刘小慧：急性心衰的处理原则

急性心衰（AHF）危及患者生命，必须给予紧急救。但临床医生真的明确AHF的治理原则吗？第五期北京心脏论坛上，北京安贞医院的刘小慧教授结合新指南，为我们详细讲述了急性心衰的处理过程。

 

一、AHF临床症状和体征分类

 

症状和体征是诊断急性心衰的重要依据，临床必须重视问诊及查体。此外，需要强调的是，高血压并不等同于低灌注。多数AHF患者血压≥140/90mmHg，仅有5%～8%患者伴有低血压。

 

新指南对心衰的临床症状及表现进行了重新定义，如下图所示。

 

 

 

多数AHF分类是重叠的，临床上最实用的分类是根据患者入院的症状，快速识别出存在并发症的高危患者，并给予针对性的治疗。通常根据患者是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖）可将急性心衰患者分为4类：

 

　　（1）暖干型：不存在充血和低灌注。

 

　　（2）暖湿型：体循环或肺循环淤血，不存在低灌注；是最常见的类型。

 

　　（3）冷湿型：体循环或肺循环淤血，存在低灌注。

 

　　（4）冷干型：低灌注但不存在充血症状。

 

二.、AHF的评估

 

对AHF及时、准确的评估对患者的治疗至关重要，主要包括以下几个方面：

 

　　（1）根据症状和体征鉴别诊断是否是AHF。

 

　　（2）导致AHF的病因和诱因。

 

　　（3）严重程度与预后，包括血流动力学是否稳定、是否存在重要器官的低灌注及严重的低氧血症，以及容量负荷状态等。

 

三、AHF的相关辅助检查

 

即使根据症状及体征可做出心衰的诊断，但临床仍需进行相关的辅助检查，以证实诊断，并判断患者病情严重程度。检查项目包括胸片、心电图、急诊UCG、NP水平检测。

 

1.胸片

 

主要观察患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血，心脏扩大是AHF最特异性的表现，卧位胸片诊断价值有限，而坐位胸片更利于观察有无胸腔积液，诊断价值较高。

 

2.心电图

 

AHF心电图极少是正常的，有助于识别基础心脏病或诱发因素。

 

3.急诊UCG

 

血流动力学不稳定（如心源性休克）患者和心脏结构或功能异常（如机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层）的患者须做急诊UCG。

 

4.BNP、NT-proBNP检测

 

所有急性呼吸困难或疑似AHF患者均应检测NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。当BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml，MR-proANP<120pg/ml时，可排除AHF。

 

但需要注意的是，终末期心衰、短暂的肺水肿或急性右心室患者，BNP、NT-proBNP的水平可能比预计的更低。

 

四、针对不同病因的AHF治疗方法

 

临床上，应仔细辨别AHF的病因（CHAMP），如果存在疾病病因，应立即开始针对性的治疗。

 

　　（1）C：急性冠脉综合征。ACS合并急性心衰，无论是否有ECG或心肌标志物结果，都应按照ACS和STEMI相关指南处理，对极高危患者进行血运重建。

 

　　（2）H：高血压急症。积极降压，扩血管药物联合袢利尿剂，控制血压降幅为25%。

 

　　（3）A：心律失常。造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常需要电复律。

 

　　（4）M：急性机械性原因。如AMI伴室间隔穿孔、主动脉夹层等。

 

　　（5）P：急性肺动脉栓塞。引起低血压或休克的原因特殊处理。

 

五、急性心衰的治疗管理

 

1. 利尿剂的应用

 

容量负荷过重患者应使用襻利尿剂，起始剂量须结合患者既往应用剂量；容量负荷过重同时伴有低灌注、低血压患者，在襻利尿剂治疗的基础上，可考虑加用小剂量多巴胺，改善利尿效果，保护肾功能。

 

使用时，应注意监测尿量、体重、充血症状以及电解质和肾功能，及时调整剂量，避免低血压、容量负荷不足或肾功能恶化。

 

2. 血管扩张剂的应用

 

收缩压≥90mmHg、心脏负荷过重患者，在利尿剂的基础上可行静脉血管扩张治疗，但应坚持用药个体化原则，同时需要监测患者血压。

 

硝酸甘油10～20?g/min可逐渐增加至200?g/min，滴定过程中若收缩压下降10mmHg，提示剂量适宜。

 

3. 正性肌力药物的应用

 

低心排出量患者在利尿剂的基础上，推荐使用正性肌力药物。需要注意的是，正性肌力药物短期应用不改善远期预后，对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。

 

4. 机械通气

 

机械通气适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。机械通气方式分为无创呼吸机械通气、气管插管和人工机械通气。前者适用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭患者（Ⅱa类，B级）；后者适用于严重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。

 

5. 急性心衰的非药物治疗

 

药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状，对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、肾替代治疗等。

 

（1）IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。

 

（2）肾替代治疗：适用于利尿剂抵抗、严重高血钾（K+>6.5mmol/L）、严重酸中毒(Ph<7.2)、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者，但不作为AHF的一线治疗。

 

六、急性心衰的预后管理

 

疾病治疗的目的不止缓解症状，还需要改善患者远期预后。AHF患者病情稳定之后应视个体状况应用改善预后的药物。

 

多数射血分数降低的心衰患者继续使用β受体阻滞剂和ACEI有良好的耐受性，并能改善预后；容量状态得到优化，成功停用利尿剂和血管扩张剂的稳定患者，推荐小剂量β受体阻滞剂；肾功能明显恶化的患者，在肾功能改善之前，ACEI、ARB等应减小剂量或暂停使用。

 

总体而言，疑似急性心衰患者就诊时，临床医生应快速准确地对患者进行初始评估，借助辅助检查项目进行确诊，并采取有效的治疗措施缓解患者症状，待患者病情稳定后，使用ACEI和β受体阻滞剂等改善患者远期预后。