消化系统疾病治疗的合理用药
2019-04-13 来源：未知 内容标签：消化系统,疾病治疗,的,合理,用药,在,目前,
导读：在目前临床疾病的研究中，致病机制的进一步阐明及新药的开发日新月异使消化系统疾病的药物治疗出现了前所未有的进展。然而随着消化疾病用药品种的日益增多或多药并用，不合理
在目前临床疾病的研究中，致病机制的进一步阐明及新药的开发日新月异使消化系统疾病的药物治疗出现了前所未有的进展。然而随着消化疾病用药品种的日益增多或多药并用，不合理用药现象亦随之出现，不同程度地影响了临床治疗效果，增加了药源性疾病的发生率。重视消化疾病治疗的合理用药，规范临床用药方案，可有效降低药物不良反应的危害，提高疗效。
1 抑酸药
抑制胃酸分泌是有效地治疗胃食管反流疾病(GERD)、Barrett食管(BE)、消化性溃疡(PU)及各种与胃酸相关的疾病的基础。目前常用的抑酸剂是H2受体拮抗剂(H2RAs)及质子泵抑制剂(PPIs)。H2RAs主要与组胺竞争壁细胞上的H2受体，减少胃酸分泌，临床应用的H2RAs的抑酸强度以西米替丁最弱，雷尼替丁和尼扎替丁稍强，法莫替丁最强。法莫替丁具有特异性高和抑制夜间胃酸分泌的作用显著之特点，对胃酸分泌量的抑制能维持在12h以上，长期服用不引起激素拮抗作用。H2RAs由于其价格适中，不良反应小，治疗有效，因而尚能适应我国国情；但是由于其主要抑制空腹酸分泌和夜间酸分泌，对进餐后酸分泌抑制作用弱，抑酸疗效不及PPIs，需要频繁服用，国外已不把它作为主要用药。质子泵抑制剂(PPI)能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵，使H+排出细胞受阻，口服后能迅速提高胃内pH值，其抑酸作用强，持续时间长，提高抗生素对幽门螺杆菌的除菌效果，其抑酸作用强于H2RAs，在国外已经取代H2RAs和动力药物成为一线药物，第1代PPI奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑临床应用表明起效较慢、抑酸效果不够持久，新一代PPI埃索美拉唑抑制胃酸分泌的优势在于能持续提高胃内pH值，抑酸作用更强，更有效，抑酸作用起效快，全天维持较高的抑酸水平。
2 制酸剂(或称抗酸剂)
该类药物能中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,并在溃疡表面形成凝酸性保护膜,减轻酸性胃内容物对胃黏膜的损伤,对缓解高胃酸分泌引起的疼痛等症状有效,但要使溃疡愈合,则需要长期多次服用才能奏效,但用它对治疗Hp不可取。目前常用的制酸剂有铝碳酸镁(也称达喜)、氢氧化铝凝胶、氢氧化镁铝、碳酸钙等。其中达喜的作用备受重视，其有独特的网状结构，可以中和胃酸和在酸性环境中结合胆汁酸，到达肠道碱性环境中再释放胆汁酸，故其不影响胆汁酸的肠肝循环；此外达喜还能改善黏膜的血流量，清除部分损伤因子等作用。
3 黏膜保护剂
常用的有胶体次枸橼酸铋、雷尼替丁枸橼酸铋、硫糖铝、米索前列醇、替普瑞酮、瑞巴派特等等。胶体次枸橼酸铋需要在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面以促进溃疡愈合和炎症的消除并发挥抗Hp作用。硫糖铝也需要在酸性环境下才能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，中和胃酸并吸附胃蛋白酶和胆酸，有利于黏膜的再生和溃疡的愈合，其主要的副作用为便秘，不宜于与西米替丁等制酸剂合用影响疗效。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜黏液分泌碳酸氢盐和增加黏膜的血流量作用，对NSAID引起的胃黏膜损伤有保护和防治作用，临床上主要用于防治NSAID引起的胃黏膜损伤。
4 胃肠动力药物
目前临床最常用的这类药物有甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗叮林)、依托比利、西沙比利、莫沙比利、替加色罗和红霉素以及红霉素的改良品种等等。各自有其适应证以及注意事项，其中近年对依托比利、西沙比利、莫沙比利、替加色罗和红霉素以及红霉素的改良品种应用变化较大，西沙比利因在国外发现其可以引起QT间期延长，可以导致致命性心律失常已退市；莫沙比利作用和西沙比利类似，而对结肠运动无影响(现尚有争议)，它为第一个没有多巴胺(DA2)受体拮抗作用的新型胃肠动力药，临床疗效好,不因起QT间期延长,故具有更好的安全性,可为医生和患者提供更多的选择。红霉素以及红霉素的改良品种已证实为高效的胃动素样受体激动剂,可以增加LES压力,对食管运动无影响,加强胃收缩力,增加胃排空,加快口盲肠通过时间,但对小肠的动力影响仍不肯定,对结肠无促动力作用，但由于其不良反应大并没有得到广泛应用,其改良品种现多处在临床试验阶段。需要注意的是:抗酸药需要胃肠蠕动减慢,一方面中和部分胃酸,另一方面在溃疡面形成保护膜,以加速愈合;抑酸药与胃肠动力药物合用增加胃肠蠕动，缩短了这些药物在胃内停留的时间，必然使其作用减弱，要尽量避免合用；对胃粘膜脱垂的诊治首先确定属于哪一种类型，即胃-十二指肠脱垂或胃－食，前者不宜应用促动力药物，以免加重症状[1]。
5 助消化药
是指能促进胃肠消化过程的药物，且多数是消化液中的主要成分。目前主要制剂有多酶片、康彼身、达吉和得每通等，属胰酶的替代用品，含有胰酶、脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶等，能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化吸收，促进肠内气体排出，消除腹部胀满感，由于具有促胆汁分泌作用，因而可促进脂肪和脂肪酸分解。主要用于慢性胰腺炎、胰腺切除术后胰腺功能不全引起的腹部胀满、上腹不适、食欲不振、脂肪便等消化不良；胆汁分泌不足、胆囊切除患者的消化不良；胃切除术后引起的消化不良。胰酶保持活性得最佳pH应大于6.0,pH<4.0脂肪酶失活，而当pH<3.5时，胰蛋白酶也会失活，故可同时给予制酸剂，以增强胰酶制剂的疗效。但在应用肠溶的胰酶胶囊时不应同时使用制酸药，因为胃内pH升高可使对pH敏感的肠溶胶囊在胃内即释放胰酶而不能发挥最佳的消化作用，此外，乳酶生和消胀片也是最常用的助消化药。乳酶生片又称表飞鸣，含有大量活的乳酸杆菌，在肠内能分解糖类生成乳酸，从而抑制肠内病原菌的生长繁殖，且能防止蛋白质发酵和减少肠内产气，故适用于治疗消化不良、肠胀气及小儿饮食失调引起的腹泻等症，也可辅助治疗长期使用广谱抗生素导致的菌群失调症。此药不宜与抗菌药物或吸附性药物(如药用炭等)合用，以防抑制或杀灭乳酸杆菌。消胀片含有二甲硅油与氢氧化铝成分，可降低胃肠内气体微泡的表面张力，以促使微气泡破裂而释放出气体，排出体外，适用于治疗胃肠胀气，在气体排除后，有助于消化，但过多服用，易引起便秘。
6 止泻药物
腹泻是常见消化病，有感染和非感染性之分。WHO根据感染性腹泻病原谱的组成及部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点指出，90％腹泻病人不需要抗菌药物治疗。实际上目前临床上治疗腹泻病人抗菌药物使用率达50％～90％，存在着抗生素使用过多、过滥的现象，会导致患者肠道菌群失调，进一步加重腹泻、延长病期；同时抗生素的滥用还会增加细菌的耐药性。近年来许多研究都尝试着对感染性腹泻施行非抗菌药物治疗，包括WHO推荐的具有减少肠黏膜细胞分泌、并促进肠细胞吸收功能，同时还具有吸附多种病原体和固定肠毒素的作用的思密达以及能增加肠道有益菌群的各种含有活菌的微生态制剂。
7 吸附／粘膜保护药
常用的吸附药有药用活性炭、水合铝镁、白陶土／果胶；粘膜保护药思密达、碱式碳酸铋(次碳酸铋)、鞣酸蛋白。这些药物口服到大肠后，可通过吸附或收敛作用减少肠内容对肠壁的刺激，或使结肠粘膜减少渗出而发挥止泻作用，但药物本身无杀菌作用。思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，它不仅能吸附各种致病的生物因子(轮状病毒、致病性杆菌、霍乱孤菌、空肠弯曲菌等)，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐、清除致病菌及其毒素、扶植肠道正常菌群、减少肠道敏感性等作用，故成为消化道黏膜保护剂，为目前临床治疗各种急慢性腹泻的常用药物，但在细菌性痢疾等肠道感染需口服抗生素治疗的情况下，两类药物合用应相隔2h以上，否则因思密达在肠道形成保护膜，抗生素不能发挥有效作用，且同服的抗生素也可被吸附随粪便排出体外。
8 微生态制剂
在健康人体肠道内，双歧杆菌占绝对优势，为粪便总菌数的85%以上，当有害因素(如病原菌)侵袭肠道时，肠道内环境改变，双歧杆菌、乳酸杆菌等数量明显下降，大肠杆菌比例相对升高，出现微生态失调，导致腹泻。微生态疗法即是用正常菌制成活的生物制品，补充肠道内减少、缺乏的正常微生物，维持和调整微生态平衡，达到防病、治病、增进健康的目的。常用的活菌制剂有两类，一是使用需氧菌消耗肠道内氧，使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长恢复菌群的平衡，该类药物有地衣芽孢无毒株活菌制剂(整肠生)、酪酸菌(米雅BM颗粒、宫入菌)、蜡样芽孢杆菌活菌剂等。另一类则直接补充肠道正常菌，如丽珠肠乐(双歧杆菌活菌制剂)、培菲康(含肠道双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌)、吗咪爱(含乳酸活菌、粪链球菌、枯草杆菌)、聚克通(含乳酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌、乳链球菌)、佳士康(肠球活菌制剂)等；活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效，若需同时应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂(如乐托尔)或酵母菌制剂(如亿活胶囊)，该类药物不受抗生素的影向。
9 泻药和缓泻剂
随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘已严重影响人们的生活质量。国外通常在排除消化道的器质性病变后，采用训练排便习惯、生物反馈、给高纤维饮食，无效者或顽固性便秘需要药物治疗，可给反复灌肠、缓泻栓剂或盐水灌肠。口服药物治疗方面，常选润滑剂、如石蜡油；服高渗性泻剂，如乳果糖、聚乙二醇；刺激性泻剂，如番泻叶等；多酚类，双醋酚酊、酚酞、比沙可啶(双醋苯啶)。许多学者对顽固性便秘不主张用这些泻剂，虽然短时疗效理想，但长期服用副作用大，停药后可加重便秘。近年来采用的全消化道促动力药莫沙比利治疗顽故性便秘有效(尚有争议)，但剂量大时副作用也大。使用低剂量的聚乙二醇治疗慢性便秘比用乳果糖更有效，且患者的耐受性也更好。聚乙二醇同乳果糖类的渗透压缓泻剂不同，它不在肠道内被细菌降解，也不产生有机酸和气体，不改变粪便的酸碱性，对肠道pH值没有影响，广泛用于成人便秘的症状治疗；肠镜及肠道手术前肠道准备。替加色罗(泽马可tegaserod)是高选择性的5-HT4受体的部分激动剂，刺激肠道嗜铬细胞释放钙基因相关蛋白(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)和P物质，增加LES压力和促进胃排空，调节环肌的松弛和收缩，加速结肠内容物的通过，减轻结肠、直肠膨胀时内脏的敏感性，能显著改便秘型肠易激综合征(IBS)的临床症状，偶尔可引起腹泻、肠鸣等不良反应。该药于2002年上市，曾风光无限地随2006年的罗马Ⅲ标准推出后超过55个国家被批准使用，最初其治疗女性便秘型肠易激综合症(C-IBS)有良好的疗效，后被广泛用于功能性胃肠病(FGID)的多种病中，但由于心血管不良反应，2006年已被美国FDA和我国国家食品药品监督管理局(SFDA)停用，现在又被修改安全标示后重新使用。大肠水疗曾是时新的便秘疗法之一，现其疗效经严谨的科学评价难以肯定，且使用中患者一般难以承受腹胀限制其应用。
10 抗菌素的选择
根除幽门螺杆菌(Hp)：最新的2007年8月庐山会议“Hp若干问题的共识报告[2]”中，Hp根除的指征包括必须的有消化性溃疡病、低度恶性MALT淋巴瘤、早期胃癌术后、胃炎伴明显萎缩、糜烂；支持的有计划长期使用NSAIDs、慢性胃炎伴消化不良症状、有胃癌家族史、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、其它Hp相关性胃病(淋巴性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病)、个人要求。推荐的有一线治疗方案和补救治疗方案(具体的在此省略)[3]。感染性腹泻：感染性腹泻是由各种病原微生物(包括病毒、细菌、真菌与寄生虫)所致人体发生的腹泻。有资料[3]表明在我国，只有约30%的腹泻需用抗生素治疗。若伴有脓血便或便常规检查可见大量红、白细胞及黏液明显增加者，应取病人大便送细菌培养、病毒学检查和寄生虫学检查，以便根据病原学检验结果及药敏试验正确选用抗菌药物。胆道感染：胆道感染多与肠道菌群经十二指肠乳头逆行感染有关，以革兰阴性肠杆菌、厌氧菌、肠球菌和绿脓杆菌等为主，容易伴发菌血症。因此选择胆汁内高浓度的药物尤其重要，尤其可能存在需氧菌和厌氧菌的混合感染，治疗时应选用对厌氧菌有效的抗菌素(如甲硝唑等硝基咪唑类)。自发性腹膜炎(SBP)：自发性腹膜炎的病原菌主要来自肠道的革兰阴性肠杆菌，厌氧菌少见，这与腹水中氧含量高及厌氧菌穿越肠壁黏膜屏障能力差相关。一般选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，然后根据治疗反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物。胰腺炎：因多数胰腺炎的发作与胆道疾病有关，故多应用抗菌药物能够有效地通过“血胰屏障”，到达胰腺组织内。预防性用药一般推荐第三代头孢菌素、亚胺培南。亚胺培南对革兰氏阳性和阴性菌都有抗菌作用，且对厌氧菌有效，疗效确切。第四代喹喏酮类抗生素：代表有环丙沙星、氧氟沙星都被广用。
11 生长抑素类
目前人工合成并应用于临床的有施他宁(stalnin)和善得定(又名奥曲肽或善宁)，施他宁为环状14肽，与天然生长抑素化学结构和作用完全相同，半衰期短，仅1～3min，因此在应用时必须持续静脉滴注，价格现大幅下将，临床应用增多;奥曲肽为人工合成的8肽生长抑素类似物，具有耐蛋白酶水解的特点，半衰期达1～2h，且使用方便，可供皮下、肌肉或静脉注射，临床应用较广。新开发或改进的品种较多，此类药物还有许多其疗效尚待临床验证。
目前生长抑素类被广泛用于控制门脉高压食管静脉曲张破裂出血和重症急性胰腺炎的治疗，安全有效已被公认，而其他一些作用和用途正随着其基础和临床研究而不断被发现，应用前景广阔。
12 护肝类
该类是促进受损的肝细胞再生，促进部分受损的肝细胞修复，保护肝细胞免于损伤或减轻损伤，常用的有益肝灵、甘草甜素、谷光甘肽、易善复等，近些年出现了上述药的许多改进品种也有不错的疗效；这些药物护肝各自有侧重点，一般讲需要临床医生根据病情选择2～3个联合(不同作用机理的药物)即可，因许多药物有肝反方面的副作用，护肝药物一般不要过多过杂；疗程原则上视病情而定，可以适当延长，尤使用有类激素样作用的甘草甜素系列，一般2～3个月。
13 抗肝炎病毒类
2005年秋颁布的我国慢性乙型肝炎防治指南中将慢性肝炎的抗病毒提到前所未有的高度，即使达到肝硬化失代偿期都要争取抗病毒治疗，抗肝炎病毒主要针对乙型或丙型病毒性肝炎，各自有不同的适应证(在此省略)，目前这类有确切疗效的有干扰素簇、拉米夫定为代表的核苷酸类、其它以胸腺肽为代表的辅助治疗药，这三类中尤其最后者有多种，疗效多不可靠，需要实践验证；在此重申现没有一种公认的药物或疗法可以使乙型肝炎表面抗原(HBSAg)转阴，2007年的干扰素治疗乙肝的免疫峰会指出治疗成功的最佳治疗终点是HBSAg血清转换，其次是HbeAg血清转换,再次是HBV-DNA抑制[4]；时尚使用胸腺肽联合上述二类中一个清除乙型肝炎病毒，即使达不到清除，亦可将乙型肝炎病毒在体内维持较低水平，处于低水平状态乙型肝炎病毒发展成肝癌、肝硬化等概率较未抗病毒的高水平状态的低得多。
14 退黄类
相对于以上护肝、抗病毒类这类药物得研制发展要缓慢得多，临床上胆红素的变化往往伴随护肝治疗而随之好转，目前在中国运用最多的中成药茵栀黄确实有促进胆汁排泄、降低转氨酶的作用，尤其前者，但仅限于轻度升高的黄疸；其它有促进胆汁分泌、排泄的药物还有思美泰、去氢胆酸、苯丙醇、利胆酚、羟甲香豆素、茴三硫、曲匹布通、亮菌甲素等，还有含上述成分的改进品种；退黄类治疗药物(中西药在内)还有许多，在这点上祖国医学确实有优于西医药的地方，但以西医的评价论证体系验证此还很不足。
15 水杨酸制剂
目前柳氮磺胺吡啶(SASP)仍然是治疗炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD))的首选药物，也是最常用的药物之一。口服后被结肠内细菌分解成磺胺毗啶和5－氨基(5-ASA)。(5-ASA)是该药起治疗作用的主要成分，通过5－ASA抑制前列腺素的合成而发挥抗炎作用。若同时应用抗生素，将破环肠道菌群使细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。磺胺吡啶则是引起不良反应的主要原因，常见胃肠道反应，皮疹和粒细胞减少等。新的氨基水杨酸盐类，其作用原理及效果与SASP相似，但副作用较SASP明显减少。口服制剂：奥柳氮、巴柳氮及美沙拉嗪衍生物，美沙拉嗪衍生物包括缓释放剂Asacol(如艾迪莎)；慢释放剂Claversal、Mesasal、Salofalk(肠炎复)；延长释放剂(控释片)Pentasa(颇得斯安)；可局部用或直肠用的药物：美沙拉嗪灌肠剂和美沙拉嗪肛栓剂。近些年来应用的5-水杨酸制剂及其控释片因无需细菌分解可直接发挥作用，因此可不受抗生素应用的影响被引起高度重视。
消化系疾病的药物治疗还有其它许多类(包括中草药、中成药)，与其它专业药物有相当多的交叉之处，相对于以上15大类用得较少，限于篇幅的限制在此不一一分别论述了。
