肌注肾上腺素，患者为何险猝死？头脑风暴来了！
上周，我们发布了一篇名为：肌注肾上腺素 0.2 mg ，患者险些猝死！（点击此标题可查看原文）的文章，引发了广大读者对于「患者为何险些猝死」的讨论。
笔者现将大家的留言整理归纳，并对该案例进行更深一层的讨论。
病例回顾
患者，女性，41 岁，某三甲医院护士。因全身荨麻疹就诊于该院皮肤科，诊断为过敏性皮炎。
医嘱予以 10% 葡萄糖酸钙 10ml 加 25% GS 20ml，静脉注射，用药 3 日后无明显效果。
遵口头医嘱加用盐酸肾上腺素 0. 2 mg 肌注，以缓解全身皮肤过敏症状。患者在门诊药房取 1 mg 盐酸肾上腺素一支，请同事 A 护士帮忙注射。
A 护士抽取 0.2 mg 肾上腺素为其行臀部肌注，推药过程中患者诉头晕、胸闷、心慌，自认为可能与空腹有关，遂让同事加快推注。
注射毕，患者诉头晕加重伴全身乏力，从注射凳上下来时突然滑倒在地，神志丧失，面色死灰，四肢抽搐，随即触摸颈动脉搏动丧失。
A 护士立即实施心肺复苏，并大声呼救。按压约 6 个回合后，患者神志逐渐恢复，颈动脉搏动触及。
后患者被护送到急诊科给予高级生命支持，留观 2 日后症状缓解出院。
可见，大家一致认为肾上腺素的使用指征没有掌握好。
提示：
欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）严重过敏反应指南建议，肌注肾上腺素是「严重过敏反应」的一线治疗用药，一旦发生严重过敏反应，应第一时间给予肾上腺素。
指南指出，符合以下 3 条中的任何 1 条，即可诊断为严重过敏反应：
对照标准可见，个案报道中的患者虽然有「全身性荨麻疹」表现，但并未累及呼吸系统及循环系统，也非急性起病，因此，不符合「严重过敏反应」的诊断。
有读者回复如下：
确实，真实案例分析中也提到了可能与推注速度过快有关。
提示：《药理学》教科书中明确规定，使用肾上腺素时必须严格控制速度和用量。注射过快可引起肾上腺素能神经强烈兴奋，致患者面色苍白、心慌，甚至呼吸抑制、心跳骤停等严重不良反应。
因此，对于特殊用药应掌握推注的速度、剂量。如肾上腺素，注射时应匀速缓慢，不能间断用力，防止药物进入体内的浓度时高时低，发生意外。
有读者提到了肾上腺素给药时的稀释问题以及用注射器抽吸时剂量是否准确问题：
确实，在抢救时如果给药剂量错误，有可能达不到治疗效果，甚至引起严重的不良反应。因此，出于速度、可靠性和易用性方面的考量，如有可能，首选使用肾上腺素自动注射器。
但由于条件限制，对于无法提供自动注射器的情况，可使用下表推荐剂量计算：
提示：
1）肌注时用每支含有 1mg/mL 的肾上腺素（1:1000），按表格中的剂量抽取即可，此时不需要用生理盐水稀释。
2）与肌注相比，静脉推注肾上腺素会带来更多的给药剂量差错和心血管并发症，因此应尽可能避免。但如果患者对肌注尚无反应，则需连续缓慢输注。
缓慢推入 0.5-1mL 的 0.1mg/mL（1:10000）肾上腺素溶液（现有含 1mg 肾上腺素的 10mL 预装注射器可供使用，储存在抢救车中）。
注意：对于全身性过敏反应，剂量是在心脏骤停中所使用肾上腺素剂量的 1/10 或更少。
注射 0.5-1mL 上述肾上腺素溶液可提供 50-100μg 的剂量，给药持续 1-3 分钟，随后在考虑重复给药之前至少观察 3 分钟。通常，在单剂注射后可观察到有效反应，从而为准备输注提供了足够时间。
如果患者仍然存在严重低血压，或者在首剂给药后无论是心率还是血压都没有什么反应，则以同样方式给予第 2 剂。一旦可进行输注，则应停止静脉推注并改用为逐步调整量输注。
来看看肾上腺素的不良反应：
1）在所有年龄段的患者中，通过任何途径以治疗剂量给药的肾上腺素都常会引起轻度暂时性药理作用，如焦虑、躁动、头痛、头晕、心悸、面色苍白和震颤。
这些症状和体征，与内源性肾上腺素所致生理性「战斗还是逃跑反应」（正常发生于突然受惊或危及生命情况下）期间出现的症状和体征类似。
2）罕见情况下，肾上腺素可能导致室性心律失常、心绞痛、心肌梗死、肺水肿、血压突然急剧升高和颅内出血。
提示：
案例中的患者在注射过程中已经出现了胸闷心慌的症状，此时执行者应该立即拔出针头停止用药并按用药不良反应的紧急程序处理，而不是加快推注速度。因此，「险些猝死」与药物不良反应也是有关的。
除了以上四点提示，以下三条经验也值得借鉴：
1. 口头医嘱执行
案例报道中，A 护士与患者是同事关系，认为肾上腺素用于抗过敏是安全的，所以就随意执行了患者转述的口头医嘱。
医嘱是医务人员对患者实施治疗的依据并具有法律效力。口头医嘱只有在紧急情况下，在抢救患者生命时才考虑使用。如果患者抢救无效，A 护士应承担相应的责任。
2. 高危药物管理
肾上腺素作为抢救用药，要加强医生开具医嘱、临床药师发药、护士给药等用药环节的监管，确保从开药到用药过程中的科学性、安全性。
3. 应急能力培训
A 护士为有 20 多年临床经验的老护士，通过医院每年组织的急救技能培训和考核，紧急情况下虽然略有慌乱，但及时准确的心脏按压对挽救患者的生命起到了至关重要的作用。
因此，特殊药物在使用时应事先做好急救准备，若发生紧急情况，迅速就地实施抢救。
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首发 | 临床用药
编辑 | 鹤儿
投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献：
1. 廖春红，于慧婷. 盐酸肾上腺素 0. 2 mg 肌注致猝死 1 例报道.中国老年保健医学，2017，15（3）
2. 李全生，魏庆宇.欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读.中国实用内科杂志，2015，35（8）
3. 叶鲁思翻译，林进译审.全身性过敏反应的紧急处理 – Up To Date
4. 肾上腺素药品说明书