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老年急腹症的诊断思维

2019-04-13     来源:未知         内容标签:老年,急腹,症,的,诊断,思维,老年,急腹,症,

导读:老年急腹症是以急性腹痛为主要特征,并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。由于脏器功能减退,反应能力降低,

老年急腹症是以急性腹痛为主要特征,并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。由于脏器功能减退,反应能力降低,临床表现不典型,易招致误诊误治。因此,对于老年急腹症,一定要掌握其特点及病情变化规律,以达到早期正确诊断和及时有效治疗。
 
病例回顾
 
患者,男,68岁,农民
 
主诉:剧烈呕吐、腹痛伴腰背痛1天,伴发热2小时。
 
现病史:患者于1天前因活动后而出现腹痛,呕吐,腹痛呈发作性疼痛,阵发性加剧,腹痛初以脐周部为著,伴腰背部疼痛。疼痛发作时与体位有关,蜷曲侧卧位可减轻。伴呕吐,呕吐呈非喷射状,均为所进食物或胃黏液样物,无咖啡色样液体,共计5次,吐量较多。病后到当地卫生院就诊,诊断为:“急性粘连性肠梗阻”,给予“禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、对症支持”等治疗,上述症状无缓解,于入院2小时前出现发热,体温达38.9°C,为求进一步诊治,转来诊,完善检查后收住院治疗。发病以来,否认暴饮暴食史,未排大便。小便1次,量少,色黄。
 
既往史:有阑尾炎手术史。否认高血压、冠心病、糖尿病史,无反酸、嗳气、上腹痛史,无输血史。
 
个人史:生于原籍,未到外地久居或旅游,生活欠规律,有烟酒嗜好40余年,吸烟约每日1包;饮酒每日3-4两。余无特殊病史。
 
家族史:无特殊。
 
查体:T38.5°C,P108bpm,R25bpm,BP110/70mmHg。身长165cm,体重:45kg。老年男性,发育正常,营养一般,被动体位,查体合作,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常,心肺(-),腹部稍膨隆,腹壁静脉不显露,未见胃肠型,右下腹部有陈旧性阑尾炎手术留下的疤痕,腹胀、全腹压痛,肌紧张,反跳痛不明显,未触及包块,肝脾肋下均未触及,肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音(+),可闻及气过水声,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常,脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统查体未发现异常。
 
辅助检查:血RT+CRP:WBC:18.9×10^9/L   N:86.50 % L22.30 %  Hb:107g/L PLT248×10^9/L;hs-CRP30.5mg/l(0.0-5);随机血糖 5.60mmol/L;血型:0型。粪常规无标本;尿常规:(-)。腹水常规提示渗出性腹水。床边腹部X线平片  可见胃和十二指肠胀气,小肠胀气不明显,但可见2个小液平面。心电图:窦性心动过速。肝胆胰脾彩超:未发现异常。
 
初步诊断:粘连性肠梗阻
 
入院后完善检查,继续禁食、持续胃肠减压、输液、抗感染、对症支持,病情不见好转,积极术前准备,积极术前准备,行剖腹探查手术。术中见肠粘连和小肠扭转。仔细检查未发现肠管坏死。遂行小肠扭转复位术 和粘连松解术。
 
术后诊断:肠粘连伴小肠扭转。
 
讨论:
 
本例患者既往有阑尾炎手术史,此次的临床表现与肠梗阻特点相符,诊断粘连性肠梗阻成立。但是,无论在院外还是院内,虽经积极保守治疗,腹痛不缓解,要进一步分析引起肠梗阻的病因。
 
综合分析患者的临床资料,患者以腹痛、呕吐为主要表现,临床考虑粘连性肠梗阻保守治疗无效,后期出现腹腔渗出等表现,虽然床边X线表现不典型,尤其后期出现发热与腹腔渗出体征的存在,有剖腹探查指征。术前诊断:绞窄性肠梗阻。
 
术前分析:患者的腹痛与体位有关,且伴腰背部痛是其一个特点。临床除考虑绞窄性肠梗阻外,还需考虑可能存在其他原因。本例蜷曲侧卧位减轻的特点与腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小肠、腹内疝或脊柱源性腹痛的可能;但患者肝胆胰脾彩超未见异常,胰腺疾病可除外。而后期腹腔渗出征得存在,不支持诊断为脊柱源性腹痛。
 
最后,值得注意的是患者此次发病的诱因在活动后,一系列表现示腹腔内疾病指向性强,所以需进一步排除腹内疝和小肠疾病,结合患者腹痛特点与体位特征,不能除外由于肠梗阻发生绞窄或肠扭转的可能。
 
另外,患者为老年发病人群,还需注意排除隐匿性消化道肿瘤的可能。
 
小肠扭转是指小肠袢沿其肠系膜纵轴顺时针或逆时针方向扭转超过180°,使扭转肠袢的两端及肠系膜血管均受压,肠管发生完全的或部分的闭塞和血运障碍,从而形成闭袢性绞窄性肠梗阻。扭转可为完全性或不完全性,后者有时可自行回复,也可能发展为完全性,根据扭转肠管涉及的部位不同,临床表现也不尽相同。
 
本例提示:
 
1.临床上有手术指征的病人应该积极准备手术,争取早做手术,以避免严重并发症的发生。
 
2.当体位改变后出现突发性剧烈腹部绞痛,伴腰背部牵涉痛时需警惕小肠扭转的可能。