急性心衰的规范化治疗

一般处理 　　1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

 　　2.吸氧：无低氧血症的患者不应常规应用。如需吸氧，应尽早进行，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2>90%)。可采用鼻导管或面罩吸氧，后者适用于伴呼吸性碱中毒患者。

 　　3.出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制水量和输液速度。无明显低血容量者，每天摄入液体量不宜超过1500 ml，保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3 000~5 000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入量大体平衡，同时钠摄入<2 g/d。应注意防止低血容量、低钾、低钠血症。

 　　药物治疗

 　　1.基础治疗：吗啡可降低前负荷，并减少交感兴奋，控制患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。

 　　洋地黄类能增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C 0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4h后可再用0.2 mg。

 　　2.利尿剂：襻利尿如呋塞米、托拉塞米、布美他尼适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环淤血以及容量负荷过重的患者，应首选并及早应用。呋塞米宜先静脉注射20~40 mg，继以静脉滴注5~40 mg/h，在起初6h，总剂量不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。托拉塞米10 ~20mg静脉注射。

 　　托伐普坦推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、低钠血症或有肾功能损害的充血性心衰患者。剂量7.5~15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

 　　出现利尿剂抵抗时，可尝试以下方法：

 　　①增加利尿剂剂量：在严密监测肾功能和电解质的情况下，根据临床情况增加剂量。

 　　②静脉推注联合持续静脉滴注：持续静脉和多次应用可避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

 　　③利尿剂联合使用：联合应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以免低钾血症、肾功能不全和低血容量。

 　　④应用增加肾血流的药物：如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注。

 　　⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等：尤其注意纠正低血容量。

 　　3.血管扩张药物：此类药可用于急性心衰早期。收缩压> 110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90 ~110mmHg，应谨慎使用;收缩压< 90mmHg禁忌使用。此外，HF-PEF患者对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

 　　硝酸酯类药物（Ⅱa类，B级）：适用于急性冠脉综合征伴心衰患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5 ~10μg/min，每5 ~10 min递增5 ~10μg /min，最大剂量为200μg /min;亦可每10 ~ 15min喷雾1次(400μg)，或舌下含服0.3 ~0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5 ~10mg/h。

 　　硝普钠（Ⅱb类，B级）：适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者，宜从小剂量0.3μg·kg-l·min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5μg·kg-l·min-1，静脉滴注通常不要超过72h，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整维持量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。

 　　萘西立肽（Ⅱa类，B级）：先给负荷量1.5 ~2μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01μg/(kg·min)静脉滴注，疗程一般3d。

 　　ACEI：急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(Ⅱb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(Ⅱa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(I类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。重组人松弛素-2(serelaxin-2)是一种血管活性肽，该药可缓解急性心衰患者的呼吸困难，降低病死率。

 　　下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压<90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其肾功能不全者;严重主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病患者。

 　　4.正性肌力药物：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者。

 　　多巴胺（Ⅱa类，C级）：小剂量[< 3μg/(kg·min)]有选择性扩张肾动脉、促进利尿作用;大剂量[> 5μg/(kg·min)]有正性肌力作用和血管收缩作用。一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

 　　多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）：可增加心输出量，改善外周灌注。用法：2~20μg/(kg·min)静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常，加重心肌缺血。对重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

 　　磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）：米力农，首剂25~75μg/kg静脉注射(>10min)，继以0.375~0.750μg/(kg·min)静脉滴注。

 　　左西孟旦（Ⅱa类，B级）：首剂12μg/kg静脉注射(> 10min)，继以0.1μg/(kg·min)静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压< 100mmHg的患者，可直接用维持量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常发生。

 　　5.血管收缩药物：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于应用了正性肌力药物仍出现心源性休克或合并显著低血压状态时。

 　　6.抗凝治疗：抗凝治疗(如低分子肝素)建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。

 　　非药物治疗

 　　1.主动脉内球囊反搏（IABP）：适应证(I类，B级)：①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克且不能由药物纠正;②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症);③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿;④作为左心室辅助装置( LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。

 　　2.机械通气：适于心肺复苏及合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。

 　　①无创机械通气（Ⅱa类，B级）：推荐用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率> 20次/min，能配合机械通气的患者，但不建议用于收缩压< 85mmHg的患者。

 　　②气管插管和机械通气：适于心肺复苏、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并意识障碍者。

 　　3.血液净化治疗：出现下列情况之一时可采用超滤治疗(Ⅱa类，B级)：如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;血钠<110 mmol/L且有相应的临床症状;血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况者。

 　　4.心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器( ECMO)、心室辅助泵。在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。