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《内科学基础知识》第二章体格检查

2020-03-24     来源:未知         内容标签:《,内科学基础知识,》,第二章,体格,检查,

导读:第二章 体格检查 考纲要求 一般检查 心血管检查 皮肤、黏膜、淋巴结检查 腹部检查 头颈部检查 脊柱、四肢检查 胸部检查 神经系统检查 知识点一、一般检查 考点1:生命体征 (1)体

第二章 体格检查

  考纲要求

一般检查

心血管检查

皮肤、黏膜、淋巴结检查

腹部检查

头颈部检查

脊柱、四肢检查

胸部检查

神经系统检查

 

  
  知识点一、一般检查
  
  考点1:生命体征
  (1)体温 见第一章
  (2)呼吸 见第一章
  (3)脉搏
  几种异常脉搏
  ①水冲脉:脉搏骤起骤落,急促而有力,犹如水冲的感觉,系脉压增大所致,常见于主动脉瓣关闭不全。
  ②交替脉:脉搏节律规则而强弱交替出现,为左心功能不全早期的重要体征之一。
  ③奇脉:又称吸停脉,指平静吸气时脉搏明显减弱或消失。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。
  ④绌脉:单位时间内脉率小于心率,也称脉搏短绌。见于房颤。

  (4)血压
  ①血压的分类
  血压水平的分类

类别

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

理想血压

<120

<80

正常高值

120~139

80~89

高血压

≥140

≥90

1级高血压(轻度)

140~159

90~99

2级高血压(中度)

160~179

100~109

3级高血压(重度)

≥180

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

<90

  ②脉压
  指收缩压与舒张压之差,正常成人一般为30~40 mmHg。脉压增大见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。脉压减小见于主动脉瓣狭窄、严重心衰及心包积液等

  
  考点2:发育与体型
  在发育成熟前,如出现垂体前叶功能亢进,可导致体格异常高达,称为巨人症。
  如发生垂体功能减退,可导致体格异常矮小,称为侏儒症。
  如发生甲状腺功能减退时,可导致体格矮小和智力低下,称为呆小病。

  
  考点3:营养状态
  异常用肥胖和消瘦进行描述。
  当体重超过正常标准的20%,为肥胖。体重指数=体重(kg)/身高(m2),WHO肥胖标准BMI>30kg/m2 2010年中华医学会糖尿病分会建议代谢综合征中肥胖标准定义为BMI>25kg/m2

  
  考点4:意识状态
  嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。见第一章

  
  考点5:面容与表情
  1.急性病容 见急性感染性疾病。
  2.慢性病容 面容憔悴无光泽,见慢性消耗性疾病。
  3.贫血面容 见各种原因所致贫血。
  4.甲状腺功能亢进面容 。
  

  5.黏液水肿面容 面色苍黄,颜面水肿,睑厚面宽,目光呆滞,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大。见甲状腺功能减退症。
  6.二尖瓣面容。
  7.肢端肥大症面容。
  

  8.伤寒面容 表情淡漠,反应迟钝呈无欲状
  9.苦笑面容 牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状。见破伤风。
  10.满月面容 见库欣综合征和长期应用糖皮质激素的病人。
  

  11.面具面容 面肌僵硬,表情呆板,如戴面具。见于帕金森病、脑炎、脑血管病、脑萎缩等。
  12.病危面容 见于严重脱水、出血、休克等。
  

  知识点二、皮肤、黏膜、淋巴结检查
  
  考点1:皮肤、黏膜检查
  检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无瘢痕及毛发分布等。
  (一)颜色
  1.苍白 表现为全身皮肤、黏膜苍白,可因各种原因的贫血。
  2.发红 亦可见于发热性疾病如肺炎、肺结核、猩红热等,见阿托品及一氧化碳中毒时。
  3.发绀 皮肤呈青紫色,见于还原性血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。(见第一章)
  4.黄染 ①黄疸:血清总胆红素>34.2μmol/L出现黄疸,轻者见巩膜及软腭黏膜,重时皮肤出现黄染;②胡萝卜素增高。
  5.色素沉着 表现为全身或部分皮肤色泽加深,见肾上腺皮质功能减退、肝硬化等。
  6.色素脱失 表现为全身或部分皮肤色素脱失,色泽变浅。全身皮肤色素脱失见白化病。

  (二)皮疹 
  常见斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹、疱疹等。
  1.斑疹 只有局部皮肤颜色变化,既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害,见斑疹伤寒、丹毒等。
  2.丘疹 是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害,见药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。
  3.玫瑰疹 常于胸、腹部出现的一种鲜红色、小的(直径多为2~3mm)、圆形斑疹、压之退色。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹
  4.斑丘疹 在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹,见猩红热、风疹及药疹等。
  5.荨麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白或淡红的局限性水肿,大小不等,形态不一,消退后不留痕迹,由速发型皮肤变态反应所致,见各种过敏反应
  6.疱疹 为局限性高起皮面的腔性皮损。见单纯疱瘆,水痘等。

  (三)皮下出血。
  (四)蜘蛛痣与肝掌 
  (五)水肿 
  

  
  考点2:淋巴结检査
  正常淋巴结直径多在0.2~0.5cm,不易触及,无压痛。
  1.浅表淋巴结的组成 耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。
  2.检查顺序 按检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
  3.检查内容 检查中若发现肿大淋巴结,应注意其部位、大小、形状、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等情况。

  
  知识点三、头颈部检查

  考点1:瞳孔
  正常直径为3~4mm,对瞳孔的检查应注意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等大、等圆,对光及集合反射等。
  ①瞳孔缩小:见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药中毒)、药物反应(吗啡、氯丙嗪等);
  ②瞳孔扩大:见于外伤、视神经萎缩、完全失明、药物影响等。双侧瞳孔散大,并且伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
  ③瞳孔大小不等:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤等。
  ④瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。
  
  考点2:颈部
  颈部 外形、姿势、运动、包块、血管(静脉怒张,肝-颈静脉回流征,动脉杂音)。
  半卧位或坐位时在锁骨上 
  方可见到充盈的颈外静脉。
  

  
  考点3:甲状腺
  甲状腺肿大分3度
  Ⅰ度:看不见,但能摸的到;
  Ⅱ度:能看见,能摸到,但不超过胸锁乳突肌;
  Ⅲ度:能看见,能摸到,且超过了胸锁乳突肌。
  甲状腺肿大常见甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)等。
  
  考点4:气管
  移位临床意义:胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等病变时气管移向患侧;气胸、大量胸腔积液等病变时,气管被推向健侧

  知识点四、胸部检查
  
  考点1:胸部体表标志
  ①胸骨角(Louis角):平第2肋软骨、支气管分叉、心房上缘。
  ②第7颈椎棘突。
  ③肩胛角(作为第7或第8肋骨水平的标志)。

  
  考点2:视诊
  (一)胸壁
  静脉 当上腔静脉阻塞时,曲张静脉血流方向为自上而下,下腔静脉阻塞时,曲张静脉血流方向为自下而上。
  (二)胸廓形态
  1.正常:前后径:左右径=1:1.5
  

  2.异常胸廓
  ①扁平胸。
  ②桶状胸:前后径:左右径≥1,见肺气肿。
  

  ③佝偻病胸:包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸
  ④脊柱畸形所致胸廓畸形:脊柱前凸、后凸或侧凸造成胸廓形态异常。见脊柱结核、外伤等。
  
  ⑤单侧胸廓形态异常
  单侧胸廓膨隆:见大量胸腔积液、气胸等。
  单侧胸廓塌陷:见胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。

  (三)呼吸运动
  1.胸式呼吸、腹式呼吸。
  2.呼吸频率:16~18次/分;过快>24次/分,见于缺氧、高热等;过缓<12次/分,见于呼吸抑制及颅压增高等。
  3.几种特殊类型的呼吸
  ①Kussmaul呼吸。
  ②潮式呼吸(Cheyne-Stokes)见于呼吸抑制,大脑损害(大脑皮质水平)等。
  ③间停呼吸(Biots呼吸):呼吸抑制、颅压高、大脑损害(在延髓水平)。

  
  考点3:触诊
  1.触觉语颤
  (1)语颤增强:①见于肺实变、②较浅而大的肺空洞:见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。 
  (2)语颤减弱:①肺泡内含气量增多,传导声波的能力降低,如肺气肿及支气管哮喘发作时;②支气管阻塞,如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。
  2.胸膜摩擦感 
  双手置于左右前下胸部进行触诊,腋中线第5~7肋间最易感觉到。阳性为存在于吸气相和呼气相的粗糙摩擦感,见于胸膜炎早期(纤维素渗出期)、尿毒症。

  
  考点4:叩诊
  (一)正常胸部叩诊 
  正常胸部可出现的叩诊音为清音、实音、浊音、鼓音等。正常肺部含有适量空气,肺泡壁又有一定的弹性,叩诊呈清音
  提问:过清音?
  

  (二)肺界的叩诊
  1.肺上界一般为4~6cm肺尖的宽度kronig峡)。其内侧为颈肌,外侧为肩胛带。
  2.肺下界:平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙腋中线第8肋间隙肩胛线第10肋间隙
  (三)肺下界移动的范围
  肺下界的移动范围一般为6~8cm。
  (四)胸部异常叩诊音
  1.浊音或实音
  2.过清音
  3.鼓音
  4.空翁音
  5.浊鼓音

  
  考点5:听诊
  (一)正常呼吸音的种类及分布
  1.肺泡呼吸音:大部分胸部听诊区。
  2.支气管肺泡呼吸音
  3.支气管呼吸音:喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。
  (二)啰音 
  1.干啰音 呼气相明显,强度及性质易变。哮鸣音或哨笛音:见小支气管或细支气管病变。鼾音:见气管或主支气管病变。
  2.湿啰音 多见吸气相。主要见支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。长期存在的固定性湿啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。
  (三)胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感。

  知识点五、心血管检查
  
  考点1:心脏检查
  (一)视诊
  1.心前区隆起:胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动,见主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
  2.心尖搏动
  ①正常心尖搏动:第5肋间,左锁骨中线内0.5~1.0cm,搏动范围直径2.0~2.5cm
  ②心尖搏动移位:右心室增大,向左侧移位;左心室增大,向左下移位。
  ③负性心尖搏动:心脏收缩时,心尖搏动内陷,见粘连性心包炎、重度右室肥大。
  (二)触诊
  1.心前区震颤 又称猫喘是器质性心血管疾病的特征性体征之一。震颤部位及其临床意义。(见心脏杂音)
  2.心包摩擦感
  心前区,胸骨左缘第4肋间。收缩期及舒张期可触及双相粗糙摩擦感。临床意义:心包腔内纤维素性渗出致心包表面粗糙,见于急性纤维素性心包炎

  (三)叩诊:
  心浊音界的改变及临床意义
  ①心室增大:心界向左下增大,靴形心,见高血压病、主动脉瓣病变
  
  ②右心室增大:心界向两侧扩大,以向左显著,见肺心病、二尖瓣狭窄。
  ③左右心室增大:心界向两侧扩大,左侧以向左下为主,见扩张型心肌病
  ④左房增大并发肺动脉段扩大:心腰凸出,梨形心,见二尖瓣狭窄
  ⑤心包积液:心界向两侧扩大,可随体位改变而变化,呈烧瓶样心包积液

  【例】高血压患者心尖搏动的位置是
  A.向右移位
  B.向左下移位
  C.向左上移位
  D.向右下移位
  E.向内下移位

 

『正确答案』B

 

  【例】高血压患者心脏叩诊可见
  A.靴形心
  B.梨形心
  C.普大型心
  D.心界向右移位
  E.烧瓶样心

 

『正确答案』A

 

  (四)听诊
  1.各瓣膜听诊区的部位和听诊顺序
  

  2.正常心音及其产生机制
  S1:二尖瓣、三尖瓣关闭(心室收缩开始)
  S2:主动脉瓣、肺动脉瓣关闭(心室舒张开始),A2在前,P2在后。
  S3:血流冲击室壁(心室快速充盈期末)。
  S4:心房收缩(心室舒张末期)。 
  正常心音的特点

心音

音调

音响

性质

持续时间

最佳听诊部位

S1
S2
S3

较低
较高
更低

较强
较弱
更弱

低钝
清脆
更钝

较长
较短
更短

心尖部
心底部
心尖部及其内上方

 

  3.心音的变化
  (1)强弱的改变
  ①S1强弱不等:见心房颤动、完全房室传导阻滞。
  ②P2增强:见肺心病、左向右分流先天性心脏病(后简称先心病)、左心衰竭等。
  (2)性质的改变
  ①单音律:S1、S2极其相似,形成单音律,见于严重心肌病变。
  ②钟摆律或胎心率:S1、S2均较弱,类似钟摆。见于大面积心肌梗死、重症心肌炎,提示病情严重。

  (3)心音分裂
  ①S1分裂:左右心室收缩不同步。见完全性右束支传导阻滞等。
  ②S2分裂
  a.固定分裂:分裂不受呼吸影响,S2的A2及P2两个成分时距固定,见房间隔缺损
  b.反常分裂A2成分关闭晚于P2成分,吸气时分裂变窄,见完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。
  (4)额外心音
  ①奔马律(舒张期)
  舒张早期奔马律:出现病理性S3(第三心音奔马律)。由于心室舒张期负荷过重,心室肌顺应性下降所致,提示有严重器质性心脏病。常见心力衰竭、急性心肌梗死等。
  重叠性奔马律:病理性S3及S4同时出现,常见心肌病及心力衰竭。
  ②开瓣音(舒张期)
  二尖瓣狭窄患者出现,位于S2后的高音调、短促、拍击样音,是瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标。
  ③喀喇音(收缩期)
  收缩中晚期喀喇音:为高调、短促、清脆的Ka-Ta样音,临床上见二尖瓣脱垂,并常合并收缩晚期杂音,称二尖瓣脱垂综合征。

  (5)心脏杂音
  ①二尖瓣听诊区(心尖部)
  a.二尖瓣狭窄:舒张中晚期、隆隆样
  b.二尖瓣关闭不全:收缩期,吹风样
  c.Austin-Flint杂音重症主动脉瓣关闭不全二尖瓣处于半关闭状态出现心尖部舒张期杂音。
  ②肺动脉瓣区
  a.二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压患者,可出现柔和、吹风样、舒张期杂音,伴有P2亢进,此类杂音称Greham-Steell杂音
  b.肺动脉瓣狭窄:收缩期喷射性、粗糙。
  注意:动脉导管未闭:胸骨左缘第2肋间,粗糙、响亮、机器转动样、连续占整个收缩期与舒张期,常伴震颤。
  ③主动脉瓣听诊区
  a.主动脉瓣狭窄:收缩期喷射性、粗糙响亮,向颈部传导。
  b.主动脉瓣关闭不全:舒张早期叹气样,向胸骨左缘及心尖部传导。
  注意:胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙、喷射样收缩期杂音伴震颤,见室间隔缺损、肥厚型梗阻性心肌病
  ④心包摩擦音
  音质粗糙、高音调、搔抓样、与心搏一致,可发生在收缩期与舒张期,于心前区易听到。见纤维素性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症等。

  
  考点2:血管检查
  (一)脉搏:脉率、脉律、紧张度与血管壁的弹性、强弱、波形(略,见本章生命体征)
  (二)血压(略,见本章生命体征)
  (三)血管杂音及周围血管征
  1.静脉杂音:门静脉高压时,在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声
  2.动脉杂音:甲状腺功能亢进症时可闻及杂音;肾动脉狭窄上腹部或腰背部闻及收缩期杂音等。
  3.周围血管征
  (1)枪击音:常选择肱动脉,闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
  (2)Duroziez双重杂音:听诊器钟型体件稍加压于股动脉,收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
  (3)毛细血管搏动征。

  知识点六、腹部检查
  
  考点1:视诊
  (1)腹壁静脉 多见门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻有侧支循环形成时。注意辨别曲张静脉血流方向。
  
  (2)胃肠型和蠕动波 
  正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起,可显出各自的轮廓,称为胃型或肠型。

  
  考点2:触诊:
  (1)腹壁紧张度
  ①板状腹:急性弥漫性腹膜炎。
  ②揉面感或柔韧感多见结核性腹膜炎。
  (2)压痛及反跳痛:反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。

  (3)脏器触诊
  ①肝脏触诊
  a.大小:在肋下1cm,剑突下3cm以内触及正常。
  b.质地:正常肝脏质地柔软,急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧;肝硬化质硬。
  c.正常肝脏表面光滑,无结节,边缘整齐。
  ②脾脏触诊
  a.轻度肿大:深吸气时脾在肋下不超过2cm者.
  b.中度肿大:脾下缘在肋下2cm,但在脐水平线以上。
  c.高度肿大:又称巨脾,脾下缘超过脐水平线或前正中线。
  ③胆囊触诊:Murphy征阳性。
  ④肾脏触诊。
  (4)液波震颤:阳性提示腹腔内有3000~4000ml以上液体。
  (5)振水音:正常人餐后或饮进多量液体时可出现,异常提示幽门梗阻或胃扩张。

  
  考点3:叩诊
  (1)移动性浊音 阳性提示腹腔游离腹水在1000ml以上。
  (2)肋脊角叩击痛 正常无叩击痛。阳性提示肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等。


  考点4:听诊
  (1)肠鸣音 正常肠鸣音4~5次/分,听诊时注意肠鸣音次数、音调。
  (2)血管杂音 分动脉性和静脉性杂音,注意杂音的部位、性质。

  
  知识点七、脊柱、四肢检查
  
  考点1:脊柱
  (1)弯曲度。
  (2)活动度 让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。
  (3)压痛和叩击痛。


  考点2:四肢与关节
  杵状指(趾)和反甲(匙状指)等。
  

  
  知识点八、神经系统检查
  
  考点1:脑神经检査
  共12对,其检查对颅脑病变的定位诊断极为重要。
  (1)嗅神经 检查嗅觉有无减弱、消失等。
  (2)视神经 检查包括视力、视野和眼底检查。
  (3)动眼、滑车和展神经 观察眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。
  (4)三叉神经 具有运动与感觉两种功能,检查内容包括面部感觉检查,角膜反射,颞肌、咀嚼肌的肌力、张口下颌有无偏斜等。
  (5)面神经 支配面部表情肌和舌前部1/3味觉功能。
  (6)位听神经 支配听力和前庭功能,应作听力检查和前庭功能检查。
  (7)舌咽、迷走神经 支配舌、咽部肌肉的运动。
  (8)副神经 主要支配胸锁乳突肌和斜方肌。
  (9)舌下神经 支配同侧舌肌,伸舌向前,观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及震颤。

  记忆技巧:
  1嗅2视3动眼;
  4滑5叉6外展;
  7面8听9舌咽;
  舌下副迷走神经全。


  考点2:运动功能检查
  (1)肌力 
  0级:肌肉完全瘫痪;
  I级:肌肉稍有收缩、但关节无活动;
  Ⅱ级:能带动肢体活动、但不能对抗自身重力; 
  Ⅲ级:能带动肢体活动、并能对抗自身重力、但不能抵抗阻力;
  Ⅳ级:可对抗自身重力阻力和轻微阻力为;
  Ⅴ级:肌力完全正常为。
  记忆技巧:1收2平3对抗
  (2)肌张力
  ①肌张力增高 痉挛状态见锥体束损害,铅管样强直见锥体外系损伤。
  ②肌张力降低 见下运动神经元病变、小脑病变和肌源性病变等。
  (3)不自主运动 包括震颤、舞蹈样运动、手足徐动等。多为锥体外系损害的表现。
  (4)共济运动 指鼻试验、闭目难立征等。共济失调为小脑病变最主要的症状。

  
  考点3:神经反射检査
  (一)生理反射
  1.浅反射:角膜反射、腹壁反射、提睾反射 、跖反射、肛门反射。
  2.深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射(又称踝反射)。
  (二)病理反射 
  巴宾斯基征(Babinshi)、奥本汉姆征(Oppenhelm)、戈登征(Gordon),阳性则提示锥体束有病损。霍夫曼征(Hoffmann)阳性是上肢锥体束征,一般多见于颈髓病变。 
  注意:1.5岁以内的婴儿由于神经系统发育不完善,也可出现此种反射。
  (三)脑膜刺激征 
  见脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括:颈项强直、凯尔尼格征(Kernig)、布鲁津斯基征(Brudzinski)。