欺诈骗取取医保通知

作者:admin 来源：未知 关注八月 时间：2020-12-23浏览: 次

一、违规收费
有下列情形之一，视为违规收费：
(一）重复收费：违反政策规定和临床诊疗规范，在同一治 疗过程中，对同一项目或同类项目，进行多次、重复收费；
(二）分解收费：将医保目录中一个收费项目，拆分为两个 或以上的不同项目进行收费；
(三）超标准收费：违反定价标准的收费行为；
(四）自立项目收费：未通过主管部门批准，将无收费标准 的项目自设标准收费，或违反诊疗常规进行“套餐式”检查，搭 配非必须检查项目；
(五）套高收费：用低标准的收费项目套用高标准的收费项目；
(六）超标加成收费：违反药品或医用耗材加成标准的收费行为；
(七）虚记（多记）费用：同一参保人的药品、诊疗项目、 服务设施、医用耗材等费用多于实际治疗；
(八）其它可认定为不合理收费的行为。
二、违规住院
(一）挂床住院（低标准入院）
参保患者住院凡符合下述情形之一者，视为挂床住院：
1.患者治疗期间仍正常工作的；
2.患者治疗结束后，回家生活天数占住院天数1/2及以上的;
3.患者连续住院48小时以上无实质性诊疗的；
4.患者各类检查费、检验费等占住院总费用80%以上的（因 病情需要发生的转院、转科或非常规出院除外)；
5.定点医疗机构违反卫健部门制定的临床诊疗指南，将可门 诊治疗的患者收治入院的；
6.其他可以认定的挂床住院行为。
(二）诱导住院
造成医疗保障基金流失，且符合下列情形之一者，视为诱导 住院：
1.利用义诊、免费体检、违规减免个人负担费用、免费食宿、 免费接送等方式诱导参保人员住院；
2.故意夸大门诊检查、体检等结果或编造虚假流行病信息，恐吓参保人员住院的；
3.其他可以认定的诱导住院行为。
(三）虚假住院
有下列情形之一者，视为虚假住院：
1.伪造发票等结算票据；
2.伪造病历内容（包含病案首页、入出院记录、病程记录、 手术记录、护理记录、检查报告、检验报告、长期医嘱、临时医 嘱、各种谈话记录、医师护士或其他医务人员签名等）；
3.配合或未认真核验造成参保人使用他人社保卡或其他参保 凭证住院（冒名住院）；
4.其他可以认定的虚假住院行为。
(四）分解住院
有下列情形之一者，视为分解住院：
1.为降低住院次均费用或其他目的，定点医疗机构故意办理 多次入出院；
2.其他可以认定的分解住院行为。
三、过度医疗
过度医疗指定点医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、诊 疗规范、临床路径等行为。有下列情形之一者，视为过度医疗：
(一）过度用药：违反《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药 物临床应用管理办法》等临床药物治疗规范，无明显指征用药、 超范围用药、超剂量用药或故意使用同类高价药物；
(二）过度使用医用耗材：违反临床诊疗规范使用医用耗材, 或违反高值耗材使用管理制度，故意使用高值耗材；
(三）过度手术或治疗:违反《医疗技术临床应用管理办法》、 手术分级和安全核查制度，放宽或降低手术指征实施手术治疗或 频繁进行同一种医疗操作（各类注射给药、吸痰、抽取积液、抢 救等临床必需操作除外)；
(四）过度检查：疾病诊断使用非常规检查项目，或已能确 诊仍然使用其它检查设备重复检查,或对同一项目（含类似项目） 无明显指征多次检查，或故意使用高价检查项目；
(五）其它可以认定的过度医疗行为。
四、超医保支付范围
有下列情形之一，视为超医保支付范围：
(一）将医保不予支付或约定不予支付的医疗服务项目、药 品、耗材等串换成医保内准予支付的项目；
(二）超医保目录支付限定范围（如限定药品使用范围、医 院级别等）
(三）门诊特殊慢性病超范围记账（如超量开药、超病情范 围诊疗）
(四）其它可认定为超医保支付范围的行为。
五、刷卡套现
有下列情形之一，视为刷卡套现，定点医药机构可单独操作 或伙同其它人操作：
(一）药店刷卡不购药而是套取医疗保障基金(含个人账户）;
(二）定点医疗机构釆取虚假治疗方式套取医疗保障基金 (含个人账户）；
(三）其它可认定为刷卡套现的行为。
六、违规联网
有下列情形之一，视为违规联网：
(一）定点医药机构为非定点医药机构或暂停期间的定点医 药机构刷卡记费；
(二）定点医药机构擅自更改经营地点进行刷卡记费；
(三）定点医药机构为其它定点医药机构未开通的医保业务 刷卡记费；
(四）定点医药机构发生重大变更事项未经报备审核，进行 刷卡记费；
(五）其它可认定为私自联网的行为。
七、资质不符
有下列情形之一，视为资质不符：
(一）定点医疗机构违反相关法律法规规定，超执业地点、 执业范围、执业类别、诊疗科目未批先用、违规出租承包科室或 未获得相关许可违规开展诊疗活动并纳入医保结算；
(二）定点零售药店违法相关法律法规规定，超药店类别限 制销售相关药品并纳入医保结算；
(三）其它可认定为资质不符的行为。

八、财务混乱
有下列情形之一，视为财务混乱：
(一）未按规定执行会计制度，会计账薄、会计报表、记账 凭证等会计资料缺失或严重不规范；
(二）定点医药机构药品、医用耗材等其它物品进销存不符;
(三）其它可认定为财务混乱的行为。
九、信息混乱
定点医药机构有下列情形之一，视为信息混乱：
(一）内部管理系统与医保结算要求不匹配，相关子系统不 互联互通；
(二）数据未进行备份造成丟失，不能与医保结算数据匹配;
(三）未核验参保人社保卡等参保凭证，造成人证不符的；
(四）其它可认定为信息混乱的行为。
参保人员
一、出借社保卡：
出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医 疗保障基金的。
二、挂床住院：
患有轻症疾病或无实质性疾病，主动要求住院或配合定点医 疗机构频繁住院导致医保基金流失的。
三、虚假承诺：
发生不应由医保基金支付的医疗费用，通过提供虚假书面承诺骗取医保基金的。
四、伪造票据：
伪造或与他人配合伪造社保卡等凭证或就医病历、医疗费用 票据等骗取医保基金的。
五、倒卖药品耗材：
转卖或出卖由医保基金支付的药品耗材等牟取利益的。
六、搭车医疗：
利用自身享受的医保待遇虚记、多记医疗费用为他人牟取利 益的导致医保基金流失的。
七、虚假参保
以编造虚假劳动关系挂靠单位参保等方式，导致医保基金流 失的。
八、其他可以认定的欺诈骗取医疗保障基金行为。
参保单位
一、虚假证明
为参保人员出具虚假证明材料，导致医保基金流失的。
二、虚假参保
配合个人编造虚假劳动关系，以挂靠形式参保，导致医保基 金流失的。
三、其他可以认定的欺诈骗取医疗保障基金行为。
医保工作人员
一、违规办理医保待遇
违规为不符合条件的参保（救助）人员办理医保待遇，如门 诊特殊慢性病、生育津贴、医疗救助等导致医保基金流失的。
二、违规支付医保费用
违规扩大医保支付标准导致医保基金流失的。
三、虚假参保
配合参保单位或参保人员，以虚假劳动关系挂靠参保等方式 导致医保基金流失的。
四、利用职务便利骗取医保基金
利用职务便利，釆取“监守自盗”“内外勾结”等方式骗取 医保基金的。
本办法由抚州市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。 如上级有新的认定要求或精神，则另行研究确定。