罕见危重症心电图：这 8 种波形你能识别几种？

原创王浩丁香园心血管时间

今天圣诞节，首先祝今日休息的伙伴圣诞节快乐，值班的伙伴圣诞快乐+夜班平安～

虽然过节，但是该了解知识还是得了解，今天，主要论述临床上一些罕见却危重的心电图图形，以及其主要的临床意义，并浅谈心脏性猝死以及心脏骤停的治疗策略分类。

1. Epsilon 波：

Epsilon 波为致心律失常性右室心肌病（ARVC）特有的心电图表现，约见于 30% 的 ARVC 患者。他的发生主要由右心室延迟除极产生，在 V1-V2 导联 QRS 波终末端最为清晰，其主要表现为低振幅的小棘波，持续数毫秒，在诊断 ARVC 中有一定价值，如图 1。

图 1 V1 导联可见明显 Epsilon 波，右胸导联 T 波倒置

ARVC 的主要诊断标准不仅有 Epsilon 波，还应考虑到其影像诊断以及家族史，发生室性心动过速表现为左束支传导阻滞图形，并且右胸导联 T 波倒置。以上几项才应高度怀疑 ARVC 的可能。

2. T 波电交替：

表现为 T 波的极性与振幅逐条交替变化，其发生与恶性心律失常有密切关系，并且有猝死的风险。1975 年，就有人提出 T 波电交替是 LQTS 的第二个心电图特征，如图 2。

图 2 可见 T 波振幅逐条交替

3. Brugada 波：

1991 年 Brugada 兄弟报道了心电图 V1-V3 导联出现类似于右束支阻滞（J 波）、持续 ST 段抬高、T 波倒置并有猝死的原发性心电疾病，后被称为 Brugada 综合征，所以出现 Brugada 综合征三条改变者应称为 Brugada 波。

心电图表现主要分为三种类型：

① 穹隆型 ST 段抬高（1 型）：J 波幅度 ≥ 2 mm，ST 段下斜型抬高，T 波倒置；

② 马鞍形 ST 段抬高（2 型）：J 波幅度 ≥ 2 mm，ST 段抬高幅度 ≥ 1 mm，T 波直立或者双向，呈马鞍型；

③ 混合型 ST 段抬高（低马鞍型或称 3 型）：J 波幅度 ≥ 2 mm，ST 段抬高幅度＜1 mm，其后 T 波直立。如下表

Brugada 波及分型
	1 型	2 型	3 型
J 波	≥ 2 mm	≥ 2 mm	≥ 2 mm
ST 段形状	下斜型	高马鞍型	低马鞍型
ST 段终末	逐渐下降	抬高 ≥ 1 mm	抬高＜1 mm
T 波	倒置	双向或直立	直立

三种不同类型的 Brugada 波心电图表现，见图 3。

图 3 A 1 型 Brugada 波 B 2 型 Brugada 波 C 3 型 Brugada 波

对于高度可疑的患者，胸前导联电极高一肋间可描记到特征性心电图，从而揭示产生心律失常的基础存在。

然而对于 Brugada 综合征临床诊断主要基于：① 青壮年晕厥或睡眠猝死或存活；② 无结构性心脏病的客观依据；③ 有过室速发作的症状或有室速家族史；④ 自发或药物激发下出现 Brugada 波。

根据晕厥病史和自发性出现的具有诊断意义的心电图形作为风险量化的临床参数，进行 Brugada 综合征的危险分层，图 4。

图 4 用低风险组作为参照计算风险比（HR = 风险比）

对于 Brugada 综合征患者的治疗：

① 药物：治疗目的为纠正动作电位中异常的离子流，药物包括奎尼丁和异丙肾上腺素。

② ICD 是唯一可以预防 Brugada 综合征引起心脏骤停的唯一方法。若心脏骤停的生还者记录到自发性持续性室速伴或不伴晕厥，建议植入 ICD。

4. Lambda 波：

Lambda 波是心室除极与复极均有异常的心电图波形，主要出现在下壁导联，是 QRS 波群与 ST 段形成的复合波，ST 段呈下斜形抬高，并缓慢下降，其后 T 波倒置，组成形态与希腊字母「λ」（音译：兰姆达）的形态相似，因称为 Lambda（λ）波。

心电图表现中有 Lambda 波的患者可伴有室速或室颤，也可表现为心脏骤停。心电图中有 Lambda 波患者的临床特征与 Brugada 综合征的临床表现十分相似，为：

① 青年男性，晕厥病史；
② 有晕厥或猝死的家族史；

③ 不伴有器质性心脏病；

④ 有恶性心律失常的发生

⑤猝死突然，常发生于夜间，死于原发的心脏电疾病，如图 5。

图 5 下壁导联（II III avF）出现 Lambda 波及出现了室颤及骤停（图片来源：阜外心电图图谱方丕华杨跃进）

5. de Winter 综合征：

本病以 ST 段上斜型压低为特异型表现，在 2008 年 de Winter 等首先报道了一例 ST 段不抬高但与左前降支近端闭塞有关的心肌梗死心电图，其主要特点为 ST 段改变为上斜型 ST 段压低，T 波高耸，aVR 导联 ST 段轻度抬高。多见于前降支 CTO，急需介入治疗，若忽视会出现灾难性后果。心电图及造影结果. 如图 6，

图 6 ST 段呈上斜型压低伴 T 波高耸

6. 6+2 现象：

其主要表现为 avR 导联，V1 导联 ST 段抬高，且 STavR＞STV1，其余导联大于 6 个导联 ST 段压低，被认为是左主干的急性闭塞性血管事件或恶性的三支病变特征性的心电图表现，临床上此类心电现象并非罕见，因对于左主干冠脉的临床正确评估十分重要，故在此赘述。其主要心电图表现如图 7 所示。

图 7 可见 avR 导联 ST 段抬高且大于 V1 导联 ST 段抬高程度，多个导联 ST 段下移