利用B族维生素预防脑卒中：是时候重新考虑了

脑卒中是导致全球人口死亡和残疾的重要原因，然而，这也是一种可预防的疾病。流行病学证据和孟德尔随机研究表明，血液中同型半胱氨酸浓度较高是脑卒中的一个危险因素。B族维生素治疗可以降低血浆中同型半胱氨酸的总浓度，可能是预防脑卒中的有效预防策略。然而，氰钴胺（维生素B12的一种类型）可以加速肾功能下降和增加肾功能损伤患者的心血管事件风险。

 

 

 

尽管早期试验并没有显示B族维生素在降低卒中风险方面的获益，但这些结果可能是由于对肾功能损伤参与者造成伤害所致。对于糖尿病肾病患者，氰钴胺可能是有害的，而B族维生素似乎可以降低肾功能正常参与者的心血管事件。本文对观察B族维生素补充与脑卒中风险之间关联的临床试验证据进行总结，旨在明确两者之间的复杂关联。

 

 

 

　VISP和NORVIT试验显示，B族维生素治疗在脑卒中预防中并无获益；然而，这些试验参与者的年龄高于后来试验的研究参与者，且肾功能更差。NORVIT试验中接受氰钴胺治疗的受试者卒中风险增加。

 

 

 

　HOPE-2试验纳入的研究参与者较NORVIT和VISP试验受试者更为年轻，有更好的肾功能。在该研究中，B族维生素可使卒中风险降低23%。

 

 

 

　Su.Fol.OM3试验纳入肾功能较好的参与者，男性平均年龄60.9岁（SD 8.8），女性平均年龄63.2岁（9.7），这些患者只接受20μg的氰钴胺治疗，结果发现，B族维生素可使卒中发生率降低43%。

 

 

 

　VISP亚组分析排除了肾小球滤过率（eGFR）<46.18mL/min/1.73m2和接受氰钴胺注射治疗的患者，结果发现与接受低剂量B族维生素治疗的氰钴胺吸收较差的患者相比，接受高剂量B族维生素治疗的氰钴胺吸收正常的患者的卒中、心肌梗死或血管性死亡复合结局下降34%。

 

 

 

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　　　　　　　　　　　　图1 VISP试验中B族维生素治疗的获益

 

 

 

　在DIVINe研究中，糖尿病肾病患者（GFR >50 mL/min/1.73 m2）接受B族维生素（包括1000μg氰钴胺）会加剧肾功能的下降，且心血管事件发生数量是不使用B族维生素者的两倍。

 

 

 

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　　　　　图2 DIVINe试验中B族维生素预防糖尿病肾病患者复合心血管结局的疗效

 

 

 

　VITATOPS试验显示，400μg氰钴胺治疗对于eGFR<50 mL/min/1.73 m²的糖尿病患者没有获益（HR 0.88,95% CI 0.59–1.32, p=0.54），但对eGFR>50 mL/min/1.73 m²的患者有益（0.82, 0.68–0.98; p=0.03）。

 

 

 

　如果DIVINe研究中B族维生素产生的危害是由叶酸导致的，那么CSPPT研究中只接受叶酸治疗的肾功能损伤患者也应该具有更高的卒中风险和肾功能快速下降；然而，叶酸改善了肾功能并降低了复合事件数量，包括整体死亡率。因此，这些结果表明，其他研究中B族维生素所产生的危害不是氰钴胺就是吡哆醇产生的。

 

 

 

　Koyama及其同事发现，肾衰竭患者硫氰酸盐浓度增加。这些发现，加上两个增加心血管事件风险的貌似可信的机制——硫氰酸盐增加低密度脂蛋白的氧化作用以及硫氰酸盐的形成消耗硫化氢——表明氰钴胺产生的氰化物对肾功能损害患者可能是有害的。

 

 

 

　利用B族维生素预防脑卒中的既往试验的令人失望的结局，可能是肾功能损伤参与者脑卒中和心肌梗死风险增加的结果，抵消了在肾功能较好参与者中观察到的获益。

 

 

 

在已经实施叶酸补充的国家，维生素B12缺乏是同型半胱氨酸总浓度升高的主要决定因素。维生素B12缺乏在血清维生素B12浓度处于低正常范围的代谢缺陷患者中常被忽视，这出现在约30%的老年（年龄>70岁）卒中患者中。

 

 

 

B族维生素治疗可降低同型半胱氨酸浓度，或可减少脑卒中风险。这一获益可能被接受高剂量氰钴胺治疗的肾功能损伤患者心血管事件风险增加的早期试验所掩盖。目前迫切需要进行有关甲钴胺或羟钴胺替代氰钴胺来预防脑卒中的进一步研究。

 

 

 

医脉通编译自：Spence JD，Yi Q, Hankey GJ.B vitamins in stroke prevention: time to reconsider.The Lancet. Neurology , 2017 , 16 (9) :750.