急性心梗的溶栓治疗，权威指南要点一文归纳
关于溶栓治疗，这些问题你都清楚吗？
溶栓的适应证和禁忌证有哪些？
适应证：
1. 起病时间＜12小时，年龄＜75岁者，确立STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。
2. 患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
3. 发病时间已达12~24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
绝对禁忌证：
1. 既往任何时间脑出血病史。
2. 已知的脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤。
3. 3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）。
4. 可疑或确诊主动脉夹层。
5. 活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。
6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
相对禁忌证：
1. 慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160mmHg）再开始溶栓治疗。
2. 心肺复苏胸外按压时间＞10分钟或有创性心肺复苏操作。
3. 痴呆或已知其他颅内病变。
4. 3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血。
5. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。
6. 感染性心内膜炎。
7. 妊娠。
8. 活动性消化性溃疡。
9. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病。
10. 正在使用抗凝药物。
溶栓药物有哪些？怎么选？
1. 非特异性纤溶酶原激活剂
常用的有尿激酶、链激酶。
无特异性，长期使用容易导致全身性纤溶状态，增加出血的发生风险。
2. 特异性纤溶酶原激活剂
包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低。
STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
溶栓药物怎么用？
1. 尿激酶原
用法用量：给予尿激酶原一次用量50mg，先将20mg以10ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉注射完毕，其余30mg溶于90ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。
2. 瑞替普酶
用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml无菌注射用水，静脉注射时间＞2分钟，30分钟后重复上述剂量。
3. 替奈普酶
ESC（欧洲心脏病学会）指南推荐：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理盐水中，静脉注射（如体重＜60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg，患者年龄＞75岁，剂量减半）。
我国自主研发的替奈普酶使用说明建议：将16mg替奈普酶以3mg无菌注射用水溶解后，在5~10秒内静脉注射完毕。
4. 阿替普酶
全身给药法：静脉注射阿替普酶15mg，随后以0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之以0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。
半量给药法：50mg阿替普酶溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，之后将42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
5. 尿激酶
只在无非特异性纤溶酶原激活剂时使用。用法用量：尿激酶150万U溶于100ml生理盐水或以2.2万U/kg于30分钟内静脉滴注。
需注意的是，溶栓必须在静脉肝素治疗的基础上进行，确诊STEMI后应该即刻肝素化：静脉注射普通肝素4000U（50~70U/kg），继以12U/kg·h静脉滴注。
特异性纤溶酶溶栓后继续维持肝素静脉滴注，应监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍（APTT为50~70秒），通常需维持48小时左右。
而尿酸酶溶栓结后6~12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5天。
溶栓效果怎么评估？
溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价血管再通效果。
溶栓血管再通成功的临床评价指标包括：
1. 抬高的ST段至少回落50%。
2. cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB峰值提前至14小时内。
3. 胸痛症状明显缓解，症状不典型者可能难以判断。
4. 出现再灌注心律失常。如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
5. 冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准：TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。失败的定义为溶栓后90分钟造影时梗死相关血管的持续性闭塞（TIMI血流分级0~Ⅰ级）。
应当强调，判断溶栓再通效果的间接指标需要与STEMI患者心电图ST段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项指标同时或先后出现者，再通可能性较大。
并发症怎么处理？
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血和内脏器官出血。
应用肝素时规范监测APTT/ACT，选用桡动脉入路，联合质子泵抑制剂治疗均可降低出血风险。
一旦发现颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、抗凝治疗。
颅内高压者应用甘露醇降颅压。
4小时内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白可中和100U普通肝素）。
对于消化道出血高危患者建议使用泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的危险。
其他脏器出血者，应减量或停用抗凝、抗栓药物及输血等必要的对症治疗。
参考文献：
国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(1):40-65.
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急性心肌梗死的溶栓治疗
一、我国急性心肌梗死救治现状
急性心肌梗死是由于冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块侵蚀或破裂使血小板聚集和凝血因子激活，引起梗死相关动脉（IRA）血栓性完全阻塞，最终导致心肌缺血坏死。由于急性心肌梗死是一个动态的过程，因此其临床救治过程必须体现“时间就是心肌、时间就是生命”的原则，即在患者发病后，应争分夺秒地完全、持久开通IRA，以最大限度地保护心功能和改善临床预后。开通IRA的方法（再灌注治疗）主要有两类：急诊冠脉介入治疗（PCI）和药物溶栓。
溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使急性心肌梗死的病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
目前我国急性心肌梗死尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治现状是再灌注比例低、救治延迟、药物使用不规范等。ChinaPeace研究显示我国STEMI患者再灌注比例50％左右，且近十年来并无明显改善。本中心2016年注册研究显示，山东地区STEMI患者门-球囊扩张（D-to-B）中位数时间100min，D-to-B时间达到指南要求（小于90min）的比例仅占38％。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗（D-to-B时间小于90分钟）的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。因此，积极推进规范的溶栓治疗，探索溶栓、急诊PCI新型结合策略，是缩短救治延迟、提高我国急性心肌梗死再灌注治疗的比例和成功率的关键。
二、溶栓药物及分类
血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历从非特异性到特异性纤溶酶原激活剂或类似物，从静脉持续滴注到静脉注射药物
1.非特异性纤溶酶原激活剂：常用的有链激酶和尿激酶。链激酶进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性，链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性，价格便宜.
2.特异性纤溶酶原激活剂：临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括t-PA的衍生物，如瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。
三、常用溶栓药物的剂量和用法
患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊至静脉用药时间是30分钟内，但是很难达到，应该越早越好，同时规范用药方法和剂量是获得最佳疗效的保证。
1. 阿替普酶：（1）90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。(2) 3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg／30分钟静脉滴注，至3小时末滴完，最大剂量100mg。
2. 链激酶：链激酶150万单位，30～60分钟静脉滴注。
3. 尿激酶：150万单位（2.2万单位/kg）溶于100ml注射用水，30～60分钟内静脉滴入。
4. 瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。
四、溶栓与PCI的选择
原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并且能进行24hPCI的医院积极开展直接PCI。但是直接PCI的疗效受时间延迟影响，如果PCI相关延误超过60-110min（与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关），PCI的优势消失。
根据患者到达的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。
五、小结
虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是减少STEMI患者病死率和改善预后的重要方法。选择恰当的适应证，减少出血并发症，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。溶栓药物种类较多，应首选纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时需要规范地进行辅助抗血小板和抗凝治疗，可大大提高血管开通率。在临床实践中应该根据具体情况恰当选择适应证，科学的进行溶栓治疗。
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