心力衰竭的诊断与治疗
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（一）症状
1. 病因或(和)诱因下出现肺循环淤血的临床表现：
呼吸困难：劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸
咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。
2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小)
咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽，咳白色浆液性泡沫痰或痰中带血丝(肺泡和支气管粘膜淤血所致)-粉红色泡沫痰(肺毛细血管压很高或肺水肿时血浆渗入肺泡所致)。
2. 心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。(心排量减少时常伴有外周阻力增高，故动脉压可正常但脉压减小)
3. 脏器慢性持续淤血水肿症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、夜尿增多或少尿。
治疗：吸氧、吗啡、强心、利尿、扩血管。
心电图、 X光胸片;二维及多普勒超声;,核素心肌灌注显像;脑钠素、血常规、血生化;DSE
1. 血管扩张剂 血管扩张剂是急诊治疗充血性心力衰竭的基础，也曾被视为是80年代心衰研究的一座里程碑。近期疗效是肯定的，远期并不降低死亡率(硝酸酯类、ACEI除外)。主要的机制是：应用血管扩张剂扩张小动脉和小静脉，阻断心衰时的反馈机制，降低心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善学流动力学障碍。血管扩张剂的选用应根据病因，心脏解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化来决定选用何种
2. 洋地黄 已有200多年的应用历史，也走过了盛与衰的临床历程。20世纪 70-80 年代曾受到部分医师的批判，甚至拒绝，认为它是一个具有极大毒性特点的剧毒药物，用它治疗心衰受到冷落。但最近的研究证明：洋地黄仍然是治疗心力衰竭的良好药物，无论轻重均可受益。洋地黄类药物不仅具有正性肌力的作用，更重要的是具有神经内分泌的调制作用，使异常的神经内分泌正常化后提高生活质量，延长寿命。
抑制心衰细胞膜Na+ /k+-ATP酶，使细胞内Na+ 水平升高，，促进Na+- Ca2+ 交换，细胞内Ca2+ 提高，而发挥正性肌力作用；
抑制非心肌的Na+ /k+-ATP酶，副交感传 入增加，使中枢下达的交感兴奋性减弱；
抑制肾脏Na+ /k+-ATP酶，肾小管对Na+ 的重吸收减少， Na+ 向远曲下管转移，导致肾素分泌降低。
3. 非洋地黄类正性肌力药物 目前总的疗效不尽人意。它们的共同特点是良好的近期血流动力学效应。长期应用后对心肌有进一步损伤，高发致命性心律失常或使心衰进一步恶化。
非洋地黄类正性肌力药物的分类：
β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；
磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。
钙敏化药：匹莫
β-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特罗、皮布特罗；
磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、威斯力农、乙马唑坦。
钙敏化药：匹莫
急性左心衰的抢救
1、 诊断要点（1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。（3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变化。（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。
3、 急性心源性肺水肿处理（左心衰）
1、 诊断要点（1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。（3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变化。（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。
2 鉴别 心源性 非心源性
病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏
末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖
奔马律 有 无
颈静脉充盈 有、常怒张 无
心电图 缺血或梗死 正常或窦速
胸部X片 沿肺门分布 外周分布
肺毛压 >18mmHg < 18mmHg
3、 急性心源性肺水肿处理（左心衰）
（1）一般治疗
体位：取坐位，双腿下垂
吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2 >95%
消泡：氧气通过50-70%酒精湿化瓶吸入
吸入二甲基硅油消泡剂
吗啡:5-10mg,皮下注射;
（2）药物治疗
①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或 消心痛5-10mg ，5-10min可重复，连续4次；
②如果SBP≥90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。
③对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠 0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低限90mmHg。或者酚妥拉明0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大剂量为1.5-2.0mg/min。
④立即速尿20-80mg静注。
⑤ 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复 。
⑥ 西地兰0.4mg+ 5%GS20ml静注。
⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入
⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5 ug/min泵入也可两者联合应用。
（2）药物治疗
①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或 消心痛5-10mg ，5-10min可重复，连续4次；
②如果SBP≥90-100mmHg可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量0.3-0.5ug/kg.min。
③对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠 0.1ug/kg.min，逐渐增加剂量，直至SBP最低限90mmHg。或者酚妥拉明0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大剂量为1.5-2.0mg/min。
④立即速尿20-80mg静注。
⑤ 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡3-5mg静注或5-10mg皮下注射，15分钟后可重复 。
⑥ 西地兰0.4mg+ 5%GS20ml静注。
⑦排除二尖瓣狭窄者可用压宁定12.5-25mg静注，然后用100-400ug泵入
⑧合并低血压时用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5 ug/min泵入也可两者联合应用。
⑨心源性与非心源性难于鉴别时用氨茶碱0.25+5%GS20ml缓慢静推（20分钟）
⑩渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；
地塞米松10-20mg
琥氢200-300mg 稀释后静注或静滴
甲强龙80-160 mg
（3）机械通气 ①指征：严重低氧血症，严重基础肺病 呼吸性酸中毒，心电活动不稳
②模式：CPAP BiPAP PSV
4）血液过滤
①原理 ：
缓解肺水肿，减轻腹水和/或外周水肿，改善氧和，便于肠外营养支持，而不增加血容量；
纠正酸碱平衡，纠正血清纳浓度，去处“心肌抑制因子”或其它毒性物质，纠正氮质血症，
纠正高钾和其它电解质紊乱；调整渗透压，恢复对利尿剂的敏感性，降低神经激素活性
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