温州市中心医院重症医学科 尤荣开
急性脑出血致残率、致死率高,预后差,医疗费用大,是NICU收治的常见病种之一。近年提出的脑卒中个体化治疗及脑梗死的分型分期治疗的观点,受到各方面的普遍关注,但有关脑出血的分型分期治疗尚未引起足够重视。在我国,脑出血占脑卒中的比例远比国外高,其早期治疗至关重要。由于脑出血有显著的临床征象,能为CT等影像学及时确诊,因而有利于及早治疗并及时选择合适的治疗方案。大量的临床实践证明,脑出血的治疗也同脑梗死一样,必须遵循个体化的原则,才能有效地降低病死率及致残率,提高整体的治疗水平。
脑出血形成的急性膨胀,其机械压迫使局部微小血管缺血,加上血液分解产物的损害作用,引起脑组织的水肿、变性、坏死。实验证明,出血30分钟,其周围实质发生海绵样变(海绵层),6小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。在坏死层之外,依次为血管外出血层、海绵层。12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见,出血的12小时内,其周围组织呈现变性、出血、坏死,这种病理过程成为早期治疗的理论基础。
脑出血的临床表现,基本上可分为全脑损害的征象、局部病灶的体征及继发内脏机能障碍,均有相应的病理基础。
出血在脑内形成血肿,其中心为血块及坏死的脑组织,周边是缺血水肿区,其中也存在半暗带。这些病理改变成为脑局灶性损害的病理基础。
血肿压迫使周围的脑组织严重缺血,血管通透性增加、管壁破坏、血液成份渗出或漏出,成为中心坏死区不断扩大的重要原因。有的缺血体积可超过血肿的几倍,更加重脑水肿,导致颅高压,诱发远离血肿的其他脑区,甚至全脑的供血不足。
开始主要是局部病灶的水肿,很快弥散发展至全脑,主要在白质。早期基本上是血脑屏障受损的血管源性水肿,后期则合并细胞毒性水肿。血肿靠近或破入脑室,易引起脑脊液循环障碍,可加重颅内高压和脑水肿,后二者又加重全脑缺血,形成恶性循环。
血肿及脑水肿、颅内高压可引致邻近脑组织受压移位而形成脑疝。也可损害下丘脑,继发中枢性高热、上消化道出血、代谢及电解质紊乱等。加上药物(如脱水剂)、免疫功能改变、合并感染等因素,可引发心、肾、肺等机能不全,甚至出现多脏器功能衰竭。
综上所述,脑出血患者的临床征象,主要决定于血肿的部位、大小,其继发的缺血、水肿、脑脊液循环障碍、颅高压等严重程度,而原有的高血压脑动脉硬化的严重程度、相应的侧支循环的代偿能力等,也可影响临床表现。可见,颅内病变情况,各个患者均有差异。此外,全身状态,尤其是内脏功能变化,也有很大不同,在脑出血的不同阶段还会有千变万化。这些均成为治疗上必须采取个体化原则的基本依据。
正确选择治疗方案是提高治疗成功率措施之一。因此,无论神经内外科医师及普内科医师对高血压脑出血的手术适应症和术式选择都应十分熟悉。脑出血治疗重点是去除血肿,减轻脑损害,最大限度恢复正常的功能。治疗方法基本上可分为内科和手术两大类。
主要有血压调控、抗脑水肿降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等。出血而形成血肿,其缺血的面积可超过血肿数倍,而局部缺血时间一长大多数为不可逆损害,成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此,保证脑部良好的灌注压对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。伴发的脑水肿及其他的继发性脑损害,都有一系列的病理生化改变,于是脱水、脑保护等疗法,成为重要方面。由此可见,内科的各种疗法是脑出血的基础治疗。
有血肿穿刺抽吸、脑室引流、开颅血肿清除术等。由于血肿的占位效应及血红蛋白等的一系列化学性脑损伤,故迅速解除血肿对脑组织的压迫,可使半暗带神经细胞功能改善,以开颅清除术的效果较好。脑室引流可助清除脑室内积血,减轻压迫周围组织,分流脑脊液,降低颅内压,达到减轻脑损害。血肿穿刺抽吸引流,损伤小,不用全身麻醉,内科医生也可床旁施行,适用于高龄及无开颅手术条件的患者。
原则上经内科治疗不能有效控制颅内压,脑损害征象加重,应争取施行手术。通常在仔细的观察,在严密的监护下,积极进行内科治疗。患者的意识清醒,双瞳孔等大,光反应存在,位于大脑半球的血肿小于30mL(丘脑血肿<15mL),中线结构移位小于0.5cm等,则采取非手术疗法。
下列情况,可进一步观察,同时作好手术准备:①嗜睡,双瞳孔等大,光反应存在;②血肿量:在大脑半球为30~50mL,丘脑血肿15~30mL,小脑为10mL以下;③中线结构移位0.5~1 cm。
必须急症手术(具备其中2条):①浅或中度昏迷;②双侧瞳孔不等大,光反应迟钝;③壳核或丘脑出血破入脑室并充满全脑室系统;④血肿量:在大脑半球多于60 mL,丘脑30~50 mL,小脑则为10mL以上;⑤中线结构移位大于1cm。
一般认为不宜手术的有:①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直;②心、肺、肾等脏器的功能严重损害,或消化道出血。
小创伤产生的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术,有取代传统开颅血肿清除术之势,但还缺乏统一的标准和规范的处理原则。主要有如下6个系列方法可供选择。
(一)以传统开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除手术
该方法创伤大,需在手术室内进行,脑叶出血较适用,可在直视下对活动性出血进行止血。
(二)术中超声引导的血肿清除术
亦需开骨窗,可实时评估血肿清除量。
(三)MRI引导的简易立体定向血肿清除术
但不能在术中进行实时引导,术后引流管对MRI成像的干扰较大,且常规序列超早期诊断敏感性不高。
(四)碎吸穿刺技术
亦需小骨窗开颅,利用阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血肿,同时负压吸引以吸出血块。其主要弊端是螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管,同时,负压吸引也易引起再出血,血肿中的纤维蛋白容易缠结在钢丝上引起导管堵塞。
(五)以简易手锥或小颅钻锥颅
插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿,但置入引流管易引起重复损伤,且软管不固定、易堵塞。
(六)微创颅内血肿抽吸引流术
利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针(专利器械)和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流,以达到清除颅内血肿的目的。这种方法设备要求简单,费用低,床边即可施行。其主要优点是,金属引流管直径仅4 mm,为硬通道且固定于颅骨上,稳定性和密闭性均较好,冲洗针射出的液流呈雾状使液体作用于血块的面积大,引流效果好;其主要缺陷是,非直视下操作和不能有效止血,复查CT时金属针的伪影对图像有干扰,不利于观察评估。
由于出血部位、血肿量多少及继发损害程度等的差异,临床表现有很大的不同,因而形成不同的类型。通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。有按临床表现、发病及进展过程,分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。也有依据意识状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(型)。
根据意识、出血量、CT分类等选择治疗方案。适当选择手术及内科保守疗法后,病死率及致残率均有所下降。
(一)以意识障碍为选择治疗的原则
1、意识障碍分级(表35-3-1)。
表35-3-1 壳核出血的意识障碍分度
分级 意识程度
1 意识清楚或轻度模糊
2 嗜睡
3 昏睡
4a 浅昏迷,无脑疝征
4b 浅昏迷,有脑疝征
5 深昏迷
2、根据分级,选择方案:
⑴意识状态1°、2°:内科治疗预后良好,一般宜采用内科治疗。
⑵意识状态4b°、及5°:不论手术或内科治疗,一般均仅能短期延长生命,预后不良。但4b°应视脑疝症状出现时间长短、脑干症状是否可逆决定。即注意观察1次大剂量降颅压剂治疗前后脑干听觉诱发电位的变化并参考瞳孔、去脑强直、意识障碍程度的变化,如降颅压剂使用后脑干听觉诱发电位及脑干体征有所改善者,可考虑手术。
⑶意识状态3°、4a°:为手术适应证,锥颅碎吸或开颅血肿清除术可有效阻止进展为脑疝及减轻致残程度。但3°患者若血肿<30ml亦可考虑内科治疗。
(二)以血肿量为选择治疗的原则
1、血肿量<30ml(小量出血):内科治疗,生命及功能预后均良好,不必手术。
2、血肿量30~50ml(中等量出血):适应手术。
3、血肿量>50ml~80ml(大量出血):及早手术。效果不佳。
4、血肿量>80ml(超大量出血):内外科治疗方法均不佳。
(三)以CT分类为选择治疗的原则
1、CT分级(表35-3-2)。
表35-3-2壳核出血的CT分级
分级 CT所见
Ⅰ 局限壳核(不累及内囊)
Ⅱ 发展到内囊前肢(无继发脑室出血)
Ⅲa 发展到内囊后肢(无继发脑室出血)
Ⅲb 发展到内囊后肢(有继发脑室出血)
Ⅳa 发展到内囊前后肢(无脑室出血)
Ⅳb 发展到内囊前后肢(有脑室出血)
Ⅴ 发展到丘脑及脑下部
2、根据CT分解选择:
⑴Ⅰ、Ⅱ级:内科治疗,预后良好,不需手术。
⑵Ⅲ、Ⅳa级:内科治疗病死率低,手术治疗则功能预后较好。
⑶Ⅳb级:内科治疗病死率极高,手术治疗病死率亦高。参考其它条件决定是否手术。
⑷Ⅴ级:不论内、外科治疗,均仅能延长短暂生命。
因此,Ⅰ~Ⅱ级适应内科治疗,Ⅲ、Ⅳa级适应外科治疗,而Ⅳb应根据脑疝体征出现时间<4~6小时或/及经大剂量降颅压药后脑干体征及脑干诱发电位有所改善有适应手术,否则手术后难以降低病死率;个别幸存患者,也往往是卧床不起或呈植物状态。
根据丘脑出血的范围结合有无向脑室穿破分为3级6型(表35-3-3)
表35-3-3丘脑出血CT分级
分级 血肿累及范围 脑室穿破
Ⅰa 局限丘脑 (-)
Ⅰb 局限丘脑 (+)
Ⅱa 累及内囊 (-)
Ⅱb 累及内囊 (+)
Ⅲa 累及丘脑下部或中脑(-)
Ⅲb 累及丘脑下部或中脑(+)
血肿量<5~10ml:Ⅰa、Ⅰb级一般内科治疗预后良好;但对血肿量接近10ml的Ⅰb级,积极内科治疗2~3天后,症状无好转或继续恶化,结合其它条件仍可考虑手术。
血肿量10~14ml:Ⅱa级一般适宜内科治疗,Ⅱb级需结合其它条件,可考虑脑室引流术。
血肿量>14ml:为手术适应证。Ⅲa级应结合其它条件考虑是否手术,Ⅲb级内科治疗病死率高,一般以手术治疗为好,但手术治疗病死率与致残率也都高。
应根据意识水平及其发展倾向,有无脑干征;CT所示血肿直径、血肿量、脑干周围脑池有无受压、明显狭窄或消失等因素综合考虑是否手术。
(一)轻型
小脑半球血肿量<10ml,血肿直径<20mm,无意识障碍及脑干压迫征,内科治疗预后良好,但如积极内科治疗症状加重,应紧急手术。
(二)中等型
小脑半球血肿量10~15ml,蚓部>6ml;直径21~30mm;意识清晰或昏睡;出现脑干征或轻度脑室扩大,适宜手术治疗。
(三)重型具
有下列任何一项者应立即手术:
1、浅昏迷至深昏迷,或起病后进行性意识障碍。
2、半球血肿>20ml,直径>30mm;或蚓部血肿>10ml。
(四)暴发型
起病后迅速深昏迷。血肿>20ml,直径>30mm者,应立即手术。但具有下列一项者暂缓手术:①呼吸骤停;②双侧瞳孔显著散大;③脑干听觉诱发电位Ⅱ~Ⅴ波消失。
脑叶出血是否适宜手术,尚存在分歧意见。一般认为,颅压增高及局灶脑症状较重,或进行性恶化者,适宜手术。70岁以上高龄患者多为类淀粉样血管症引起多灶性出血,手术不易止血,且术后复发率高,须极为慎重。通常根据CT测得血肿量作为是否手术的重要参考条件。
血肿量<30ml:属少量出血,如无再出血及并发症,内科治疗预后良好。通常2~3周血肿自然吸收。
血肿量30~50ml:中等量出血,意识障碍较轻,血肿部位较浅者,锥颅碎吸术可降低致残率;对于意识障碍严重者,早期手术可减少病死率及使语言、运动功能恢复较好。适应手术。
血肿量50~80ml:早期外科手术降低死亡率,晚期即使生命保存下来,但致残率高。
血肿量>80ml:超大量血肿,很快死亡,内外科均无好办法。
一般不适宜手术。小量出血内科治疗预后良好。最近有主张对>6ml大血肿采用定位锥颅碎吸术;如穿破脑室,可同时行脑室外引流术以抢救生命于万一。但脑干手术技术要求极高,手术适应证尚待进一步研究。
脑出血后,损害较快达高峰,其后经历稳定、减轻、逐渐恢复的过程。临床上有相应症状和体征的变动,这些是分期治疗的理论依据。因此,必须针对不同的临床病理阶段,采用相应的最佳疗法。但以调控血压、保持良好的内脏功能、改善脑营养代谢等保证颅内环境的稳定的内科治疗,仍是每个患者的重要基础治疗。
由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别,治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高,基本上是内科的基础治疗,有的可早期增加改善脑血循环的药物,较多采用有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内高压症的病人,则需积极而合理的脱水疗法。对血肿大、中线结构移位明显者,大多须及时手术。除脱水降颅压外,还应该注意以下几个问题。
(一)保持呼吸道通畅,维持呼吸功能
保证足够氧供是重要的急救措施。急性脑出血病人可能在早期就出现通气障碍,对这些病人应考虑气管插管,持续血氧饱合度监测,经鼻管以2~4 L/min持续给氧直至病情平稳。
(二)并存心脏疾病的处理
脑出血病人,可诱发心脏异常,加重心功能损害。脑出血合并急性心肌梗死时,病情尤其严重且预后较差。大多数老年病人的心输出量可能降低。脑出血病人心脏检查包括对呼吸急促、心动过速、颈静脉充盈、周围性水肿和第三心音的评价。
(三)调整血压
大多数研究认为,脑出血后数小时或数天内的高血压不需治疗,仅在高血压危象或心力衰竭时才使用降压药控制血压,但没有资料建议降压的阈值、时间以及用何种药物治疗。一般建议在脑出血早期,仅在收缩压>220 mmHg(7.5 mmHg=1 kPa)或舒张压>120 mmHg才给予降压治疗,短效静脉点滴药物对血压控制较好,不主张口服硝苯吡啶治疗。对低血压低血容量的病人,可采用高渗液体纠正低血容量,有的病人可选择升压药物。
(四)维持水和电解质平衡
维持水和电解质平衡的目的在于建立和维持正常血容量。纠正脱水最好的方法是补充等渗生理盐水和Ringer液,如无低血压应避免输入含葡萄糖的液体。适当补液是维持正常心输出量的基础,也是急性脑出血的基础治疗。
(五)血糖异常和发热的处理
实验证明,高血糖可增加脑组织损伤体积,血糖越高,神经功能预后越差。因此,将治疗高血糖纳入脑出血的常规治疗是可取的。任何脑出血病人都必须测定血糖。血糖干预的阈值尚未确定,有些卒中中心所推荐的阈值是>10 mmol/L,采用小剂量胰岛素静脉点滴治疗。低血糖(<2.2 mmol/L)可加重神经损害,通过口服20 g葡萄糖、经周围静脉输入10%的葡萄糖或经中心静脉输入20%的葡萄糖,能逆转低血糖所致的神经功能损害。发热可影响卒中预后,降低升高的体温值得大力提倡。
脑部病变基本稳定,脑水肿、颅内高压的临床征象消退,受损的脑功能恢复,此期除了原有的内科治疗外,重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面,前者应注意选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物,开始用低剂量,逐渐增加至治疗量。另一重要的措施是康复治疗,尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者,应尽早开始,且有步骤地进行,才能获得较好的效果,显著减少致残。
重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损,主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗,只要方法正确,持之以恒,大多可获得相当的改善。此外,必须注意针对病因及防止复发的治疗。
总之,脑出血的治疗,不能局限一个固定不变的模式,必须依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案,除了注意病理阶段的分期治疗,在早期按脑部病变情况进行分型,采取针对性强的疗法,才能不断提高疗效,降低病死率和致残率。
(尤荣开)
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转自尤荣开编写《神经科危重症监测治疗学》一书