患者70岁男性，因“心悸、头晕和呼吸困难数小时”至急诊科就诊。患者既往有高血压、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺病和阵发性房颤病史。患者服用的药物包括依普沙坦、氨氯地平、阿托伐他汀、西格列汀、茚达特罗和醋硝香豆素。就诊时，患者的心率为170次/分，血压为110/50 mmHg。12导联心电图如图1。
图1 入院心电图
问题：
根据心电图，最可能的诊断是什么？
心电图分析
图1显示为宽QRS波心动过速，频率170 bpm。导致宽QRS波心动过速的机制主要有3个：
➤室性心动过速（VT）
➤室上性心动过速（SVT）伴原有的束支传导阻滞或频率依赖型束支传导阻滞
➤SVT伴旁路传导
入院心电图显示了常用于诊断VT的几个标准：①V1~V6导联一致正向，无RS波；②V1和aVR导联起始为R波；③II导联中Q波时间> 50 ms；④初始与终末心室激动速度比值（Vi/Vt）<1。由于该患者有支气管痉挛病史，不能使用腺苷；然而，Valsalva动作对心动过速无效。基于这些原因，最可能诊断为VT，并注射普鲁卡因胺。几分钟后再次行心电图检查（图2）。心室活动为宽QRS波和窄QRS波交替出现，分别为170 bpm和85 bpm；宽QRS波与入院时心电图相似。此外，可以检测到规律的心房活动，频率为340 bpm。这些发现符合间歇性心房扑动通过旁路和房室结传导至心室的表现，分别为2：1和4：1房室传导。
图2 静脉注射普鲁卡因酰胺后的心电图
第二天，在普鲁卡因胺清除期过后再次行心电图检查，心电图记录了窦性心律预激表现（图3）。住院期间，患者接受了电生理学检查，左后侧旁路成功被定位和消融。
图1 入院心电图
问题：
根据心电图，最可能的诊断是什么？
心电图分析
图1显示为宽QRS波心动过速，频率170 bpm。导致宽QRS波心动过速的机制主要有3个：
➤室性心动过速（VT）
➤室上性心动过速（SVT）伴原有的束支传导阻滞或频率依赖型束支传导阻滞
➤SVT伴旁路传导
入院心电图显示了常用于诊断VT的几个标准：①V1~V6导联一致正向，无RS波；②V1和aVR导联起始为R波；③II导联中Q波时间> 50 ms；④初始与终末心室激动速度比值（Vi/Vt）<1。由于该患者有支气管痉挛病史，不能使用腺苷；然而，Valsalva动作对心动过速无效。基于这些原因，最可能诊断为VT，并注射普鲁卡因胺。几分钟后再次行心电图检查（图2）。心室活动为宽QRS波和窄QRS波交替出现，分别为170 bpm和85 bpm；宽QRS波与入院时心电图相似。此外，可以检测到规律的心房活动，频率为340 bpm。这些发现符合间歇性心房扑动通过旁路和房室结传导至心室的表现，分别为2：1和4：1房室传导。
图2 静脉注射普鲁卡因酰胺后的心电图
第二天，在普鲁卡因胺清除期过后再次行心电图检查，心电图记录了窦性心律预激表现（图3）。住院期间，患者接受了电生理学检查，左后侧旁路成功被定位和消融。
图3 心电图示窦性心律伴预激，可以见到短PR间隔和delta波
诊断VT有许多标准和特征。然而，如本病例所示，经旁路顺向传导的SVT与VT有许多相似的心电图特征。心电图很难区分VT与SVT伴预激，因为在这两种情况下，心室激动均在正常传导系统之外开始。区分VT和SVT标准的灵敏性很高，但通常来讲，这些有效性研究排除了旁路传导的患者。因此，尽管这些标准有用，但为了能够正确诊断，必须在窦性心律心电图中发现预激证据。
指南建议普鲁卡因胺和胺碘酮可用于稳定性VT的急性治疗。两种药物对治疗VT和SVT伴预激均有效。然而，在持续性单形性宽QRS波心动过速中，普鲁卡因胺在终止心动过速和预防血压过低方面比胺碘酮更好。此外，胺碘酮的半衰期比普鲁卡因胺长得多（最长180天 vs. 4小时），这可能会妨碍窦性心率恢复时对预激信号的及时检测。
本病例表明了心电图在区分VT和SVT伴预激时的局限性。这些标准可能只适用于初步诊断，但在抗心律失常药物清除期后，应通过分析窦性心律心电图来排除旁路传导。
