关注：老年急性心衰治疗的常见问题

中国人民解放军总医院李小鹰教授在接受采访时指出：我国因心衰急性失代偿住院患者中60%是老年患者。高龄ALHF具有以下特点：

 ①常多种诱因并存，心肌缺血、高血压控制不力、服药依从性差或药物使用不当、肺部感染、贫血、快速房颤、容量负荷超载、血糖与电解质紊乱等都可能成为ALHF诱因，去除诱因才有利于急性心衰治疗；

 ②症状不明显，如原因不明的疲乏、活动耐力明显降低、心率增加15～20次/min等都可能是左心衰的最早征兆；

③病情近展快，常迅速出现低血压、心源性休克、甚至可能较快出现多脏器功能障碍。

　　李教授指出上述特点给治疗带来一定困难，

并给出了一些具体建议。

　　高龄ALHF合并呼吸衰竭

　　肺部感染是高龄患者ALHF常见症状，由于患者常存在慢性支气管炎及肺气肿，呼吸功能已受损，一旦发生急性心衰肺水肿，极易发生呼衰。医生应随时警惕患者有无口唇紫绀、

满肺音、呼吸浅快等体征，一旦发现要急查动脉血气。氧分压（PO2）<60 mmHg并逐渐下降或二氧化碳分压（PCO2）>55 mmHg时，要考虑呼衰并行辅助通气。首先在加大鼻导管氧气流量基础上使用面罩加压给氧，无效则考虑插管。经鼻气管插管应用较多，成功后要尽快充分湿化吸痰，并予呼气末正压（PEEP）通气，可很快改善呼吸功能，1 h 后复查血气。

　　注意，机械通气后患者常很快出现血压下降，甚至低于80/50 mmHg，其原因为胸内压增加致回心血量减少、利尿剂致血容量不足及血管扩张药应用等，要尽快补足血容量，减慢血管扩张药物滴入，并予多巴胺等维持血压。

　　高龄ALHF合并肾功能不全

　　高龄患者常存在慢性肾功能不全的基础疾病，一旦发生ALHF会迅速导致肾缺血，改善肾脏灌注压非常重要，须使血压保持在110 mmHg以上，否则会加快肾衰竭。若患者出现少尿/无尿，

要排除或改善血容量不足，之后可考虑增大利尿剂剂量或增加种类，必要时加血管扩张剂，有时也可使用小剂量激素，仍无效且肺水肿潴留明显则须考虑床旁血液净化治疗。当患者少尿/无尿24小时以上，且有血钾水平>6 mmol/L、肌酐水平>500 μmol/L、血钠水平＜130 mmol/L或严重水钠储留中1项时，即有床旁血滤指征，但之前必须评估出血与低血压风险。

　　高龄急性心梗导致心源性休克

　　急性心肌梗死（心梗）是老年人ALHF的一个很常见病因，

患者可能无典型心绞痛症状，而仅有发作性气短。

　　由于高龄老年冠状动脉病变常为多支与弥慢性病变，冠脉储备能力差，易发生大面积心肌缺血致ALHF，很容易发生心源性休克，医生要密切监测，尽快判断患者的心功能。

　　广泛前壁心梗可能为左主干或左前降支近端闭塞，而下壁加正后壁心梗很可能为右冠脉近端闭塞，要特别注意此时可很快导致低血压休克。有适应证且有条件时，出现上述情况应尽快考虑介入治疗，否则患者死亡率很高，需要准备好主动脉内球囊反搏（IABP），评估高龄患者出血风险，并连续监测血流动力学指标、凝血指标和心肌标志物。

　　此外还要注意，在应用扩血管药物时，必须严密监测患者的血压并补足血容量，如应用硝酸甘油时要准备好多巴胺，收缩压一旦低于90 mmHg，或较平日降低60 mmHg以上时，应及时使用多巴胺。若舒张压低于60 mmHg左右，则收缩压应维持在110~120 mmHg 才能保持早期灌注。