欺诈骗取取医保通知

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一、违规收费
有下列情形之一,视为违规收费:
(一)重复收费:违反政策规定和临床诊疗规范,在同一治 疗过程中,对同一项目或同类项目,进行多次、重复收费;
(二)分解收费:将医保目录中一个收费项目,拆分为两个 或以上的不同项目进行收费;
(三)超标准收费:违反定价标准的收费行为;
(四)自立项目收费:未通过主管部门批准,将无收费标准 的项目自设标准收费,或违反诊疗常规进行“套餐式”检查,搭 配非必须检查项目;
(五)套高收费:用低标准的收费项目套用高标准的收费项目;
(六)超标加成收费:违反药品或医用耗材加成标准的收费行为;
(七)虚记(多记)费用:同一参保人的药品、诊疗项目、 服务设施、医用耗材等费用多于实际治疗;
(八)其它可认定为不合理收费的行为。

二、违规住院
(一)挂床住院(低标准入院)
参保患者住院凡符合下述情形之一者,视为挂床住院:
1.患者治疗期间仍正常工作的;
2.患者治疗结束后,回家生活天数占住院天数1/2及以上的;
3.患者连续住院48小时以上无实质性诊疗的;
4.患者各类检查费、检验费等占住院总费用80%以上的(因 病情需要发生的转院、转科或非常规出院除外);
5.定点医疗机构违反卫健部门制定的临床诊疗指南,将可门 诊治疗的患者收治入院的;
6.其他可以认定的挂床住院行为。
(二)诱导住院
造成医疗保障基金流失,且符合下列情形之一者,视为诱导 住院:
1.利用义诊、免费体检、违规减免个人负担费用、免费食宿、 免费接送等方式诱导参保人员住院;
2.故意夸大门诊检查、体检等结果或编造虚假流行病信息,恐吓参保人员住院的;
3.其他可以认定的诱导住院行为。
(三)虚假住院
有下列情形之一者,视为虚假住院:
1.伪造发票等结算票据;
2.伪造病历内容(包含病案首页、入出院记录、病程记录、 手术记录、护理记录、检查报告、检验报告、长期医嘱、临时医 嘱、各种谈话记录、医师护士或其他医务人员签名等);
3.配合或未认真核验造成参保人使用他人社保卡或其他参保 凭证住院(冒名住院);
4.其他可以认定的虚假住院行为。
(四)分解住院
有下列情形之一者,视为分解住院:
1.为降低住院次均费用或其他目的,定点医疗机构故意办理 多次入出院;
2.其他可以认定的分解住院行为。
三、过度医疗
过度医疗指定点医疗机构或医务人员违反临床诊疗指南、诊 疗规范、临床路径等行为。有下列情形之一者,视为过度医疗:
(一)过度用药:违反《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药 物临床应用管理办法》等临床药物治疗规范,无明显指征用药、 超范围用药、超剂量用药或故意使用同类高价药物;
(二)过度使用医用耗材:违反临床诊疗规范使用医用耗材, 或违反高值耗材使用管理制度,故意使用高值耗材;
(三)过度手术或治疗:违反《医疗技术临床应用管理办法》、 手术分级和安全核查制度,放宽或降低手术指征实施手术治疗或 频繁进行同一种医疗操作(各类注射给药、吸痰、抽取积液、抢 救等临床必需操作除外);
(四)过度检查:疾病诊断使用非常规检查项目,或已能确 诊仍然使用其它检查设备重复检查,或对同一项目(含类似项目) 无明显指征多次检查,或故意使用高价检查项目;
(五)其它可以认定的过度医疗行为。
四、超医保支付范围
有下列情形之一,视为超医保支付范围:
(一)将医保不予支付或约定不予支付的医疗服务项目、药 品、耗材等串换成医保内准予支付的项目;
(二)超医保目录支付限定范围(如限定药品使用范围、医 院级别等)
(三)门诊特殊慢性病超范围记账(如超量开药、超病情范 围诊疗)
(四)其它可认定为超医保支付范围的行为。
五、刷卡套现
有下列情形之一,视为刷卡套现,定点医药机构可单独操作 或伙同其它人操作:
(一)药店刷卡不购药而是套取医疗保障基金(含个人账户);
(二)定点医疗机构釆取虚假治疗方式套取医疗保障基金 (含个人账户);
(三)其它可认定为刷卡套现的行为。
六、违规联网
有下列情形之一,视为违规联网:
(一)定点医药机构为非定点医药机构或暂停期间的定点医 药机构刷卡记费;
(二)定点医药机构擅自更改经营地点进行刷卡记费;
(三)定点医药机构为其它定点医药机构未开通的医保业务 刷卡记费;
(四)定点医药机构发生重大变更事项未经报备审核,进行 刷卡记费;
(五)其它可认定为私自联网的行为。
七、资质不符
有下列情形之一,视为资质不符:
(一)定点医疗机构违反相关法律法规规定,超执业地点、 执业范围、执业类别、诊疗科目未批先用、违规出租承包科室或 未获得相关许可违规开展诊疗活动并纳入医保结算;
(二)定点零售药店违法相关法律法规规定,超药店类别限 制销售相关药品并纳入医保结算;
(三)其它可认定为资质不符的行为。

八、财务混乱
有下列情形之一,视为财务混乱:
(一)未按规定执行会计制度,会计账薄、会计报表、记账 凭证等会计资料缺失或严重不规范;
(二)定点医药机构药品、医用耗材等其它物品进销存不符;
(三)其它可认定为财务混乱的行为。
九、信息混乱
定点医药机构有下列情形之一,视为信息混乱:
(一)内部管理系统与医保结算要求不匹配,相关子系统不 互联互通;
(二)数据未进行备份造成丟失,不能与医保结算数据匹配;
(三)未核验参保人社保卡等参保凭证,造成人证不符的;
(四)其它可认定为信息混乱的行为。
参保人员
一、出借社保卡:
出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医 疗保障基金的。
二、挂床住院:
患有轻症疾病或无实质性疾病,主动要求住院或配合定点医 疗机构频繁住院导致医保基金流失的。
三、虚假承诺:
发生不应由医保基金支付的医疗费用,通过提供虚假书面承诺骗取医保基金的。
四、伪造票据:
伪造或与他人配合伪造社保卡等凭证或就医病历、医疗费用 票据等骗取医保基金的。
五、倒卖药品耗材:
转卖或出卖由医保基金支付的药品耗材等牟取利益的。
六、搭车医疗:
利用自身享受的医保待遇虚记、多记医疗费用为他人牟取利 益的导致医保基金流失的。
七、虚假参保
以编造虚假劳动关系挂靠单位参保等方式,导致医保基金流 失的。
八、其他可以认定的欺诈骗取医疗保障基金行为。
参保单位
一、虚假证明
为参保人员出具虚假证明材料,导致医保基金流失的。
二、虚假参保
配合个人编造虚假劳动关系,以挂靠形式参保,导致医保基 金流失的。
三、其他可以认定的欺诈骗取医疗保障基金行为。
医保工作人员
一、违规办理医保待遇
违规为不符合条件的参保(救助)人员办理医保待遇,如门 诊特殊慢性病、生育津贴、医疗救助等导致医保基金流失的。
二、违规支付医保费用
违规扩大医保支付标准导致医保基金流失的。
三、虚假参保
配合参保单位或参保人员,以虚假劳动关系挂靠参保等方式 导致医保基金流失的。
四、利用职务便利骗取医保基金
利用职务便利,釆取“监守自盗”“内外勾结”等方式骗取 医保基金的。
本办法由抚州市医疗保障局负责解释,自印发之日起施行。 如上级有新的认定要求或精神,则另行研究确定。

 

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