测存在遗传背景的易感个体，如特异的HLA表型携带者，受到外来刺激(如感染)后引起的异常免疫反应，破坏神经原纤维，导致本病的发生。
[病理分类和特征]
周围神经束通常由数十或数百根神经原纤维组成，其中大多数为有髓鞘原纤维(见图16—5)。原纤维中心是脊髓前角细胞运动神经元伸向远端的轴突，轴突外周紧裹由Schwann细胞胞膜同心圆似地围绕轴突旋转而形成的髓鞘。沿原纤维长轴，髓鞘被许多Ranvier结分割成长短相同的节段。相邻两个Ranvier结间的原纤维称结间段，每一结间段实际由一个Schwann细胞的胞膜紧裹。
原纤维纵断面(图左)原纤维横断面(图右)
由于前驱感染中病原体种类差异和宿主免疫遗传因素影响，GBS患者周围神经可主要表现为髓鞘脱失、或轴索变性、或两者皆有。可主要损及周围神经的运动纤维、或同时损伤运动和感觉纤维，从而形成不同特征的临床和病理类型。当前主要分为以下四种类型：
(1)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经炎(AIDP)：在T细胞、补体和抗髓鞘抗体作用下，周围神经运动和感觉原纤维同时受累，呈现多灶节段性髓鞘脱失，伴显著巨噬细胞和淋巴细胞浸润，轴索相对完整。
(2)急性运动轴索性神经病(AMAN)：结合免疫复合物(补体和特异性抗体)的巨噬细胞经Ranvier结侵入运动神经原纤维的髓鞘和轴突间隙，共同对轴膜免疫性攻击，引起运动神经轴突瓦勒(Wallerian)样变性。病程初期髓鞘相对完整无损。
(3)急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)：也是轴突Wallerian样变性为主，但同时波及运动和感觉神经原纤维，病情大多严重，恢复缓慢。
(4)Miller—Fisher综合征(MFS)：为CBS特殊亚型，目前尚缺少足够尸解病理资料。临床主要表现为眼部肌肉麻痹和共济失调，无肢体瘫痪。患者血清抗CQlb抗体增高，而支配眼肌的运动神经末梢、本体感觉通路和小脑神经元均富含此种神经节苷脂。
[临床表现]
任何年龄均可患病，但以学龄前和学龄期儿童居多。我国患儿常以空肠弯曲菌为前驱感染，故农村较城市多见，且夏秋季发病增多。病前可有腹泻或呼吸道感染史。
1．运动障碍是本病的主要临床表现。呈急性或亚急性起病，四肢、尤其下肢弛缓性瘫痪是本病的基本特征。两侧基本对称，以肢体近段或远段为主，或近、远段同时受累。瘫痪可能在数天或数周内从下肢向上发展，但绝大多数的进行性加重不超过3—4周。最急者也可在起病24小时或稍长时间内出现严重肢体瘫痪，或／和呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促，声音低微和紫绀。
部分患者伴有对称或不对称颅神经麻痹，以核下性面瘫最常见，其次为外展等支配眼球运动的颅神经。当波及两侧后组颅神经(Ⅸ、X、Ⅻ)时，患者呛咳、声音低哑、吞咽困难，口腔唾液积聚，很易引起吸人性肺炎并加重呼吸困难，危及生命。个别病例出现从上向下发展的瘫痪。
2．感觉障碍感觉障碍症状相对轻微，很少有感觉缺失者，主要表现为神经根痛和皮肤感觉过敏。由于惧怕牵拉神经根加重根痛，可有颈项强直，Kernig征阳性。根痛和感觉过敏大多在数日内消失。
3．植物神经功能障碍症状也较轻微，主要表现为多汗、便秘、不超过12—24小时的一过性尿潴留、血压轻度增高或心律紊乱等。
本病病程自限。肌肉瘫痪停止进展后数周内，大多数患儿肌力逐渐复原，3—6个月内完全恢复。但有10％～15％患儿遗留不同程度肌无力，1.7％一5％死于急性期呼吸肌麻痹。
[实验室检查]
1．脑脊液检查80％～90％的GBS患者脑脊液中蛋白增高但白细胞计数和其它均正常，乃本病特征。然而，这种蛋白—细胞分离现象一般要到起病后第2周才出现。
2．神经传导功能测试以髓鞘脱失为病理改变者，如AIDP患者，主要呈现运动和感觉神经传导速度、远端潜伏期延长和反应电位时程增宽，波幅减低不明显。
以轴索变性为主要病变者，如AMAN患者，主要呈现运动神经反应电位波幅显著减低，而AMASN则同时有运动和感觉神经电位波幅减低，传导速度基本正常。
[诊断]
凡具有急性或亚急性起病的肢体软瘫、两侧基本对称、瘫痪进展不超过4周、起病时无发热、无传导束型感觉缺失和持续性尿潴留者，均应想到本病可能性。若证实脑脊液蛋白—细胞分离和域神经传导功能异常，即可确立本病诊断。
[鉴别诊断]
要注意和其它急性弛缓性瘫痪疾病鉴别，主要是：
1．肠道病毒引起的急性弛缓性麻痹我国已基本消灭野生型病毒脊髓灰质炎的发生，但仍有柯萨奇、埃可等其它肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪。根据其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，以及急性期粪便病毒分离，容易与GBS鉴别。
2．急性横贯性脊髓炎在锥体束休克期表现四肢软瘫需与GBS鉴别，但急性横贯性脊髓炎有尿潴留等持续括约肌功能障碍和感觉障碍平面，而且，急性期周围神经传导功能正常。
[治疗]
1．护理本病虽缺少特效治疗，但病程自限，大多可望完全恢复，积极的支持治疗和护理措施，是顺利康复的关键。对瘫痪正在继续进展的患儿，原则都应住院观察。①保持呼吸道通畅，勤翻身，防止坠积性肺炎或褥疮；②吞咽困难者要鼻饲，以防吸人性肺炎；③保证足量的水分、热量和电解质供应；④尽早对瘫痪肌群康复训练，防止肌肉萎缩，促进恢复。
2．呼吸肌麻痹的抢救呼吸肌麻痹是本病死亡的主要原因。对出现呼吸衰竭，或因咳嗽无力，及后组颅神经麻痹致咽喉分泌物积聚者，应及时作气管切开或插管，必要时使用呼吸机以保证有效通气和换气。
3．药物治疗对病情进行性加重，尤其有呼吸肌或后组颅神经麻痹者，可试用静脉注射大剂量免疫球蛋白(1VIG)，400mg／(kg·d)，连用5天。也有按2g／kg一次负荷剂量静脉滴注者。有效者24—48小时内可见麻痹不再进展，但也有不见效者。其总疗效与血浆置换相当。 多数专家认为皮质激素对本病治疗无效。 第九节重症肌无力
重症肌无力(MyastheniaGravis，MG)是导致神经肌肉接头处传导阻滞的自身免疫性疾病。临床以骨骼肌运动中极易疲劳并导致肌无力，休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状减轻为特征。
[病因和发病机理]
正常神经肌接头由运动神经末梢、突触间隙和包含有突触后膜的肌肉终板三部分组成。神经冲动电位促使神经末梢向突触间隙释放含有化学递质乙酰胆碱(Arh)的囊泡，在间隙中囊泡释出大量Arh，与近十万个突触后肌膜上的乙酰胆碱受体(Arh—R)结合，引起终板膜上Na+通道开放，产生肌肉终板和动作电位，在数毫秒内完成神经肌接头处冲动由神经电位—化学递质—肌肉电位的复杂转递过程。
MG患者体液中存在抗Arh—R抗体，与Arh共同争夺Arh—R结合部位。同时，又在C3和细胞因子参与下，直接破坏Arh—R和突触后膜，使Arh—R数目减少，突触间隙增宽。虽然突触前膜释放Arh囊泡和Arh的量依然正常，但因受Arh—R抗体与受体结合的竞争，以及后膜上受体数目的减少，致Arh在重复冲动中与受体结合的机率越来越少，很快被突触间隙和终板膜上胆碱酯酶水解成乙酰与胆碱而灭活，或在增宽的间隙中弥散性流失，临床出现肌肉病态性易疲劳现象。抗胆碱脂酶可抑制Arh的降解，增加其与受体结合机会从而增强终板电位，使肌力改善。
[临床表现]
1．儿童期重症肌无力大多在婴幼儿期发病，最年幼者6个月，2～3岁间是发病高峰，女孩多见。临床主要表现三种类型：
(1)眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，多数见一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻、起床后逐渐加重。反复用力作睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。瞳孔光反射正常。
(2)脑干型：主要表现为第Ⅸ、X、Ⅻ等后组颅神经所支配的咽喉肌群受累。突出症状是吞咽或构音困难，声音嘶哑等。
(3)全身型：主要表现运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时危及生命。
少数患儿兼有上述2～3种类型，或由1种类型逐渐发展为混合型。病程经过缓慢，其间可交替地完全缓解或复发，呼吸道感染每使病情加重。但与成人不同，小儿MG很少与胸腺瘤并存，但偶可继发于桥本氏甲状腺炎等引起的甲状腺功能低下。约2％的患儿有家族史，提示这些患儿的发病与遗传因素有关。
2．新生儿期重症肌无力病因特殊，包括两种类型：
(1)新生儿暂时性重症肌无力：MG女性患者妊娠后娩出的新生儿中，约1／7的婴儿因体内遗留母亲抗Arh—R抗体，可能出现全身肌肉无力，严重者需要呼吸机人工呼吸或胃管喂养。因很少表现眼肌症状而易被误诊。待数天或数周后，婴儿体内的抗Arh—R抗体消失，肌力即可恢复正常，今后并不存在发生MG的特别危险性。(2)先天性重症肌无力：因遗传性Arh—R离子通道异常而患病，与母亲是否MG无关，患儿出生后全身肌无力和眼外肌受累，症状持续不会自然缓解，胆碱酯酶抑制剂和血浆交换治疗均无效果。
[诊断]
1．药物诊断性试验当临床表现支持本病时，腾喜龙(tensilon)或新斯的明(neostigmine)药物试验有助诊断确立。前者是胆碱酯酶的短效抑制剂，由于顾忌心律紊乱副作用一般不用于婴儿。儿童每次0．2mg／Kg(最大不超过10mg)，静脉或肌注，用药后1分钟即可见肌力明显改善，2—5分钟后作用消失。
新斯的明则很少有心律紊乱不良反应，剂量每次0．04mg／kg，皮下或肌肉注射，最大不超过lmg，最大作用在用药后15～40分钟。婴儿反应阴性者4小时后可加量为0．08mg／kg。为避免新斯的明引起的面色苍白、腹痛、腹泻、心率减慢、气管分泌物增多等毒蕈碱样不良反应，注射该药前可先肌注阿托品0．01mg／kg。
2．肌电图检查对能充分合作完成肌电图检查的儿童，可作神经重复刺激检查，表现为重复电刺激中反应电位波幅的快速降低，对本病诊断较有特异性。本病周围神经传导速度多正常。
3．血清抗Arh—R抗体检查阳性有诊断价值，但阳性率因检测方法不同而差异。婴幼儿阳性率低，以后随年龄增加而增高。眼肌型(约40％)又较全身型(70％)低。
[治疗]
MG为慢性疾病过程，病程中可有症状的缓解和复发。眼肌型起病两年后仍无其他肌群受累者，日后将很少发展为其他型。多数患儿经数月或数年可望自然缓解，但有的持续到成年，因此，对有症状者应长期服药治疗，以免肌肉废用性萎缩和肌无力症状进一步加重。
1．胆碱酯酶抑制剂是多数患者的主要治疗药物。首选药物为溴化吡啶斯的明，口服量新生儿每次5mg，婴幼儿每次10～15mg，年长儿20～30mg，最大量每次不超过60mg，每日3—4次。根据症状控制的需求和是否有毒蕈碱样不良反应发生，可适当增减每次剂量与间隔时间。
2．糖皮质激素基于自身免疫发病机理，各种类型MG均可使用糖皮质激素。长期规则应用可明显降低复发率。首选药物泼尼松，1～2mg／(kg·d)，症状完全缓解后再维持4～8周，然后逐渐减量达到能够控制症状的最小剂量，每日或隔日清晨顿服，总疗程2年。要注意部分患者在糖皮质激素治疗头1～2周可能有一过性肌无力加重，故最初使用时最好能短期住院观察，同时要注意皮质激素长期使用的副作用。
3．胸腺切除术对于药物难控制病例可考虑胸腺切除术。血清抗Arh—R抗体滴度增高和病程不足两年者常有更好疗效。
4．大剂量静脉注射丙种球蛋白(1VIG)和血浆交换疗法部分患者有效，但两者价格均昂贵，且一次治疗维持时间短暂，需重复用药以巩固疗效，故主要试用于难治性MG或MG危象的抢救。IVIG剂量按400mg／(kg·d)，连用5天。循环中抗Arh—R抗体滴度增高者可能有更佳疗效。
5．肌无力危象的识别与抢救治疗过程中患儿可发生两种肌无力危象：
(1)重症肌无力危象：因治疗延误或措施不当使MG本身病情加重，可因呼吸肌无力而呼吸衰竭。注射新斯的明能使症状迅速改善。
(2)胆碱能危象：因胆碱酯酶抑制剂过量引起，除明显肌无力外，尚有前述严重毒蕈碱样症状。采用腾喜龙lmg肌注，胆碱能危象者出现症状短暂加重，重症肌无力危象者会因用药而减轻。
6．禁用药物氨基醣甙类抗生素、普鲁卡因胺、心得安、奎宁等药物有加重患儿神经肌接头传递障碍的作用，甚至呼吸肌严重麻痹，应禁用。
第十节假肥大型肌营养不良
假肥大型肌营养不良(pseudohypertrophicmusculardystrophy)是主要发生在学龄前和学龄期的进行性肌营养不良症。又称Duchenne或Becker肌营养不良(Duchenne／Backermusculardystrophy，DMD／BMD)，是小儿时期最常见的遗传性肌病，无种族或地域差异。DMD与BMD代表本病的两种不同类型，其临床表现相似，但轻重明显差异，后者症状较轻。DMD发病率为1／3600男婴，BMD仅为其1／10。
[病因和发病机理]
本病是由于染色体Xp21上编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin)的基因突变所致，属X—连锁隐性遗传病，一般是男性患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2／3患者的病变基因来自母亲，另1／3患者是自身抗肌萎缩蛋白基因的突变，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。
抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋白近乎完全缺失，故临床症状严重，而BMD仅部分减少，预后相对良好。由于该蛋白也部分地存在于心肌、脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力低下或周围神经传导功能检测障碍。
[病理]
显微镜下见肌纤维轻重不等的广泛变性坏死，间有深染肌纤维。束内纤维组织增生或脂肪充填，并见针对坏死肌纤维的反应性灶性单核细胞浸润。
[临床表现]
男孩患病，但个别女孩除携带突变基因外，由于另一X染色体功能失活也可发病。本病主要表现包括：
1．进行性肌无力和运动功能倒退患儿出生时或婴儿早期运动发育基本正常，少数有轻度运动发育延迟，或独立行走后步态不稳，易跌倒。一般5岁后症状开始明显，髋带肌无力日益严重，行走摇摆如鸭步态，跌倒更频繁，不能上楼和跳跃。肩带和全身肌力随之进行性减退，大多数10岁后丧失独立行走能力，20岁前大多出现咽喉肌肉和呼吸肌无力，声音低微，吞咽和呼吸困难，很易发生吸人性肺炎等继发感染死亡。BMD症状较轻，可能存活至40岁后。
2．Cower征由于髋带肌肉早期无力，一般在3岁后患儿即不能从仰卧位直接站起，必须先翻身成俯卧位，然后两脚分开，双手先支撑于地面，继而一只手支撑到同侧小腿，并与另一手交替移位支撑于膝部和大腿上，使躯干从深鞠躬位逐渐竖直，最后成腰部前凸的站立姿势。
3．假性肌肥大和广泛肌萎缩早期即有骨盆和大腿进行性肌肉萎缩，但腓肠肌因脂肪和胶原组织增生而假性肥大，与其他部位肌萎缩对比鲜明。当肩带肌肉萎缩后，举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，形成“翼状肩胛”。自腋下抬举患／山区体时，病儿两臂向上，有从检查者手中滑脱之势。脊柱肌肉萎缩可导致脊柱弯曲畸形。疾病后期发生肌肉挛缩，引起膝、腕关节或上臂屈曲畸形。
4．其他多数患儿有心肌病，甚至发生心力衰竭，但其严重度与骨骼肌无力并不一致。几乎所有患儿均有不同程度智力损害，与肌无力严重度也不平行，其中20％一30％较明显，IQ<70。
[实验室检查]
1．血清磷酸肌酸激酶(CK)显著增高可高出正常数十、甚至数百倍，这在其他肌病均很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已经变性时，血清CK含量反可下降。
2．肌电图呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常。
3．肌肉活检见病理描述。
4．遗传学诊断对活检肌肉组织进行抗肌萎缩蛋白的细胞免疫化学诊断，或采血DNA序列分析可证实抗肌萎缩蛋白基因突变或缺失。
[诊断与鉴别诊断]
(一)诊断
血清CK显著增高是诊断本病重要依据，再结合男性患病、腓肠肌假性肥大等典型临床表现，诊断大多不难。个别诊断仍困难者、可考虑肌电图、神经传导速度或肌肉活检协助诊断。
(二)鉴别诊断
1．与其他神经疾病鉴别①脊髓性肌萎缩：本病是由于5q11—13位点上运动神经元存活基因SMN缺失而引起脊髓前角细胞变性。临床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型生后即发病，不存在鉴别诊断问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2～7岁间发病，最初仅表现下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，使两者鉴别并不困难。②肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良区别。
2．与其他肌营养不良肌病的鉴别其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴别：①Emery—Dreifus~s肌营养不良：X—连锁隐性遗传，病变基因位于Xq28，可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩胛肌和心肌受累明显但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。②面肩肱型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男女均受累。起病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩胛带。由于DMD／BMD几乎都从下肢起病，并有假性肥大，因而容易区别。③肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响髋带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损者。
[治疗]
迄今尚无特效治疗，但积极的对症和支持治疗措施有助于提高患儿生活质量与生命延长，包括鼓励并坚持主动和被动运动，以延缓肌肉挛缩。对逐渐丧失站立或行走能力者，使用支具以帮助运动和锻炼，并防止脊柱弯曲和肌肉挛缩。保证钙和蛋白质等营养摄人，积极防治致命性呼吸道感染。
曾试用多种药物治疗，皆无肯定效果。泼尼松似有改善肌力，延缓病情发展的功效，开始剂量1mg／(kg．d)，一般用药10天后见肌力进步。有效者维持剂量平均0．75吨／(kg·d)，连续用药可维持缓解2年以上。要注意长期使用激素的副作用。
针对抗肌萎缩蛋白的基因工程治疗正在研究中。
做好遗传咨询，通过家系调查、CK测定、DNA分析、以及对已怀孕的基因携带者进行胎儿产前诊断，以正确开展生育指导。